胃癌的解剖及CT診斷,胃(stomach),(一)胃的形態,(二)胃的分部,(三)胃的位置,(四)胃的毗鄰,前壁,入口賁門,出口幽門,續十二指腸,接食管,上緣胃小彎,角切跡,下緣胃大彎,(一)形態,胃的形態,形態,兩口,入口,出口,兩緣,兩壁,賁門，接食管,幽門，續十二指腸,上緣,胃小彎，凹向右上方，最低處為角切跡,下緣,胃大彎，較長，凸向左下方,前壁 較隆凸,后壁 較平坦,(二)分部,賁門部,胃底,胃體,幽門管,幽門竇,幽門部,中間溝,分部,賁門部, 靠近賁門的部分,胃底, 賁門左上方高出賁門的部分,胃體, 胃底與角切跡之間的部分,幽門部（胃竇）,幽門竇左側,幽門管右側,角切跡與幽門之間的部分,胃的分部,大部在左季肋區,小部在腹上區,(三)位置,中等充盈時,脾,膈,肝,(四)胃的毗鄰,胃的毗鄰,右側份與肝左葉相鄰 前壁 左側份與膈相鄰，被肋弓遮胃的毗鄰 劍突下方的部分直接相貼 （胃竇） 后壁與左腎上半部、左腎上腺、胰 及脾等器官（胃床）相鄰,胃的淋巴引流途徑,胃的黏膜和漿膜下層擁有豐富的淋巴管，胃的淋巴結引流分為3站：第1站包括賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下及脾門淋巴結；第2站包括胃左動脈旁、肝總動脈、脾動脈周圍、胰十二指腸后淋巴結；第3站包括腹腔動脈周圍、腹主動脈旁、肝十二指腸韌帶內、腸系膜根部、結腸中動脈周圍淋巴結。,胃的淋巴引流途徑,日本胃癌研究組將胃引流淋巴結不同的解剖部位分為16組，分別為：賁門右區、賁門左區、胃小彎、胃大彎、幽門上區、幽門下區、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內、胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部、結腸中動脈旁、腹主動脈旁。前6組又稱之為胃周淋巴結。,圖1 腹部淋巴結位置簡圖：胃食管移行部（黑色）、肝動脈（藍綠色）、脾（粉色）、胃大網膜（淺紫色）、胃左（綠色）、肝十二指腸韌帶（橘色）,圖2 腹部簡圖：胃左淋巴結（綠色）、腹腔干淋巴結（黃色），膈淋巴結（紅色）；食管旁淋巴結（藍色），胃小彎淋巴結（淺藍綠色）,圖3 腹部淋巴結簡圖：腹腔干淋巴結（淺藍綠色），肝動脈淋巴結（淡藍色），胃左淋巴結（藍色）、胃十二指腸淋巴結（粉色），腸系膜上淋巴結（黑色后淺綠色）,圖4 腹部簡圖：右結腸淋巴結（深綠色）；腸系膜上淋巴結（淺藍綠色）；中結腸淋巴結（淺綠色）；結腸旁淋巴結（紅色）；左結腸淋巴結（粉色）、乙狀結腸淋巴結（紫色）、腸系膜下淋巴結（橘色）。,圖5 腹部簡圖 ：主動脈下腔靜脈間淋巴結（綠色）；腹股溝淋巴結（藍色）；髂內淋巴結（黑紅色）；髂外淋巴結（紅色）；下腔靜脈前淋巴結（黃色）；髂總淋巴結（淺藍色）；左側主動脈旁淋巴結（粉色）,近年來由于多層CT的技術進展，明顯改善了胃的CT成像質量，使其在胃部疾病檢測中的應用逐漸增多。CT檢查不但可顯示胃的腔壁，還可顯示其腔內外的形態及鄰近和遠處的臟器，在胃的整體解剖顯示方面具有優勢。,胃內對比劑,陽性對比劑 0.51%碘水(7501500ml)陰性對比劑 飲用水、牛奶(10001500ml)目前一般均采用飲水作為胃的充盈劑,檢查前準備,病人在檢查前作空腹準備檢查前 15 分鐘飲水 7501000ml上檢查床時再飲水 250ml給予低張藥物（肌注 654-2 20mg）,檢查前準備,掃描時的體位,一般取仰臥體位疑及胃竇和幽門部病變取俯臥位根據情況選用斜位,掃描層厚0. 51.25mm（4、8、16層CT）螺距 1.0重建層厚1.01.5mmMPR橫斷位、冠狀位、矢狀位MPR層厚4mm（3-6mm，根據圖象噪聲）,技術參數,靜脈內對比劑總量120180ml（或每公斤體重1.5ml）注射速率34ml/sec掃描啟動時間：動脈期30sec門脈期60sec 平衡期120sec,技術參數,正常胃壁,厚度 1cm彌漫性浸潤，通常累及的胃壁超過 50 %通常范圍較廣，但形態較軟，很少有梗阻征象,胃淋巴瘤（平掃+增強）胃壁彌漫性增厚伴后腹膜淋巴結腫大融合,胃淋巴瘤（平掃+增強）胃壁彌漫性增厚,CT冠狀面重建圖像早期胃淋巴瘤致胃竇部胃壁增厚,CT矢狀面重建圖像進展期B細胞型胃淋巴瘤形成巨大腫塊,CT軸位圖像浸潤型胃淋巴瘤，伴LN轉移,CT冠狀面重建圖像增生型胃淋巴瘤，伴潰瘍，腫塊累及腸系膜根部,胃間質瘤（GIST）,腫瘤較小時位于壁層較大時大多向腔外生長腫瘤可有明顯的強化累及淋巴結出現融合的情況少見,GIST是一組獨立起源于胃腸道間質干細胞（Cajal細胞）的腫瘤。幾乎所有的GIST均有c-KIT表達，比CD34更具特異性。GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，6070%發生在胃部，小腸2030%。,胃底部平滑肌瘤(平掃)陽性對比劑表現為充盈缺損,胃底部平滑肌瘤(增強)腫塊邊緣有強化，中間有壞死,賁門部平滑肌瘤（平掃）,賁門部平滑肌瘤（增強）,CT矢狀面重建圖像良性胃黏膜下GIST，伴潰瘍形成,CT軸位圖像同一患者,CT斜冠狀面重建圖像胃底部漿膜下GIST,CT冠狀面重建圖像胃小彎GIST,CT斜冠狀面重建圖像胃竇部良性GIST,CT冠狀面重建圖像胃體部惡性GIST,胃粘膜下腫塊-GIST（平掃）,胃粘膜下腫塊-GIST（增強）,胃間質瘤術后（動脈期）,胃間質瘤術后（平掃）,門靜脈及腸系膜上靜脈未見侵犯,胃左動脈離斷后，肝總動脈受壓下移,胃類癌,相當少見，可分為型、型、型型和型腫瘤通常較小，型腫瘤通常在發現時較大，其內可見潰瘍,CT冠狀面重建圖像胃類癌（潰瘍型）同時見肝臟轉移,胃轉移性癌,非常少見，主要見于惡性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的轉移,CT冠狀面重建圖像卵巢癌胃轉移,CT冠狀面重建圖像食管癌胃轉移,CT冠狀面重建圖像膽管細胞癌胃漿膜下轉移,CT斜冠狀面重建圖像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死,CT旁矢狀面重建圖像食管癌侵犯胃食管連接處,鄰近腫瘤直接侵犯,CT冠狀面重建圖像膽管癌直接侵犯幽門管導致梗阻。同時見肝內膽管擴張,胃炎,表現為粘膜皺襞的增厚和胃壁的增厚，這種增厚比較光整、均勻，形態柔和,CT斜冠狀面重建圖像胃竇部胃壁增厚，但黏膜強化正常,CT軸位圖像胃竇部胃壁增厚，黏膜光整,CT冠狀面重建圖像胃壁黏膜增厚,3D volume-rendered CT圖像胃壁黏膜增厚,CT冠狀面重建圖像幽門螺桿菌性胃炎，胃大彎黏膜節段性增厚,胃潰瘍,CT檢出率較低，尤其是淺小潰瘍，較深的潰瘍可表現為局部略厚的胃壁內存有小的凹陷,CT冠狀面重建圖像胃竇部胃潰瘍,胃腺瘤,可為廣基或狹基，表現為向腔內突起的光整的類圓形病灶，增強后可有均勻的強化,CT冠狀面重建圖像胃壁多發增生性腺瘤,CT軸位圖像胃竇部腺瘤,Mntrier 病,非常少見的慢性胃疾患，CT上可見胃底和胃體粘膜有明顯的增粗、增厚，其形態柔軟,CT軸位圖像胃體部胃壁呈分葉狀增厚，黏膜柔軟,胃靜脈曲張,大多有肝硬化和門脈高壓病史，多平面重建(MPR)對顯示累及的范圍和程度可有很大的幫助，增強后表現為呈蚓狀和條狀的增粗血管影,CT冠狀面重建圖像慢性胰腺炎脾靜脈阻塞導致胃小靜脈曲張,CT冠狀面重建圖像胰腺癌導致脾靜脈阻塞,同一患者CTA圖像胃靜脈曲張,肝硬化食道胃底靜脈曲張,門脈高壓側枝循環開放,胃癌的TNM分期,T 原發腫瘤,Tx 原發腫瘤不能估計T0 無原發腫瘤證據Tis 原發腫瘤局限于粘膜層而未累及粘膜肌層T1 腫瘤浸潤至粘膜或粘膜下層T2 腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而未侵及鄰近結構T4 腫瘤侵入鄰近結構,胃癌的TNM分期,N 區域淋巴結,Nx 區域淋巴結無法估計N0 無區域淋巴結轉移N1 16枚淋巴結轉移N2 715枚淋巴結轉移N3 15枚以上淋巴結轉移,胃癌的TNM分期,M 遠處轉移,Mx 遠處轉移無法估計M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移，將胰后、腸系膜和主動脈淋巴結轉移歸為M1,多層CT胃癌TNM分期的準確率,胃癌的CT表現,主要表現為胃壁的不規則增厚，并伴有不同程度的強化。根據不同類型的胃癌，可表現為凸向腔內的隆起病灶，廣泛的胃壁增厚、胃腔縮小，并可顯示腫塊上較大的潰瘍。,胃癌的CT TNM 分期1,T1 無論是單層或多層胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁內層局部明顯強化，可在粘膜下層見到條紋狀的低密度影，腫瘤外的脂肪層清楚。,T1N0M0 A,T1N0M0 B,平掃,動脈期,T1N0M0 C,門脈期,T1N0M0 D,延時期,平掃,動脈期,門脈期,延時期,T1N0M0 A,B,C,D,T1N0 EUS-T1期胃癌 第1和第2層正常結構破壞，為不規則低回聲替代，第3層相當于粘膜下層的高回聲帶基本完整,T2 可見局部較為彌漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明顯的強化，外層結構消失，但邊緣仍完整，或可見少數軟組織條狀影進入脂肪層。,胃癌的CT TNM 分期2,平掃,動脈期,門脈期,延時期,T2N1M0 A,B,C,D,平掃,動脈期,門脈期,延時期,T2N0 EUS-T2期胃癌浸潤至肌層或漿膜下層（第3和4層）的低回聲腫塊。,T3 腫瘤外層邊緣模糊，與周圍臟器的脂肪分隔清晰 。,胃癌的CT TNM 分期3,平掃,動脈期,門脈期,延時期,T3N1M0 A,B,C,D,平掃,動脈期,門脈期,延時期,T3N0M0 A,B,C,D,MPVR,同一患者可見區域淋巴結轉移,MPVR可清晰顯示潰瘍形態,T3N1 EUS（7.5MHz）顯示距T3期胃癌病灶（T）3 cm內探及1枚低回聲、圓形、邊界清晰的N1淋巴結（LN），經病理證實。,同一患者超聲內鏡,T4 腫瘤向外侵犯肌層、漿膜層及漿膜層外，并見明顯強化，周圍脂肪層模糊消失，侵及鄰近結構。,胃癌的CT TNM 分期4,T4N2M1 A,D,B,C,平掃,動脈期,門脈期,延時期,T4-胃癌侵犯十二指腸,T4N2M1,同一患者可見區域淋巴結轉移,T4N2M1,同一患者CTVE、SSD、Raysum,T4N2M1 A,C,平掃,動脈期,門脈期,延時期,B,D,T4-胃癌侵犯胰腺,T4N2M1,EUS-T4期胃癌 全層結構破壞，為不規則低回聲替代，局部浸潤至肝臟（LL）,淋巴結腫大的CT表現,正常淋巴結在CT掃描時一般不能顯示，在胃癌伴有淋巴結轉移時，較早的淋巴結轉移表現為胃周小點狀的結節影，隨著病程進展，腫大的淋巴結可呈明顯的結節狀，并可出現融合并推壓、包繞血管組織等。,CT軸位圖像胃癌，4mm淋巴結,CT冠