一例胃癌術后腸梗阻病例討論,2018年6月5日,.,主要內容,討 論,診療過程,病例介紹,總 結,2018年6月5日,.,基本情況,病史,診療方案,病例介紹,2018年6月5日,.,病 史,女性，53歲。,2013-3-5 胃癌根治術（畢I式吻合），術后病理：胃小彎近胃角中-低分化粘液腺癌（潰瘍型），部分為低分化腺癌，浸潤至漿膜外，找到小彎側淋巴結2/4枚及 另送第7、8及9組淋巴結2/5枚見癌。臨床分期（ pT4aN2M0 B期）。,2013-3-22 腹脹、腹瀉，水樣便，5-6次/天，處理后好轉，但反復發作。,2013-2-20 胃鏡及活檢病理：胃體癌。,2018年6月5日,.,基本情況,有輸血史，否認藥物食物過敏史，已絕經。,無吸煙、飲酒嗜好，性病冶游史不詳。,BP:108/82mmHg KPS：70分,T:36.5 P:80次/分 R:20次/分,W：50kg H：155cm BSA：1.44 m2,入院診斷：胃粘液腺癌術后（T4aN2M0 B期）,2018年6月5日,.,1、完善相關檢查，全面了解腫瘤情況。2、明確腹瀉原因，對因、對癥治療。3、制定個體化化療方案。,診療方案,2018年6月5日,入院d1（2013-4-2）： 患者精神軟，納差，出現水樣便，5-6次/天，量多，伴乏力，口干，完善相關檢查給予護胃、調節腸道功能止瀉對癥，補充電解質及生理需要量等處理。,診療過程,VB60.2+VC2.0+KCl 10ml+5%GNS 500ml ivgtt qd林格氏液500ml ivgtt qdKCl 15ml+NS 500ml ivgtt qd,醋酸奧曲肽注射液0.1mg 皮下注射 bid口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌膠囊 0.63g po bid（0.21g36粒1盒）蒙脫石散3g po Tid（3g10包1盒）鹽酸洛哌丁胺膠囊2mg po st硫酸慶大霉素注射液16萬U （4ml/次），po ，bid,奧美拉唑鈉40mg +NS 100ml ivgtt qd,2018年6月5日,藥師建議：,雙歧桿菌三聯活菌膠囊與制酸藥、抗菌藥物合用時，療效減弱，應錯時分開服用。醫生采納！,蒙脫石散具有收斂作用，急性腹瀉服用本品時，首劑加倍。與其他藥物同服時，需要間隔一段時間為宜。患者依從！,2018年6月5日,入院d2（2013-4-3）： 各項檢查結果：提示胰頭前方及胃小彎旁腫大淋巴結，腫瘤指標CA125高于正常，腫瘤復發，病情進展，診斷考慮胃粘液腺癌術后腹腔轉移（T4aN2M1 期），已向患者及家屬交代病情晚期及不良預后。繼續補充氯化鉀電解質及生理需要量，給予奧曲肽針皮下注射改善腸道功能，奧美拉唑護胃，硫酸慶大霉素口服腸道消炎。,診療過程,劉軍慶，陳海燕，口服慶大霉素注射液治療急性腸炎59例J.人民軍醫，2007,50（5）：299-230,2018年6月5日,入院d2 （2013-4-3）： 20：45 患者訴中下腹絞痛明顯，肛門停止排氣、排便，大汗淋漓，惡心，查體：下腹稍隆，未見胃腸型及蠕動波，中下腹叩診鼓音，腸鳴音亢進。急查腹平片：囑咐患者禁食，胃腸減壓，心電監護，吸氧，左氧氟沙星腸道抗炎，鹽酸布桂嗪、654-2針止痛，補液對癥等綜合處理，腹痛較前好轉，病情尚平穩。,診療過程,結腸擴張積氣，以左下腹明顯，無液氣平面，不排外腸梗阻，隨診。,由于抑制腸蠕動可能導致腸梗阻，如發生便秘、腹脹和腸梗阻，應立即停用,腸梗阻禁用；與當班醫生溝通，表示采納,2018年6月5日,.,加用： KCl 10ml+10%GS 500ml ivgtt st 香菇多糖注射液 1mg+NS 100ml ivgtt st 碳酸氫鈉注射液12.5g ivgtt st 鹽酸左氧氟沙星0.6g ivgtt qd 鹽酸布桂嗪注射液100mg im st 地塞米松注射液10mg+NS 10ml iv st 鹽酸雷尼替丁膠囊150mg po bid 奧美拉唑鈉40mg +NS 100ml ivgtt qd 復方氨基酸注射液（18AA-II）250ml ivgtt qd 消旋山莨菪堿注射液10mg im st（1:30am；19:30pm）,停用：鹽酸洛哌丁胺膠囊2mg po 雙岐三聯活菌 0.63g po bid,藥物使用情況,2018年6月5日,.,入院d3 （2013-4-4）： 患者出現乏力、頭暈，活動后加重，腹脹，未解大便，肛門排氣1次，小便正常。停用：腸梗阻基礎，腸道感染可能，給予頭孢呋辛鈉聯合左氧氟沙星抗感染治療。囑患者多活動，促進腸蠕動，給予胃腸減壓，胃管入輕質液體石蠟油，清潔灌腸等潤腸通便處理，復方氨基酸、20%脂肪乳營養支持，補充水、電解質及生理需要量。,診療過程,醋酸奧曲肽注射液0.1mg 皮下注射 bid,加用：頭孢呋辛鈉1.5g+NS 100ml ivgtt bid中長鏈脂肪乳注射液250ml ivgtt qd注射用還原性谷胱甘肽1.8g+NS100ml ivgtt st,余少鴻.術后早期炎性腸梗阻37例診斷及治療分析J.重慶醫學,2004,33(12):1860August DA，ASPEN,clinical guidelines；Nutritions support therapy during adult anticancer treatment and in hemato-poietic cell transplantation.JPEN，2009,33（4）：472-500,2018年6月5日,入院d5 （2013-4-6）： 患者肛門排氣、排便，腹痛、腹脹癥狀緩解，進少量米湯、菜湯等流質飲食，腸鳴音正常。相關檢查結果示：腸梗阻已解除，病情好轉。,診療過程,停用：林格氏液500ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳注射液250ml ivgtt qd,加用：鹽酸甲氧氯普胺注射液20mg im qd （4.5） 輕質液體石蠟500ml po st 注射用胸腺肽1 1.6mg+NS 1ml 2次/周 (4.5-4.21) 注射用丙氨酰谷氨酰20g+10%葡萄糖注射液400ml ivgtt qd (4.5-4.10；4.16),藥物使用情況,2018年6月5日,入院d8 （2013-4-9） ： 患者精神、食欲及睡眠好轉，活動可，進軟食，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，大小便正常。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。患者感染控制良好，一般情況好轉。停用：囑患者補充高蛋白、低脂肪、富含維生素及易消化食物，改善機體營養狀況，提高機體免疫力，擇期行全身化療。,診療過程,停用：頭孢呋辛1.5g+NS 100ml ivgtt bid （4.8）鹽酸左氧氟沙星0.6g ivgtt qd KCl 7ml+NS 2500ml ivgtt qd奧美拉唑鈉40mg +NS 100ml ivgtt qd,加用：香菇多糖注射液 1mg+NS 100ml ivgtt st,2018年6月5日,入院d10 （2013-4-11）： 患者一般情況良好，病情平穩，行DF方案全身化療1周期，告知患者及家屬化療的必要性及可能出現的不良反應，其表示理解，簽署化療知情書，密切觀察化療可能出現的不良反應。,診療過程,DF方案：多西他賽0.1g d1+5-FU0.5g iv 3.0g civ48h,骨髓抑制;過敏反應;體液潴留;胃腸道反應等。,2018年6月5日,停用： 加用：,藥物使用情況：,丙氨酰谷氨酰胺 20mg+10%GS 400ml ivgtt，bid,注射用還原性谷胱甘肽1.8g+NS100ml ivgtt qd 鹽酸甲氧氯普胺注射液20mg im qd 昂丹司瓊注射液 8mg+NS 20ml iv qd 西咪替丁注射液400mg +NS 100ml ivgtt st NS 250ml ivgtt 沖管用 地塞米松注射液5mg+NS 5ml iv st 5%GS 250ml ivgtt qd VB6 0.2g+NS 500ml ivgtt qd 苯海拉明注射液20mg im qd,多西他賽注射液20mg+NS 50ml ivgtt st 多西他賽注射液80mg+NS 200ml ivgtt st NS 10ml iv 沖管用 氟尿嘧啶注射液3.0g+NS 150ml civ 48h 氟尿嘧啶注射液0.5g+NS 20ml iv st CF 0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd,2018年6月5日,入院d13 （2013-4-14）： 化療第三天，患者精神、食欲及睡眠可，稍感頭暈、乏力，其他情況可，腸鳴音正常。囑患者注意休息，加強營養，補充高蛋白、富含維生素及纖維素食物，改善機體營養狀況，輔助止嘔、護胃，護肝，提高免疫力，補液水化等綜合治療。,診療過程,停用： 昂丹司瓊注射液 8mg+NS 20ml iv qd （4-13） CF 0.3g+5%GS 250ml ivgtt qd（4-13） 鹽酸小檗堿3片，po （4-12）,加用： VC2.0g+KCl 15ml+葡萄糖氯化鈉注射液500ml ivgtt qd,2018年6月5日,入院d16（2013-4-17）： 化療結束，患者一般情況良好，活動后乏力，腹瀉，水樣便5-6次/天，量不多，給予奧曲肽皮下注射調節腸道功能，口服蒙脫石散保護腸粘膜，雙岐三聯活菌調節腸道菌群等綜合處理，癥狀減輕，大小便正常。查體無明顯改變。化療結束，復查血常規：白細胞偏低，給予G-CSF升白細胞處理，待血象恢復正常后擇期出院，密切觀察病情變化。,診療過程,2013-4-17 WBC3.72109/L Neu%75.5% RBC3.381012/L HGB94g/L PLT158109/L。,2018年6月5日,藥物使用情況：停用： VB6 0.2g+NS 500ml ivgtt qd加用： 重組人粒細胞刺激因子注射液100g 皮下注射（4.16-4.17；4.21 ） 醋酸甲地孕酮片800mg po（160mg5片）4.17 艾司唑侖片1mg10片 （2mg）po 4.17,診療過程,2018年6月5日,入院d19 （2013-4-20）： 患者精神、食欲及睡眠可，腹瀉緩解，活動后易疲倦，給予G-CSF升白細胞處理后復查血常規。,診療過程,2013-4-20WBC4.25109/L Neu%48.6% RBC3.461012/L HGB95g/L PLT252109/L。,2018年6月5日,入院d21 （2013-4-22）： 患者一般情況良好，食欲可，能少量活動，無特殊不適，大小便正常。患者機體情況良好。 出院帶藥及指導： G-CSF 100g 1支,診療過程,rhG-CSF，100g1支，貯存于冰箱保鮮層。出院后每周到當地醫院查血常規1-2次，白細胞低于4.0109/L時用rhG-CSF皮下注射治療，出院后加強營養，避免勞累著涼，以便能準時開始下次化療。,2018年6月5日,住院期間藥物使用情況1,2018年6月5日,住院期間藥物使用情況2,2018年6月5日,住院期間藥物使用情況3,2018年6月5日,討論,醋酸甲地孕酮用于腫瘤患者放化療后引起的食欲下降是否合適？,2018年6月5日,該患者為胃粘液腺癌術后20余天，腹瀉入院。入院后完善相關檢查并給予對癥支持治療，癥狀好轉給予DF（DOC100mg d1；5-Fu 3.5g d1；CF 0.3g d1-3 ）方案進行化療，在患者整個治療過程中，嚴密監測患者相關指標變化并觀察患者用藥后反應。在用藥方面，及時與醫生、患者和護士進行溝通后，患者治療順利出院。,總 結,2018年6月5日,.,江西省腫瘤醫院藥劑科臨床藥學組,請批評指正！謝謝大家！,2018年6月5日,.,2013-4-3血常規： WBC6.33109/L Neu%86.9% RBC3.321012/L HGB90g/L PLT262109/L。A型，RH陽性。肝、腎功能：TBIL8.0umol/L，IBIL3.9umol/L，AST16U/L；ALT10U/L,A45.0g/L,A/G1.39，BUN3.4mmol/L, Cr69umol/L。K3.45mmol/L，余電解質及血脂正常。凝血四項：D-Dimer 3.69ug/ml，余正常。大便常規：WBC2+，余正常。尿常規： 蛋白3+，酮體2+，尿膽原2+，余正常。腫瘤指標：CEA0.84ng/ml，CA199 7.65u/ml， CA724 1.17u/ml，CA125 66.9u/ml彩 超： 雙鎖骨上未見腫大淋巴結。胸腹盆CT：胃癌術后改變；升結腸及橫結腸壁水腫； 胰頭前方及胃小彎旁結節，考慮腹腔淋巴結腫大； 肝周及右胸腔少量積液；肝臟囊腫。心 電 圖：竇性心律，正常心電圖。,相關檢查,2018年6月5日,.,2013-4-4血常規： WBC6.71109/L Neu%90% RBC3.731012/L HGB99g/L PLT273109/L。肝、腎功能：TBIL6.7umol/L，IBIL3.3umol/L， AST11U/L；ALT8U/L, A36.7g/L，A/G1.46， BUN4.4mmol/L, Cr67umol/L。電解質正常。,相關檢查,2018年6月5日,.,2013-4-6血常規：WBC6.35109/L Neu%81.4% RBC3.331012/L HGB91g/L PLT195109/L。電解質：K3.31mmol/L，Ca2.12mmol/L，余電解質正常。上腹部CT：胃癌術后改變，升結腸及橫結腸壁水腫減輕， 腸腔內見少量液體，無明顯擴張、積氣，肝頂 部低密度