護理查房,-腰椎間盤突出癥,主講人：秦倩,1,姓 名：夏抱頭 性 別：女 年 齡：53歲 工 作 單 位：退休 民 族：漢族 入 院 時 間：2017年12月2日21時25分 婚姻狀況：已婚 病史采集時間：2017年12月2日23時22分 職 業：其他 病史陳述者：患者 主訴： 左下肢疼痛半年,2,病史匯報,患者 女性 夏抱頭 53歲 診斷：腰椎間盤突出癥 患者主訴：左下肢疼痛數月 生命體征：T36.2度 P76次/分 R19次/分 bp120/90mmHg 專科檢查壓痛（+） x線：腰椎間盤突出，腰椎狹窄 12月11日行腰椎后路減壓植骨內固定術,3,輔助檢查,胸部、腰椎、骨盆x線示：雙肺紋理增多，腰椎骨質增生、疏松，骨盆未見異常。腰椎CT示：L3L4椎間盤突出，L4L5椎間盤膨出并左后脫出，相應椎管變窄，腰椎骨質增生、疏松,4,診 斷,中醫：腰痹（肝腎虧損）。西醫：1、L4L5 L3L4椎間盤突出癥 2、骨質疏松癥。,5,相關知識,腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或至椎板內，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥為臨床上最為常見的疾患之 一，占下腰痛患者的10%-15%，男性 與女性之比是7:112:1，多見于青壯 年，雖然腰椎各節段均可發生，但以 第45腰椎為最多見。,6,病因,腰椎間盤在脊柱的負荷與運動中承受強大的壓力，大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關： 1、外傷 外傷是腰椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發病，與之關系密切。 2、職業 職業與腰椎間盤突出的關系十分密切，例如，駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態，從事重體力勞動者和舉重運動員過度負荷，椎間盤內壓力增大。 3、遺傳因素 腰椎間盤突出有家族性發病的報道，而有些人種的發病率較低。 4、腰骶先天異常 腰椎骶畸形可使發病增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形等。,7,分型,根據髓核突出的部位和方向，可將其分為兩大型：椎體型和椎管型。 1、椎體型腰椎間盤突出包括： 前緣型； 正中型。 2、椎管型腰椎間盤突出包括： 中央型； 中央旁型； 側型； 外側型； 最外側型,8,臨床表現,1、腰痛 絕大部分患者有此癥狀，主要是由于變性的髓核進入椎體內或后縱韌帶處，引起化學性和機械性神經根炎，以持續性腰背部鈍痛為多見，有些也表現為腰背部痙攣性劇痛。 2、下肢放射痛 主要是因為突出的椎間盤對脊神經根造成化學性和機械性刺激，表現為腰部至大腿及小腿后側的放射性疼痛或麻木感。肢體麻木多于下肢放射痛伴發。 3、少數患者自覺肢體發冷、發涼。 4、 間歇性跛行 主要是因為髓核突出的情況下可繼續椎管狹窄。 5、肌肉麻痹 多因根性受損使所支配的肌肉出現程度不同的麻痹癥。,9,臨床表現,6、馬尾神經癥狀 主要表現為會陰部麻木和刺痛感，排便和排尿困難。 7、體格檢查 可發現腰椎生理曲度改變，腰背部壓痛和叩痛，直腿抬高試驗陽性。 體征： 1、腰椎側凸： 2、腰部活動受限： 3、壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深 壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。 4、直腿抬高試驗和加強試驗陽性。 5、神經系統表現：主要表現為感覺減退，肌力下降和腱反射減 弱或消失。,10,輔助檢查,1、X線平片 可顯示腰椎間盤退行性改變，如椎體邊緣增生和椎間變窄，同時可見腰椎側凸等。 2、CT和MRI檢查 可顯示椎管形態、椎間盤突出的程度和突出的部位，MRI還能顯示脊髓、髓核、脊神經根和馬尾神經情況。脊髓造影可顯示有無椎間盤突出及突出程度。 3、電生理檢查 肌電圖檢查可了解神經受損的范圍。,11,12,治療原則,1、非手術治療 （1）絕對臥床休息，一般臥床3周，之后戴腰圍下床活動，3個月內不做彎腰動作，以后酌情行腰背肌鍛煉。 （2）持續牽引 可增大椎間隙，減輕椎間盤內壓力和肌肉痙攣，可緩解疼痛。 （3）硬膜外注射糖皮質激素：其作用是減輕神經根周圍的炎癥和粘連，常用醋酸潑尼松龍每周1次，3次為一療程。 （4）理療、推拿和按摩。2、手術治療 非手術治療無效或巨大或骨化椎間盤，中央型椎間盤壓迫馬尾神經者，可行腰椎間盤突出物摘除術，人工椎間盤置換術或經皮穿刺髓核摘除術。,13,14,護理診斷,疼痛 與腰椎間盤突出癥有關 知識缺乏 缺乏有關疾病及手術前后護理知識 焦慮 與疼痛及擔心疾病預后有關,15,護理目標,1給病人以安慰和支持2加強營養，進行全身支持療法3防止感染及血栓形成等嚴重并發癥的發生4科學進行功能鍛煉，促進康復,16,護理問題,1疼痛 與術后創傷有關2營養失調 與術中出血有關3軀體移動障礙 與疼痛術后臥床有關4知識缺乏 與手術知識缺少有關5潛在并發癥 與手術出血傷口感染有關,17,p:疼痛 與術后創傷有關I:遵醫囑給予止痛藥 幫助分散注意力 給予心理護理O：患者疼痛緩解,18,術后小結,患者于12月11日14：00在全麻下行L4/5椎間盤突出髓核摘除術，術畢于17：00時安返病房，神清，遵醫囑給予抗炎等對癥治療。尿管在位通暢，引流出淡黃色澄清尿液，并妥善固定各管道，遵醫囑給予抗感染，止血等藥物對癥治療。,19,護理評估,1、生命體征：監測病人的體溫、脈搏、呼吸，病人有無頭痛、惡心和嘔吐等癥狀。 2、手術及引流情況：了解手術范圍和術中病人情況，觀察切口有無滲出，滲出量及色澤，引流管是否通暢，引流液的色澤和量，切口部位有無腫脹。 3、肢體的感覺和運動功能：評估下肢的感覺和運動情況，與對側及術前相比有無差異。 4、括約肌功能：評估病人有無排尿困難和尿潴留，有無便秘。,20,護理診斷,疼痛 與手術創傷有關排尿異常 與留置尿管有關舒適的改變 與術后強迫體位及留置各管道有關焦慮 與術后切口疼痛及擔心預后有關潛在并發癥 感染，出血等。,21,護理措施,（一）術前護理 1、情志護理 2、術前檢查 3、體位準備 4、皮膚準備,22,護理措施,（二）術后護理 1、生命體征觀察 2、切口引流管的護理 3、體位護理 4、飲食護理 5、尿潴留及便秘的護理 6、并發癥的護理,23,健康教育,（1）向患者說明術后功能鍛煉對恢復腰背肌的功能及防止神經根粘連的主要性。因為雖然手術摘除了突出的髓核，解除了對神經根的壓迫和粘連，但受壓后所出現的神經根癥狀以及腰腿部功能鍛煉恢復仍需一個較長的過程，而手術又不可避免的引起不同程度的神經根粘連，進行功能鍛煉對防止神經根粘連，增加療效起著重要作用，科學合理的功能鍛煉，可促進損傷組織的修復，使肌肉恢復平衡狀態，改善肌肉萎縮，肌力下降等病理現象，有利于糾正不良姿勢。功能鍛煉的原則：先少量活動，以后逐漸增加運動量，以鍛煉后身體五明顯不適為度，持之以恒。 （2）直腿抬高鍛煉 術后2-3天，指導患者做雙下肢直腿抬高鍛煉，每次抬高應超過40度，持續30秒到1分鐘，2-3次/天，15-30分鐘/次，高度逐漸增加，以能耐受為限。,24,健康教育,（3）術后應盡早鍛煉以恢復腰背肌的功能，縮短康復過程。腰背肌功能鍛煉時要嚴格掌握鍛煉時間及強度，一般開窗減壓，半椎板切除術病人術后1周，全椎板切除術后3-4周，植骨融合術后6周-8周開始，具體鍛煉方法為：五點支撐法，患者先仰臥位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時收縮背伸肌，以雙腳雙肘及頭部位支點，使腰部離開床面，每日堅持鍛煉十次。1-2周后改為三點支撐法，患者雙肘屈曲貼胸，以雙腳及頭為三點支點，使整個身體離開床面，每日堅持十次，最少持續4-6周。飛燕法：先俯臥位，頸部向后伸，稍用力抬起胸部離開床面，兩上肢向背后伸，兩膝伸值，再從床上抬起雙腿，以腹部微支撐點，身體上下兩頭翹起，3-4次/天，20-30分鐘/次。功能鍛煉應堅持鍛煉半年以上。,25,26,健康教育,（4）出院指導 1.日常指導 保持心情愉快，注意飲食起居，勞逸結合。要注意正常飲食，防止因飲食不當引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打噴嚏等而增負壓。 2.休息 指導病人出院后繼續臥硬板床，3個月內盡可能多臥床。 3.功能鍛煉 繼續進行腰背肌功能鍛煉指導，指導病人根據自己的體力在原有鍛煉基礎上，自增加鍛煉的強度做到循序漸進，持之以恒。,27,健康教育,4.正確的姿勢 說明正確的身體力學原理及規則，保持正確姿勢的坐、走、站及舉物的正確姿勢運動的重要性。包括日常生活中指導病人站立時的挺胸、脊背挺直、收縮小腹；坐位時兩腳平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐滿整個椅背面；仰臥時，雙膝下置一軟枕；撿東西時盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替彎腰，物體盡量靠近身體；取高出物品時，用矮凳墊高，勿踮腳取物；起床時，先將身體沿軸線翻向一側，用對側上肢支撐床鋪，使上半身保持平直起床；另外，半年內禁止脊柱彎曲、扭轉、提重物等活動或勞動。,28,護理評價,現病人一般狀況良好，生命體征正常。左下肢疼痛緩解，仍感麻木。腰部切口不紅腫無滲夜，輕壓痛，腰腿痛較術前明顯減輕。二便調，食欲可。,29,生命體征觀察,術后監測體溫，脈搏，呼吸，血壓及面色等情況，持續心電監護，每1小時記錄1次，發現異常立即報告醫生。觀察患者雙下肢運動，感覺情況及大小便有無異常，及時詢問患者腰腿痛和麻木的改善情況。如發現患者體溫升高同時伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應及時給與處理。,30,體位護理,術后仰臥硬板床46小時，以減輕切口疼痛和術后出血，以后則以手術方法不同可以側臥或俯臥位。搬運時3人搬運，托起肩背部、臀部和下肢、平穩同步移動，保持身體軸線平直。翻身按摩受壓部位，必要時加鋪氣墊床，避免褥瘡發生，翻身時保持脊柱平直勿彎曲、扭轉，避免拖、拉、推等動作。,31,飲食護理,術后給予清淡易消化富有營養的食物，如蔬菜、水果、米粥、湯類。禁食辛辣油膩易產氣的豆類食品及含糖較高食物，待大便通暢后可逐步增加肉類及營養豐富的食物。,32,尿潴留及便秘的護理,了解患者產生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創造良好排便環境，讓病人聽流水聲及用溫水沖洗會陰部，必要時用穴位按摩排尿或導尿解除尿潴留。指導病人掌握床上大便方法，術后3天禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。順結腸走向按摩腹部，每晨空腹飲淡鹽水1杯。必要時用緩瀉劑灌腸解除便秘。,33,并發癥的