1,腹 部 損 傷,陜西中醫藥大學附屬醫院 任占良,2,【研究生入學考試考綱要求】 腹部損傷的分類、病因、臨床表現、診治原則，常見內臟損傷的特征和處理。【執業醫師考試考綱要求】1概論：臨床表現；腹部閉合性損傷的診斷要點、主要輔助診斷方法；腹部閉合性損傷的處理原則、急癥手術探查的指征。2常見腹部內臟損傷：脾、肝、胰損傷的臨床特點；小腸、結腸、直腸損傷的特點。【共同要求】 腹部損傷的臨床表現、診治原則，常見內臟損傷的特征。,3,1 腹腔實質臟器損傷的主要臨床特征是什么?,2 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?,3 臨床上有哪些情況出現要考慮腹內臟器傷?,4 未確定是否有臟傷,主要觀察什么內容?,5剖腹探查指征是什么?,重點內容,6 各臟器傷特點及處理原則是什么?,4,5,5,6,6,每張照片都是一段痛苦的經歷！,7,什么叫腹部損傷？ 腹部受各種致傷因子作用而發生的組織破壞和功能障礙稱為腹部損傷,8,腹部創傷在戰時和平時均較常見 戰 時 平 時 發生率 死亡率 發生率 死亡率一次世界大戰 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大戰 25%朝鮮戰爭 12%越南戰爭 10%,9,腹部損傷分類,1.按傷型分類：閉合性：腹壁完好 開放性：（1）穿透傷：腹膜損傷，多伴有內臟損傷（90%以上）（2）非穿透傷 無腹膜破損，偶伴有內臟損傷（3）貫通傷：入口+出口（4）盲管傷：入口 有無合并內臟損傷？ 外科醫師最關注的問題,10,11,銳器傷鈍器傷火器傷醫源性損傷,2、按致傷源的性質,12,病 因,開放性：刀刺、槍彈。常見損傷臟器依次為 肝、小腸、胃、結腸、大血管。閉合性：墜落、碰撞、擠壓等。常見損傷臟器依次為 脾、腎、小腸、肝、腸系膜。胰、十二指腸、膈、直腸位置深損傷機率小。,13,貫通傷 穿透傷 盲管傷 開放性 非穿透傷腹部損傷 單純腹壁傷 閉合性 腹腔臟器傷 醫源性,病因及分類,14,腹腔臟器受傷機會 % 穿透傷 鈍性傷肝 37脾26.2小腸 26 腎 24.2結腸 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大網膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5腎 5胰 3.5十二指腸 2.5其 它,15,嚴重程度、是否涉及內臟、什么內臟 傷取決下列因素: 1 暴力強度（單位面積受力大小）、速 度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點 3 內臟原有病理情況和功能狀態,16,病 理,病理方面引起組織的斷裂、壞死、出血、滲漏、和功能障礙。 1、空腔臟器破裂：腹膜炎和繼發性感染為主 2、實質性臟器破裂：出血致失血性休克的發生。 3、損傷排序：小腸、脾、肝臟、腎臟、大腸、腸系膜、胃十二指腸和胰臟。,17,臨床表現,單純腹壁損傷實質性臟器（肝、脾、腎、胰等）損傷： 主要表現為內出血，休克，腹膜炎空腔臟器（腸、胃、膽囊、膀胱等）損傷： 主要表現為腹膜炎及胃腸道癥狀；迅速擴散至全腹部，導致感染，甚至感染性休克。胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。空腔、實質臟器兼有損傷,18,19,診 斷,有無內臟損傷？,什么性質的臟器受到損傷？,是否有多發損傷？,診斷遇到困難怎么辦？,20,重點： 受傷過程+體征 急重癥:止血+抗休克+維護呼吸通暢（同時） 合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。 開放性傷：慎重考慮是否為穿透傷。,診 斷,21,問題一、有無內臟損傷？,詳細了解受傷史：時間，地點，致傷條件，姿勢，傷情變化及處理情況。 重視全身情況的觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。 全面而重點查體：壓痛，反跳痛，肌緊張程 度，范圍，變化，肝濁音界，移動性濁音， 腸蠕動，直腸指檢是否陽性。 必要的化驗：血、尿常規，生化、淀粉酶。,22, 有下列情況者應考慮有腹內臟器損傷 1 早期出現休克 2 持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 嘔血、便血和血尿 5 有氣腹 6 腹部有移動性濁音 7 直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血,23, 哪類臟器損傷？ 1 首先確定哪一類臟器損傷？ 實質器官損傷： 以內出血為主 空腔臟器損傷： 以腹膜炎為主,24,25,26,問題二、什么臟器受到損傷？,有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結腸損傷。 有血尿，排尿困難，外陰或會陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。 有膈面腹膜刺激征（同側肩部牽涉痛者）提示肝、脾傷。 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷可能。,27,是否有多發性損傷？,腹內某一臟器有多處破裂腹內有一個以上臟器受到損傷合并腹外臟器損傷腹外損傷累及腹內臟器開放性傷：慎重考慮是否為穿透傷。穿透傷應注意出入口可能不在腹部腹壁切線傷不排除傷及內臟出入口及傷道不一定成直線傷口大小與傷情不一定成正比,28,1、實驗室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡探查8、剖腹探查,診斷有困難怎么辦？,29,30,31,腹腔穿刺點及腹腔灌洗,32,診斷性腹腔灌洗術 A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內容物 或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位,灌洗液中發現 有細菌。,33,34,不能確定有否內臟傷? 嚴密觀察 1 測 BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測RBC,HB和紅C壓積 1次/30-60分,復查WBC 4 必要時重復診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項: 觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針 不給飲食),35,剖腹探查指征,1.早期有休克征象，并逐漸加重；2.持續、劇烈腹痛，范圍擴大；3.有明顯腹膜刺激征；4.氣腹征（膈下游離氣體）5.移動濁音陽性6.嘔血、便血、血尿7.直腸指檢前壁壓痛、波動感，甚至指套染血8.腸鳴減少,消失或明顯腹脹9.全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈 快,T,WBC上升10. RBC進行性下降11. BP穩定不穩定下降12.腹穿陽性,36,治 療,內臟傷處理原則: 強調全局觀念 治療順序: 心肺復蘇控制外出血處理開放和張 力性氣胸恢復有效循環量,控制休克 處理顱腦外傷處理腹部創傷,37,防治休克是治療中重要環節 無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮靜劑 或止痛劑 有休克的內出血,積極抗休克,力爭血壓回升至 90mmHg后手術 積極抗休克而未能糾正示腹內進行性大出 血,抗休克同時剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術 伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時手 術,并用大量抗生素.,38,非手術治療,適應癥：未能明確有無內臟損傷 輕度單純實質臟器損傷 治療：輸血補液 抗生素應用 禁食、胃腸減壓 營養支持,39,麻醉的選擇；切口的選擇；切開腹膜時，應注意有無氣體溢出、出血；探查次序：現探查肝脾等實質性器官，同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開腹膜探查十二指腸二、三、四段。,手術治療,40,處理原則,先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷.對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的損傷。,41,處 理,腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應損傷是一致的。穿透性開放損傷和閉合性腹內損傷多需手術。腹腔臟器脫出消毒碗覆蓋，手術室回納。高度懷疑腹內臟器損傷做好急診手術準備。防治休克，力爭血壓90mmHg，否則邊抗休克急診開腹止血。應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填塞，明顯的外出血等。首先處理實質性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。,42,發病情況：在開放性損傷中約為10%，閉合性損傷時20-40%。脾是腹部內臟中最容易受傷的器官。有病變者更易破裂。病理分型： 中央型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或感染的危險（傷后1-2周）。臨床特點：真性破裂占85%，上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）損傷居多。少數發生在臟面，可能撕裂脾蒂，出血不止。,脾破裂,43,脾損傷分級 級：被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術見裂傷長 5cm，深 1cm 級：裂傷長 5cm，深 1cm，脾門未累及或脾段血管受累 級：脾破裂傷及脾門或脾部分離斷，或脾葉血管受損 級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損脾切除后兇險性感染（OPSI）1% 肺炎球菌為主，嬰幼兒多見，兒童盡量保脾。,44,脾破裂,45,脾破裂,處理原則： 1、出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術，血液回輸。2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手術方式： 修補、脾A結扎、部分切除生物膠、脾移植（兒童）、探察協助診斷。4 、最新進展：腹腔鏡鏡下治療保脾。5 、術后并發癥：脾切除后兇險性感染OPSI（兒童），繼發感染出血，胰損傷胰瘺。,46,脾破裂,47,脾破裂,48,肝破裂,發病情況：在各種腹部損傷中占15-20%，右肝較左 肝易損傷。病理分型： 同脾臟。臨床表現：與膽道相通，當較大的膽管斷裂時，可能有較重的腹膜炎體征。與消化道相通，可能有膽道出血所致的便血、嘔血。肝V主干損傷有空氣栓塞的可能。中央型容易發展成肝膿腫。,49,右肝較左肝多見。與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂嚴重。肝破裂的病理分類：肝破裂：肝包膜和實質均裂傷；包膜下血腫：實質裂傷，但包膜完整。,肝破裂,50,51,肝破裂,非手術治療肝破裂的指征,入院時患者神志清楚，能正確回答醫師提出的問題和配合進行體格檢查。血液動力學穩定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷胃輕度。未發現其他內臟合并傷。,52,在保守治療過程中，還必須明確如下兩點,1、經輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復很快恢復正常，并保持穩定。,2、反復B超檢查，證實肝損傷情況穩定，腹腔內積血量未增加或逐漸減少。但是對于非手術治療指征不確切或把握不大時，一定要慎用,53,肝破裂的手術治療,原則：徹底清創、確切止血、清除膽汁溢漏、建立通暢的引流。手術治療： 肝門血流阻斷，盡快查明傷情：30分/次，肝硬化15分/次，分次進行 肝修補：結扎出血點、膽管，大網膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔 肝總A、肝左、肝右A結扎術 肝部分組織切除術 紗布塊填塞法 累及肝V主干、下腔V破裂的處理術后并發癥：感染、出血（膽道）、膽瘺無論采用何種手術均應在創面和肝內充分引流,54,胃和十二指腸損傷,胃損傷發病：閉合傷僅在膨脹時偶發，穿透傷時多見，常伴肝脾橫膈胰損傷，胃鏡檢查、吞入銳器亦可致傷。臨床表現：全層破裂劇烈腹痛、腹膜刺激征，單純后壁破裂臨床表現不典型，未及全層無明顯癥狀。處理：手術探查須切開胃結腸韌帶探查后壁，還應注意大小網膜附著處。邊緣整齊直接縫合，有挫傷修整后縫合，損傷廣泛部分切除。,55,十二指腸損傷特點：損傷少見(3.7-5%)，常于二、三部(75%以上）損傷在腹膜內，有腹膜炎易診斷，損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診。 危險性：死亡率、并發癥發生率相當高。早期死亡主要因嚴重合并傷尤其是腹部大血管傷，后期死亡十二指腸瘺致感染、出血、衰竭。,56,十二指腸損傷十二指腸損傷診斷線索:右上腹或腰部持續性疼痛,陣發加劇,右肩或右睪放射上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化血清淀粉酶升高平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴展胃管內注入水溶性碘劑可見外溢直腸指檢時可在砥前捫及捻發感手術見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發感,57,十二指腸損傷 單純修補術 帶蒂腸片修補術手術方式損傷腸段切除吻合術端端吻合術胰十二指腸切除術 十二指腸息室化 漿膜切開血腫清除術 (粘膜完整),58,小腸破裂,發病情況：因其占據腹腔大部分空間，故受傷機會較多。病理：多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴重挫傷、系膜受傷臨床表現 ：局限性和彌漫性腹膜炎，少數有氣腹表現，但是沒有并不能否定小腸穿孔,59,小腸破裂 受傷機會較大、早期可有腹膜炎 手術方式 1 簡單修補 2 小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴重 (2) . 腸管多處破裂 (3) . 腸管大部分或完全斷裂 (4) . 腸系膜損傷影響血循環 (5) . 腸管嚴重挫傷、血運障礙 (6) . 腸壁或系膜內大血腫,60,結腸破裂,發病情況：較小腸的發病率低病理：破口可位于腹腔內或者腹膜后臨床表現：腹膜炎出現較晚，但較嚴重（結 腸內液體成分少而細菌多）腹膜后感染手術方式：決定于受傷的嚴重程度，受傷時間，局部污染的情況。充分考慮到結腸壁薄、血供差、含菌量大的特點。 A 一期清創，引流；二期縫合：腸造口或腸外置，3-4周后關閉瘺口（腹腔嚴重污染、復合傷嚴重、伴嚴重基礎疾病、失血性休克嚴重、高齡、手術時間延誤） B 一期修補，近端減壓 C 一期修補(破裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結腸）。,61,直腸損傷,發病情況：發病率低，腹膜返折上下均可受 到損傷臨床表現：腹膜返折以上，同結腸損傷腹膜返折以下，表現為直腸周圍感染、肛門排血、排尿，會陰、骶尾、臀部等開放傷有糞便排出，尿中有糞。治療： 上段破裂：剖腹修補、乙狀結腸雙筒造口 下段破裂：充分引流、乙狀結腸造口,62,胰腺損傷,發病情況 ：占腹腔臟器損傷的