,1,異位妊娠,正常妊娠時，孕卵著床于子宮體內膜。當孕卵在子宮體腔以外的部位著床并發育稱做異位妊娠。,2,3,4,1輸卵管壺腹部妊娠 78 2輸卵管峽部妊娠 123輸卵管傘部妊娠 5 4輸卵管間質部妊娠 235腹腔妊娠 12 6闊韌帶妊娠 0.5 7卵巢妊娠 1 8宮頸妊娠 0.5,5,病 因,1.輸卵管炎癥：（1）輸卵管黏膜炎：導致受精卵在輸卵管內運行受阻而與該處著床。（2）輸卵管周圍炎：造成輸卵管扭曲，管腔狹窄，如東減弱，影響受精卵運行。2.輸卵管手術：（1）曾有輸卵管妊娠史，不管是保守治療自然吸收，還是輸卵管保守性手術，再次異位妊娠的幾率達10%。（2）輸卵管絕育術后若形成輸卵管再通或瘺管；或因不孕接受過輸卵管分離黏連術、輸卵管成形術等，再次輸卵管妊娠的發生率為10%20%。3.輸卵管發育不良或功能異常：（1）輸卵管發育不良：表現為輸卵管過長，肌層發育差，黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可造成輸卵管妊娠。（2）雌孕激素分泌失常：可影響受精卵的正常運行。（3）精神因素：可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。4.受精卵游走：卵子在一側輸卵管受精，受精卵經宮腔或腹腔進入對側輸卵管，稱受精卵游走。移行時間過長，受精卵發育增大，即可在對側輸卵管內著床形成輸卵管妊娠。5.輔助生育技術：易患的因素有術前輸卵管病變、盆腔手術史、移植胚胎的技術因素、置入胚胎的數量和質量、激素環境、胚胎移植時移植液過多等6.其他輸卵管因周圍腫瘤，如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，使受精卵運行受阻。也有研究認為，胚胎本身的缺陷、人工流產、吸煙等也與異位妊娠的發病有關。,6,輸卵管妊娠的結局,（1）輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8-12周的壺腹部妊娠。（2）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右的輸卵管峽部妊娠。間質部妊娠少見，因肌層較厚，血運豐富，破裂多發生于妊娠12-16周。（3）繼發性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產或破裂后，可有3種結局。囊胚掉入腹腔已死亡，逐漸吸收。囊胚掉入腹腔存活，重新種植于腹腔內繼續生長，形成繼發性腹腔妊娠。出血逐漸停止，囊胚死亡，被血塊包圍形成盆腔血腫，并與周圍組織粘連機化，臨床稱“陳舊性宮外孕”。（4）持續性異位妊娠輸卵管妊娠保守性手術時，若術中未完全消除胚囊，或殘存的滋養細胞繼續生長，術后血HCG不降或上升，稱為持續性異位妊娠。,7,輸卵管妊娠的子宮變化,輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養細胞產生的HCG維持黃體生長，使雌、孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮組織內無絨毛。如胚胎死亡，內膜尚可見A-S反應，為子宮內膜發生過度增生和分泌反應甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價值）,8,A-S反應,鏡下：見子宮內膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞漿有空泡。機制：子宮內膜過度增生和分泌的反應，可能為甾體激素過度刺激所引起。原因：正常宮內妊娠、流產、流產后、異位妊娠、滋養葉細胞腫瘤、不明原因的促性腺激素刺激。提示意義：刮宮子宮內膜有A-S現象和間質細胞蛻膜反應，但又無絨毛、滋養葉細胞、胚胎和纖維素樣壞死等宮內妊娠證據時，應高度懷疑異位妊娠可能。但并非所有的異位妊娠均出現A-S現象。,9,臨床表現,與受精卵著床部位、有無流產破裂、出血量和出血時間有關1.癥狀: 停經 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊2.體征:一般狀況、腹部檢查、盆腔檢查,10,癥狀,1.停經史 ：68周2.腹痛 ：輸卵管妊娠的主要癥狀，輸卵管妊娠未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產或破裂時，突發一側下腹撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感；如出血后局限，表現為一側下腹痛；如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛3.陰道流血： 胚胎死亡后常有不規則陰道流血，量少呈點滴狀，色黯紅或深褐色，可伴有蛻膜碎片排出4.暈厥與休克 : 由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起，與陰道流血量不成正比5.腹部包塊 : 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成包塊,11,體征,1.一般情況：腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈搏快而細弱，心率增快，血壓下降等休克表現。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發熱，但不超過38C。2.腹部檢查：下腹部明顯壓痛、反跳痛，輕度腹緊張，患側為重。出血多時全腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，移動性濁音，腹部包塊 3.盆腔檢查: 輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，子宮稍大變軟，可觸及腫大的輸卵管及輕度壓痛；發生流產或破裂時，陰道后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸搖擺痛或舉痛，子宮有漂浮感，子宮稍大、變軟，子宮后方或患側可觸及包塊，邊界多不清，質地、大小、形狀隨病情變化（妊娠孕囊、血腫、出血粘連）,12,1.宮頸舉痛：雙合診時，以右手食指、中指將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時時發生疼痛稱為宮頸舉痛。因加重對腹膜的刺激可能與下列因素有關：子宮體位置異常、先天性宮頸閉鎖、宮頸肌瘤、宮頸炎癥、異位妊娠。2.陰道后穹隆飽滿：常見于盆腔積液、積血3.陰道后穹隆觸痛：常見于慢性盆腔炎癥、輸卵管妊娠流產或破裂引起。病理原因是：當慢性炎癥或輸卵管妊娠流產、破裂后液體積聚于后穹隆部位，引起周圍炎癥反應，當進行婦科三合診時候，可出現陰道后穹隆觸痛。,13,婦科檢查,1.腹部陰道雙合診：是盆腔檢查中最重要的一項檢查。檢查方法：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。目的：檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織以及骨盆腔有無異常。2.腹部肛門雙合診：未婚3.三合診：骨盆腔較后部及子宮直腸窩的情況。,14,15,1.患者取截石位。2.窺陰器檢查：將窺陰器兩葉并攏，側向沿陰道后側壁緩慢放入陰道內，然后向上向后推進，同時將窺陰器轉平并張開兩葉，暴露宮頸與陰道壁。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無糜爛、腺體囊腫、息肉、腫瘤或接觸性出血；并注意陰道粘膜顏色、皺襞多少，有無炎癥、畸形、腫瘤以及分泌物的量、性質、顏色、有無臭味等。,16,3雙合診檢查陰道：檢查者一手戴無菌手套，以食、中二指沾無菌肥皂液少許后放入陰道內，觸摸陰道的彈性、通暢度，有無觸痛，畸形、腫物、后穹窿結節及飽滿感。宮頸：大小、軟硬度、活動度、有無癢痛、腫物或接觸性出血等。子宮及附件：用陰道內手指將子宮頸推向后上方，使子宮體向前移位，同時另一手的四指放恥骨聯合上方向盆腔內按壓，將子宮夾在兩手之間，來回移動，可查清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。然后將陰道內二指移向側穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一側，在內外兩手之間檢查宮旁組織、卵巢、輸卵管，正常輸卵管難以捫清，卵巢有時可觸及，壓之有酸脹感。注意附件有無增厚、壓痛或腫塊，如有腫塊，應進一步查清腫物的大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及與子宮的關系。,17,輔助檢查,妊娠實驗超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查 （金標準）子宮內膜病理檢查,18,陰道后穹隆穿刺,19,陰道后穹隆穿刺,適應癥：(1) 疑盆腔有液體、積血或積膿時，可做穿刺抽液檢查，以了解積液性質。(2) 盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。(3) 分娩過程中，卵巢囊腫在盆腔嵌頓，阻礙分娩，在排除惡性的情況下，可急行穿刺抽出囊液， (4) 盆腔腫塊位于子宮直腸窩內，經后穹窿穿刺，直接抽吸腫塊內容物作涂片，行細胞學檢查。若高度懷疑惡性腫瘤應忌穿刺。一旦穿刺診斷為惡性，應及時手術。(5) 宮外孕破裂后，可在后穹窿抽出腹腔血液明確診斷。若穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。,20,超聲檢查,超聲檢查：對異位妊娠有診斷價值。1.宮腔未探及妊娠囊（孕5-6周可見）2.若宮旁探及異常低回聲區，且見胚芽和原始心管搏動，可確診異位妊娠。3.若宮旁探及混合回聲，子宮直腸陷凹有游離暗區，雖未見胚芽和原始心管搏動，也高度懷疑異位妊娠4.子宮腔內有時可見假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），應注意鑒別。5.當血HCG2000mIU/ml，陰道超聲未見宮內妊娠囊，異位妊娠診斷基本成立。,21,22,經陰道超聲：,用一次性避孕套罩住陰道探頭套內外均涂以消毒耦合劑。操作者戴手套，右手持探頭柄，將探頭徐徐送入陰道穹窿部，操作時傾斜、推拉、旋轉探頭柄，以觀察全部盆腔結構。優點：經陰道超聲 VS 傳統經腹部超聲1.縮短了探頭與被檢查器官的距離；2.對于腸氣較多、較肥胖的婦女，避開腸腔氣體干擾和腹壁脂肪層的衰減；3.陰道結構松弛，操作者可以提高圖像分辨力；4.經陰道超聲則無需充盈膀胱；局限：未婚，包塊體積過大,23,24,1.女性，32歲2.G2A2，一次人流（異位妊娠的誘因）3.五十幾天沒來月經了（妊娠7-8周），輕微的嘔吐（早孕反應）4.咖啡色的分泌物（少量陰道流血）5.下腹部輕微的脹痛，嘔吐兩次（臟器疼痛引起反射性嘔