妊娠期高血壓疾病診治指南解讀（2015）,1,南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院產科韋 金 華,妊娠期高血壓疾病診治指南 （2015）,2,一、分類,（一）妊娠期高血壓（二）子癇前期-子癇（三）妊娠合并慢性高血壓（四）慢性高血壓并發子癇前期,妊娠期高血壓子癇前期（輕度、重度）子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發子癇前期,2012版,3,一、分類,（一）妊娠期高血壓 妊娠20周后首次出現高血壓,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,于產后12周內恢復正常;尿蛋白檢測陰性。收縮壓160 mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg為重度妊娠期高血壓。,妊娠期首次出現高血壓，收縮壓140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓90 mm Hg。于產后12周恢復正常。尿蛋白陰性。產后方可確診。少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。,2012版,4,一、分類,（二）子癇前期-子癇1.子癇前期 妊娠20周后出現收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或隨機尿蛋白 （+）（無法進行尿蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累：心、肺、 肝、腎等重要器官， 或血液系統、 消化系統、 神經系統的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。,輕度子癇前期【2015版已去除該項】 ：妊娠20周后出現收縮壓140 mm Hg和(或)舒張壓90 mm Hg伴尿蛋白03 g24 h或隨機尿蛋白(+)。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續升高，發生母體臟器功能不全或胎兒并發癥。,2012版,5,一、分類,重度子癇前期 子癇前期孕婦出現下述任一表現(重度臨床 表現)可診斷為重度子癇前期 ：（1） 血壓持續升高： 收縮壓160 mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg；（2） 持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；（3） 持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；（4） 肝酶異常： 血丙氨酸轉氨酶 （ALT） 或天冬氨酸轉氨酶 （AST） 水平升高；（5） 腎功能受損： 尿蛋白 2.0 g/24 h； 少尿 （24 h尿量106mol/L；（6） 低蛋白血癥伴腹水、 胸水或心包積液；（7） 血液系統異常： 血小板計數呈持續性下降并低于100109/L； 微血管內溶血（表現有貧血、 黃疸或血乳酸脫氫酶 （LDH） 水平升高）；（8） 心功能衰竭；（9）肺水腫；（10） 胎兒生長受限或羊水過少、 胎死宮內、胎盤早剝等。,6,一、分類,2.子癇 子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐。,7,一、分類,（三）妊娠合并慢性高血壓 既往存在的高血壓或在妊娠20周前發現收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg， 妊娠期無明顯加重； 或妊娠20周首次診斷高血壓并持續到產后12周以后。,8,一、分類,（四）慢性高血壓并發子癇前期慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現尿蛋白0.3 g/24 h或隨機尿蛋白 （+）； 或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加； 或出現血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現。,慢性高血壓并發子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現尿蛋白0.3 g24 h或隨機尿蛋白(+)；或妊娠20周前有蛋白尿，加周后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現血小板減少100109L。,2012版,9,解讀,去除“輕度子癇前期“診斷的考慮點是唯恐”輕度”稱謂會使臨床醫師掉以輕心，忽視了其向重度發展的可能。提出重度高血壓診斷標準，無論是急性高血壓還是慢性高血壓，都需要降壓處理。蛋白尿不再是重度子癇前期的限定指標。尿蛋白以 2.0 g/24 h為重度標準，目的是避免臨床醫生把這項重要指標誤解成為不重要。,10,解讀,胎盤胎兒受累是子癇前期重度的表現，無論是臍血流的變化還是胎兒生長受限，都提示胎盤-胎兒受累。期待治療的目的是讓胎兒獲益。,11,二、診斷,結合患者病史、高血壓、蛋白尿檢測及相關輔助檢查明確診斷。（一） 病史 1. 注意詢問患者妊娠前有無高血壓、 腎病、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現， 有無妊娠期高血壓疾病史。 2. 了解患者本次妊娠中高血壓、 蛋白尿等癥狀出現的時間和嚴重程度。 3.有無妊娠期高血壓疾病家族史。,12,解讀病史,13,了解各種“病史”非常重要。患者就醫不及時，這就需要通過警覺性去發現這些隱匿疾病的存在。對于肥胖者注意有無糖脂代謝問題；對于不良妊娠包括流產史、胎死宮內史、早發或重度子癇前期史、不明原因羊水過少史和早產史，以及早孕期胎盤后出血等，注意有無自身免疫性疾病或高凝等血液系統疾病；對于沒有進行規律產前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗指標的動態變化；注意妊娠后的飲食環境等不良狀況，從而判斷發病誘因和病程時限，酌情擴展相關檢查。,解讀病史,14,了解各種“病史”非常重要。患者就醫不及時，這就需要通過警覺性去發現這些隱匿疾病的存在。對于肥胖者注意有無糖脂代謝問題；對于不良妊娠包括自然流產史、胎死宮內史、早發或重度子癇前期史、不明原因羊水過少史和早產史，以及早孕期胎盤后出血等，注意有無自身免疫性疾病或高凝等血液系統疾病；對于沒有進行規律產前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗指標的動態變化；注意妊娠后的飲食環境等不良狀況，從而判斷發病誘因和病程時限，酌情擴展相關檢查。,二、診斷,（二） 高血壓的診斷 1.血壓的測量： 測量血壓前被測者至少安靜休息5 min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松， 袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓， 袖帶應與心臟處于同一水平 （-2A）。 2.妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次測量的收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg。密切隨訪：若血壓低于 140/90 mmHg， 但較基礎血壓升高30/15 mmHg時， 雖不作為診斷依據卻需要密切隨訪。確診高血壓：對首次發現血壓升高者， 應間隔4 h或以上復測血壓， 如2次測量均為收縮壓140 mmHg和 （或）舒張壓90 mmHg診斷為高血壓。嚴重高血壓：對嚴重高血壓孕婦收縮壓160mmHg和 （或） 舒張壓110 mmHg時， 間隔數分鐘重復測定后即可以診斷。,15,二、診斷,（三） 蛋白尿的檢測 所有孕婦每次產前檢查均應檢測尿蛋白或尿常規 （-2B）。尿常規檢查應選用中段尿。可疑子癇前期孕婦應檢測24 h尿蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或隨機尿蛋白（+） 定義為蛋白尿。應注意蛋白尿的進展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關系。,16,二、診斷,（四） 輔助檢查1.妊娠期高血壓： 應注意進行以下常規檢查和必要時的復查： （1） 血常規；（2） 尿常規；（3） 肝功能；（4） 腎功能；（5） 心電圖；（6） 產科超聲檢查。尤其是對于孕20周后才開始進行產前檢查的孕婦， 注意了解和排除孕婦基礎疾病和慢性高血壓， 必要時進行血脂、 甲狀腺功能、 凝血功能等的檢查。2. 子癇前期及子癇： 視病情發展和診治需要應酌情增加以下檢查項目： （1） 眼底檢查；（2） 血電解質；（3） 超聲等影像學檢查肝、 腎等臟器及胸腹水情況；（4） 動脈血氣分析；（5） 心臟彩超及心功能測定；（6） 超聲檢查胎兒生長發育指標；（7） 頭顱CT或MRI檢查。,17,三、處理,治療目的：預防重度子癇前期及子癇的發生，降低母兒病死率，改善妊娠結局。治療的基本原則：個體化治療原則。（1） 妊娠期高血壓： 休息、 鎮靜、 監測母胎情況， 酌情降壓治療。（2） 子癇前期： 預防抽搐，有指征地降壓、 利尿、 鎮靜， 密切監測母胎情況， 預防和治療嚴重并發癥， 適時終止妊娠。（3） 子癇： 控制抽搐， 病情穩定后終止妊娠， 預防并發癥。（4） 妊娠合并慢性高血壓： 以降壓治療為主， 注意預防子癇前期的發生。（5） 慢性高血壓并發子癇前期： 兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,18,三、處理,（一）評估和監測,（五） 擴容療法,（九） 促胎肺成熟,（二）一般治療,（六） 鎮靜藥物的應用,（十） 分娩時機和方式,（三）降壓治療,（七） 利尿劑的應用,（十一） 子癇的處理,（四）硫酸鎂防治子癇,（八） 糾正低蛋白血癥,（十二） 產后處理,三、處理,（一）評估和監測1. 基本監測： 注意頭痛、 眼花、 胸悶、 上腹部不適或疼痛及其他消化系統癥狀， 檢查血壓、 體質量、尿量變化和血尿常規， 注意胎動、 胎心等的監測。2. 孕婦的特殊檢查： 包括眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸、 尿蛋白定量和電解質等檢查， 有條件的單位建議檢查自身免疫性疾病相關指標。3. 胎兒的特殊檢查： 包括胎兒電子監護、 超聲監測胎兒生長發育、 羊水量， 如可疑胎兒生長受限，有條件的單位注意檢測臍動脈和大腦中動脈血流阻力等。4. 檢查項目和頻度： 根據病情決定， 以便于掌握病情變化。,20,三、處理,（二）一般治療治療地點： 妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療； 非重度子癇前期孕婦應評估后決定是否住院治療； 重度妊娠期高血壓、 重度子癇前期及子癇孕婦均應住院監測和治療。2. 休息和飲食： 應注意休息， 以側臥位為宜； 保證攝入足量的蛋白質和熱量； 適度限制食鹽攝入。3. 鎮靜： 保證充足睡眠， 必要時可睡前口服地西泮2.55.0 mg。,21,三、處理,（三）降壓治療1.降壓治療的目的是預防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發癥。 降壓治療指征：收縮壓160 mmHg和（或） 舒張壓110 mmHg的高血壓孕婦應進行降壓治療； 收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥，以避免發生母胎嚴重并發癥，延長孕周。（2015年指南）,22,解讀治療,控壓指征選擇201版ACOG指南妊娠期，產后急性和嚴重高血壓（收縮壓160 mmHg和（或） 舒張壓110 mmHg ）需要緊急降壓。原因：這時腦血管自我調節能力受到影響，需要緊急降壓預防腦出血和高血壓腦病的發生。收縮壓140 mmHg和 （或） 舒張壓90 mmHg的高血壓患者也可應用降壓藥，以避免發生母胎嚴重并發癥，延長孕周。,2013版ACOG指南血壓160110 mmHg不推薦使用降壓藥。思考：妊娠期高血壓是在達到緊急和重度的界限時被動降壓還是提早降壓避免走到嚴重高血壓。不主張者認為影響胎盤灌注和胎兒生長。但研究顯示輕中度高血壓降壓治療可以減少重度高血壓及其并發癥發生，對延長妊娠有利。,23,24,2.目標血壓 孕婦未并發器官功能損傷， 收縮壓應控制在130155 mmHg為宜， 舒張壓應控制在80105 mmHg； 孕婦并發器官功能損傷， 則收縮壓應控制在130139 mmHg， 舒張壓應控制在8089 mmHg。 降壓過程力求血壓下降平穩， 不可波動過大， 且血壓不可低于130/80 mmHg， 以保證子宮-胎盤血流灌注 （-B）。 在出現嚴重高血壓， 或發生器官損害如急性左心室功能衰竭時， 需要緊急降壓到目標血壓范圍， 注意降壓幅度不能太大， 以平均動脈壓 （MAP） 的10%25%為宜， 2448 h達到穩定。,三、處理,三、處理,3.常用降壓藥物 腎上腺素能受體阻滯劑、 鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經阻滯劑等藥物。首選口服降壓，次選靜脈降壓，可以聯合用藥。 常用口服降壓藥物有拉貝洛爾 （I-A）、 硝苯地平（I-A） 或硝苯地平緩釋片 (II-B)等； 靜脈用降壓藥物， 常用有： 拉貝洛爾 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環血量減少和高凝傾向(III-B)。 不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(I-D)。 硫酸鎂不作為降壓藥使用 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)(II-2E)。,25,三、處理,4.常用降壓藥物用法1）拉貝洛爾： 為、 腎上腺素能受體阻滯劑。用法： 口服50150 mg，34次/d。 靜脈注射： 初始劑量20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。 靜脈滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml， 根據血壓調整滴速， 血壓穩定后改口服。2 ）硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法： 口服510 mg，34次/d，24 h總量不超過60 mg。緊急時舌下含服10 mg， 起效快， 但不推薦常規使用。 緩釋片20 mg口服，12次/d。,26,三、處理,3）尼莫地平： 為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑， 可選擇性擴張腦血管。用法： 口服2060 mg，23次/d。 靜脈滴注： 2040 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml， 每天總量不超過360 mg。4） 尼卡地平： 為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法： 口服初始劑量2040 mg， 3次/d。 靜脈滴注： 每小時1 mg為起始劑量， 根據血壓變化每10分鐘調整用量。5） 酚妥拉明：為腎上腺素能受體阻滯劑。用法： 1020 mg溶于5%葡萄糖溶液100200 ml， 以10 g/min的速度開始靜脈滴注， 應根據降壓效果調整滴注劑量。,27,三、處理,6）硝酸甘油： 作用于氧化亞氮合酶， 可同時擴張靜脈和動脈， 降低心臟前、 后負荷， 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。用法： 起始劑量510 g/min靜脈滴注， 每 510 分鐘增加滴速至維持劑量 2050 g/min。7）硝普鈉： 為強效血管擴張劑。用法： 50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.50.8 gkg-1min-1緩慢靜脈滴注。孕期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產前應用時間不宜超過4 h。,28,三、處理,（四） 硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物 （I-A）,也是重度子癇前期預防子癇發作的預防用藥（I-A） 。硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于地西泮、 苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物（I-A） 。除非存在硫酸鎂應用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳， 否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物 （如地西泮） 用于子癇的預防或治療。對于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應用硫酸鎂 （I-C）。,29,三、處理,硫酸鎂用法：（1） 控制子癇抽搐： 靜脈用藥負荷劑量為46 g， 溶于10%葡萄糖溶液20 ml靜脈推注（1520 min）， 或5%葡萄糖溶液100 ml快速靜脈滴注， 繼而12 g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥， 改用肌內注射， 用法為25%硫酸鎂20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌內注射。24 h硫酸鎂總量2530 g （-A）。（2） 預防子癇發作： 適用于重度子癇前期和子癇發作后。負荷劑量2.55.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時間長短根據病情需要調整， 一般每天靜脈滴注612 h， 24 h總量不超過25 g； 用藥期間每天評估病情變化， 決定是否繼續用藥； 引產和產時可以持續使用硫酸鎂， 若剖宮產術中應用要注意產婦心臟功能； 產后繼續使用2448 h，預防產后遲發子癇前期子癇，特別是無規律產檢的重癥病例。（3） 若為產后新發現高血壓合并頭痛或視力模糊， 建議啟用硫酸鎂治療。,30,三、處理,（）重度子癇前期預防子癇發作以及期待治療時， 為避免長期應用對胎兒 （嬰兒）鈣水平和骨質的影響， 建議及時評估病情， 病情穩定者在使用57 d后停用硫酸鎂； 在重度子癇前期期待治療中，必要時間歇性應用。（）對于非重度子癇前期患者也可酌情考慮使用硫酸鎂，關鍵是要對病例詳細分析：對于無規律產前檢查的發病者，尤其早發子癇前期，對于病情變化迅速，尤其病情接近重度標準的非重度者，有必要酌情給予硫酸鎂，同時檢測病情，若無抽搐可能，可酌情天內停用，發現病情進展可隨時再啟用。,31,三、處理,2. 使用硫酸鎂的注意事項： 血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0 mmol/L，超過3.5 mmol/L即可出現中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1） 膝腱反射存在；（2） 呼吸16次/min；（3） 尿量25 ml/h （即600 ml/d）；（4） 備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢 （510 min） 靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時合并腎功能不全、 心肌病、 重癥肌無力等， 或體質量較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可， 用藥期間可監測血清鎂離子濃度。,32,三、處理,（五） 擴容療法 子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（-1B）。除非有嚴重的液體丟失 （如嘔吐、 腹瀉、分娩失血） 使血液明顯濃縮， 血容量相對不足或高凝狀態者， 通常不推薦擴容治療（-E）。擴容療法可增加血管外液體量， 導致一些嚴重并發癥的發生， 如心功能衰竭、 肺水腫等。子癇前期孕婦出現少尿如無肌酐水平升高不建議常規補液， 持續性少尿不推薦應用多巴胺或呋塞米（-D）。,33,三、處理,（六） 鎮靜藥物的應用應用鎮靜藥物的目的是緩解孕產婦的精神緊張、 焦慮癥狀、 改善睡眠、 預防并控制子癇（-B）。1. 地西泮： 2.55.0 mg口服， 23次/d， 或者睡前服用； 必要時地西泮10 mg肌內注射或靜脈注射（2 min）。2. 苯巴比妥： 鎮靜時口服劑量為30 mg， 3次/d控制子癇時肌內注射0.1 g。3. 冬眠合劑： 冬眠合劑由氯丙嗪 （50 mg）、 哌替啶 （100 mg） 和異丙嗪 （50 mg） 3種藥物組成， 通常以1/31/2量肌內注射， 或以半量加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降， 導致腎及胎盤血流量降低， 而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害， 也可抑制胎兒呼吸， 故僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。,34,三、處理,（七） 利尿劑的應用子癇前期孕婦不主張常規應用利尿劑，僅當孕婦出現全身性水腫、 肺水腫、 腦水腫、 腎功能不全、 急性心功能衰竭時， 可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫， 甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八） 糾正低蛋白血癥嚴重低蛋白血癥伴腹水、 胸水或心包積液者，應補充白蛋白或血漿， 同時注意配合應用利尿劑及嚴密監測病情變化。,35,三、處理,（九） 促胎肺成熟孕周34周并預計在1周內分娩的子癇前期孕婦， 均應接受糖皮質激素促胎肺成熟治療（-A）。用法： 地塞米松5 mg或6 mg， 肌內注射，每12小時1次， 連續4次； 或倍他米松12 mg， 肌內注射， 每天1次， 連續2 d。目前， 尚無足夠證據證明地塞米松、 倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優劣。不推薦反復、 多療程產前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經過一段時間 （2周左右） 保守治療， 但終止孕周仍孕34周孕婦， 可考慮終止妊娠。（3） 子癇： 控制病情后即可考慮終止妊娠。,37,三、處理,2. 終止妊娠指征： 重要的是進行病情程度分析和個體化評估，既不失終止時機又爭取獲促胎肺成熟時間。孕齡與母體胎盤-胎兒這兩方面重點因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素。（1） 重度子癇前期發生母兒嚴重并發癥者， 需要穩定母體狀況后盡早在24 h內或48 h內終止妊娠， 不考慮是否完成促胎肺成熟。嚴重并發癥:重度高血壓不可控制、 高血壓腦病和腦血管意外、子癇、 心功能衰竭、 肺水腫、 完全性和部分性HELLP綜合征、 DIC、 胎盤早剝和胎死宮內。當存在母體器官系統受累時，應 評定母體器官系統累及程度和發生嚴重并發癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機： 例如血小板計數100109/L、 肝酶水平輕度升高、 肌酐水平輕度升高、 羊水過少、 臍血流反向、 胎兒生長受限等， 可同時在穩定病情和嚴密監護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。對已經發生胎死宮內者， 可在穩定病情后終止妊娠(盡可能避免剖宮取胎)。,38,三、處理,（2） 蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征， 卻是綜合性評估的重要因素之一， 需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、 伴發腹水和 （或） 胸水的嚴重程度及心肺功能， 評估伴發存在的母體基礎疾病如系統性紅斑狼瘡、 腎臟疾病等病況， 與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析， 確定終止妊娠時機。3. 終止妊娠的方式 妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產科剖宮產指征， 原則上考慮陰道試產（-2B）。但如果不能短時間內陰道分娩， 病情有可能加重， 可考慮放寬剖宮產的指征。,39,三、處理,（2） 蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征， 卻是綜合性評估的重要因素之一， 需注意母兒整體狀況的評估。如評估母體低蛋白血癥、 伴發腹水和 （或） 胸水的嚴重程度及心肺功能， 評估伴發存在的母體基礎疾病如系統性紅斑狼瘡、 腎臟疾病等病況， 與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析， 確定終止妊娠時機。3. 終止妊娠的方式 妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產科剖宮產指征， 原則上考慮陰道試產（-2B）。但如果不能短時間內陰道分娩， 病情有可能加重， 可考慮放寬剖宮產的指征。,40,三、處理,4. 分娩期間的注意事項：（1） 密切觀察自覺癥狀；（2） 監測血壓并繼續降壓治療， 應將血壓控制在160/110 mmHg （-2B）；（3） 監測胎心率變化；（4） 積極預防產后出血 （-A）；（5） 產時、 產后不可應用任何麥角新堿類藥物 （-3D）。,41,解讀分娩時機和方式,42,把握終止妊娠時機主要有兩方面重點需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤-胎兒的病情。孕齡僅是一方面判斷標準，但孕齡不是惟一標準。病情程度評估和個案分析是把握分娩時機重點之一 。進行母體-胎盤-胎兒病情程度分析和個案評估是臨床難點，有的需要24h內終止妊娠，有的可以48h內終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機會，有的可以嚴密監護短時間期待治療。,三、處理,（十一） 子癇的處理子癇發作時的緊急處理:一般急診處理控制抽搐控制血壓 預防再發抽搐適時終止妊娠等子癇診治過程中， 要注意與其他抽搐性疾病（如癔病、 癲癇、 顱腦病變等） 進行鑒別。同時， 應監測心、 肝、 腎、 中樞神經系統等重要器官的功能、 凝血功能和水電解質及酸堿平衡 （-C）。,43,三、處理,1. 一般急診處理： 子癇發作時應預防患者墜地外傷、 唇舌咬傷， 須保持氣道通暢， 維持呼吸、 循環功能穩定， 密切觀察生命體征、 尿量 （留置導尿管監測） 等。避免聲、 光等一切不良刺激。2. 控制抽搐： 硫酸鎂是治療子癇及預防復發的首選藥物。子癇患者產后需繼續應用硫酸鎂2448 h。硫酸鎂用法及注意事項參見 “三、（四）硫酸鎂防治子癇” 章節。當孕婦存在硫酸鎂應用禁忌證或硫酸鎂治療無效時， 可考慮應用地西泮、 苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐 （-E）， 具體參見 “三、（六） 鎮靜藥物的應用”。3. 控制血壓和監控并發癥： 腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續160mmHg、 舒張壓110 mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發癥 （-2B），具體參見 “三、（三） 降壓治療”。注意監測子癇之后的胎盤早剝、 肺水腫等并發癥。4. 適時終止妊娠： 子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。分娩方式參見 “三、（十） 分娩時機和方式”。,44,三、處理,（十二） 產后處理重度子癇前期孕婦產后應繼續使用硫酸鎂至少2448 h， 預防產后子癇； 注意產后遲發型子癇前期及子癇 （發生在產后48 h后的子癇前期及子癇） 的發生。子癇前期孕婦產后36 d是產褥期血壓高峰期， 高血壓、 蛋白尿等癥狀仍可能反復出現甚至加重， 此期間仍應每天監測血壓（-B）。如產后血壓升高150/100 mmHg應繼續給予降壓治療 （-2B）。哺乳期可繼續應用產前使用的降壓藥物， 禁用ACEI和ARB類(卡托普利、 依那普利除外)降壓藥（-B）。產后血壓持續升高要注意評估和排查孕婦其他系統疾病的存在。注意監測及記錄產后出血量。孕婦重要器官功能穩定后方可出院（-I）。,45,四、預防,（一）加強教育與培訓加強教育， 提高公眾對妊娠期高血壓相關疾病的認識； 強化醫務人員培訓， 注意識別子癇前期的高危因素； 應在孕前、 孕早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、 評估和預防。 （二）高危因素 年齡40歲、體質指數（BMI）28 kg/m2、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史，以及存在的內科病史或隱匿存在 （潛在） 的疾病 （包括高血壓病、 腎臟疾病、 糖尿病和自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、 抗磷脂綜合征等）； 初次妊娠、 妊娠間隔時間10年、 此次妊娠收縮壓130 mmHg或舒張壓80 mmHg （孕早期或首次產前檢查時）、孕早期24 h尿蛋白定量0.3 g或尿蛋白持續存在 （隨機尿蛋白+1次及以上）、 多胎妊娠等也是子癇前期發生的風險因素。,46,四、預防,47,（三）預防措施對于鈣攝入低的人群 （600 mg/d）， 推薦口服鈣補充量至少為1 g/d以預防子癇前期。推薦對存在子癇前期復發風險如存在子癇前期史 （尤其是較早發生子癇前期史或重度子癇前期史）， 有胎盤疾病史如胎兒生長受限、 胎盤早剝病史， 存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者， 可以在妊娠早中期 （妊娠1216周） 開始服用小劑量阿司匹林 （50100 mg）， 可維持到孕28周。,五、管理,48,（一） 危重患者轉診各級醫療機構需制訂重度子癇前期和子癇孕產婦的搶救預案， 建立急救綠色通道， 完善危重孕產婦的救治體系。重度子癇前期 （包括重度妊娠期高血壓） 和子癇患者應在三級醫療機構治療， 接受轉診的醫療機構需設有急救綠色通道， 重癥搶救人員、 設備和物品配備合理、 齊全。轉出醫療機構應在積極治療的同時聯系上級醫療機構， 在保證轉運安全的情況下轉診， 應有醫務人員護送， 必須做好病情資料的交接。如未與轉診醫療機構聯系妥當，或患者生命體征不穩定， 或估計短期內產程有變化等， 則應就地積極搶救同時積極組織和商請會診。,五、管理,49,（二） 產后隨訪產后6周患者血壓仍未恢復正常時應于產后12周再次復查血壓， 以排除慢性高血壓， 必要時建議內科診治。（三） 生活健康指導妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠期罹患高血壓 （-2B）、 腎病 （-2B）、 血栓形成（-2C） 的風險增加。應充分告知患者上述風險，加強篩查與自我健康管理， 注意進行包括尿液分析、 血肌酐、 血糖、 血脂及心電圖在內的檢查（-I）。鼓勵健康的飲食和生活習慣 （-B）， 如規律的體育鍛煉、 控制食鹽攝入 （6 g/d）、 戒煙等。鼓勵超重孕婦控制體質量： BMI控制在18.525.0 kg/m2，腹圍80 cm22， 以減小再次妊娠時的發病風險 2A A,附.HELLP綜合征的診斷和治療,HELLP綜合征以溶血、 肝酶水平升高及低血小板計數為特點， 可以是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，也可以發生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，可以發生在子癇前期臨床癥狀出現之前。多數發生在產前。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體質量驟增、脈壓增大。少數孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統表現， 但高血壓、 蛋白尿表現不典型。確診主要依靠實驗室檢查（-A）。,50,HELLP綜合征的診斷和治療,一、 診斷標準血管內溶血： 外周血涂片見破碎紅細胞、 球形紅細胞； 膽紅素20.5 mol/L （即1.2 mg/dl）； 血紅蛋白輕度下降； LDH水平升高。肝酶水平升高： ALT40 U/L或AST70 U/L。血小板計數減少： 血小板計數50109/L且不存在過度失血或血小板功能異常時， 不建議預防性輸注血小板或剖宮產術前輸注血小板 （-2D）（2） 50109/L可考慮腎上腺皮質激素治療 （-I）；（3） 50109/L且血小板計數迅速下降或者存在凝血功能障礙時應考慮備血， 包括血小板 （-I）；（4） 75109/L， 如無凝血功能障礙和進行性血小板計數下降， 可選區域麻醉（-B）。,53,附.HELLP綜合征的診斷和治療,54,3. 其他治療： 在HELLP綜合征治療中必要時需進行血漿置換或血液透析， 關鍵是注意全面的母體狀況整體評估和病因鑒別， 給予合理的對癥治療和多學科管理， 存在嚴重并發癥時注意強化危重癥管理 （參見本指南 “管理” 章節）。,病例分析1,孕婦何某某，女性，44歲，已婚，系因“孕32周，發現雙胎三月，血壓高十年加重二周”入院 。入院診斷：G1P0孕32周待產LOA/RSA，雙胎，體外受精-胚胎移植術后，慢性高血壓并發重度子癇前期，妊娠合并肥厚性心肌病，心功能級，妊娠期糖尿病，高齡初產，肥胖癥，妊娠期肝內膽汁淤積癥？ 出院診斷：G1P2孕33+4周已產LOA/RSA，早產，雙卵雙胎，體外受精-胚胎移植術后，慢性高血壓并發重度子癇前期，妊娠合并高血壓性心臟病，心功能級，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，妊娠合并糖尿病，高齡初產，低蛋白血癥，妊娠合并輕度貧血，肥胖癥，新生兒重度窒息，邊緣性前置胎盤，慢性盆腔粘連，多囊卵巢，低體重兒，早產兒 (19個診斷),病例分析1,現病史1：LMP:2013-03-02，該婦于03-16至武漢當地醫院行體外受精-胚胎移植術，故推算EDC：2013-12-09 2013-07-29，產科B超提示雙胎頭臀位，2013-08-28在市婦幼醫院行75g糖耐量示：6.46、15.79、12.83mmol/L，予飲食控制，未監測血糖，2013-09-18因血壓、血糖高至常州市婦幼保健醫院住院治療一周（具體不詳），自訴好轉出院，09-23至我院門診查心超提示射血分數60%，非梗阻性肥厚型心肌病，左室舒張功能減退。近一月出現浮腫逐漸加重，未予特殊處理，近20天感腹部皮膚瘙癢，手心、掌心無瘙癢，故至我院產科門診就診，查血壓156/95mmHg，尿蛋白質（3+）,病例分析1,現病史2： 患者十余年前門診發現血壓高，自訴口服多種降壓藥（具體藥物不詳），不定期服藥，血壓控制不佳，該婦自訴一年前一般體力活動稍受限，活動后感心悸胸悶，輕度氣短，無咳嗽咳痰，休息時無癥狀，2012年10月至武漢當地醫院發現心肌病，予口服藥物治療半月（具體不詳）后自行停藥。,病例分析1,于2013-10-25行子宮下段剖宮產手術，術中見腹壁組織水腫，脂肪厚約10cm。子宮下段形成欠佳，第一胎兒臍帶隱性脫垂，位于胎頭下方，羊水清，量約500ml，以LOA位助娩一男嬰，娩出順利，重2750g,Apgar評分2-6-8,臍帶長60cm，無繞頸。第二胎兒以單臀位居于宮腔，羊水清，量約800ml，以RSA位助娩一女嬰，娩出順利，重2050g,Apgar評分0-6-8,臍帶長60cm，無繞頸，兩個新生兒均在手術室搶救后轉新生兒病房治療。胎盤邊緣距子宮下段切口約2cm，胎盤為兩個，質地均松軟，均待其自然娩出完整（娩出時間共約15分鐘），第一胎盤約20*18*2cm3大小，第二胎盤約20*18*1.5cm3大小，胎盤中央見兩個黃色腫塊，直徑分別為4cm，2cm，質地中等，兩個胎盤均送病理檢查。術中宮縮欠佳，予縮宮素20u宮體注射，卡貝縮宮素100ug靜推，產時出血約350ml。探查雙側卵巢均明顯增大，約6*5*4cm3，呈多囊樣改變，雙側輸卵管外觀正常，盆腔見散在膜狀粘連（大網膜與腹壁部分膜狀粘連，子宮底部及側后壁與大網膜及腸管散在膜狀粘連），手術順利，術后送ICU監護病房繼續治療，病情穩定后轉回產科病房，繼續予抗炎、促進子宮復舊、降壓治療，術后恢復可，監測血壓波動于114/71-148/89mmHg之間，空腹血糖波動于3.9-6.2mmol/l之間，餐后2小時波動于5.1-12.8mmol/l之間。復查血常規示Hb100g/L，WBC8.38*109/L，24小時尿蛋白定量3.29g/L，復查B超示產后子宮，雙側附件未見異常。準予出院。,病例分析1,高危因素：多囊卵巢-不孕，試管嬰兒，雙胎，高齡初產肥胖糖尿病高血壓-高血壓性心臟病，肥厚性心肌病重度子癇前期-低蛋白血癥，貧血，早產,59,病例分析1,病例分析1,病例分析1,病例分析1,病例分析2,陳某，女性，26歲，已婚，系因“停經34+3周，頭痛一天，失明四小時余”入院 。入院診斷：G3P1孕34+3周待產LOA、重度子癇前期、胎兒生長受限、羊水過少、高血壓腦病、顱靜脈竇血栓？,病例分析2,現病史：LMP:2013-03-20，EDC：2013-12-27。該婦于2013-11-16中午起感頭痛，視物模糊，未重視，伴嘔吐三次，為胃內容物，漸感頭痛加劇，15:00起失明，17:55至金壇當地醫院就診，測血壓186/136mmHg，尿蛋白（3+），B超提示單胎頭位，羊水過少，予硫酸鎂20ml快滴，硫酸鎂60ml維持解痙降壓治療，因血壓高轉至常州市婦幼保健醫院住院，查全胸片示雙肺紋理增粗，心影增大。頭顱CT示卵圓區局部片狀略低密度影，左側明顯，具體待排。眼底檢查示：血管中度痙攣，血管周邊見少量滲出，無滲血。今市一院行頭顱MRI+MRA+MRV檢查報告未歸，并予拉貝洛爾口服、硝酸甘油微泵降壓，硫酸鎂解痙，甘露醇降顱壓治療，今晨仍有頭痛、視物模糊，伴嘔吐一次，嘔吐時下眼眶疼痛，予硝酸甘油10mg、立其丁20mg加入0.9%氯化鈉注射50ml靜脈微泵降壓，同時建議轉上一級綜合性醫院就診，故由救護車轉至我院，現無惡心嘔吐，無視物模糊，無頭痛，急診擬“G3P1孕34+3周待產LOA、重度子癇前期、高血壓腦病、顱靜脈竇血栓？”收住入院。,病例分析2,產科檢查：宮高25cm，腹圍88cm，LOA，胎心率：140次/分，先露頭，未入盆，胎膜未破，宮口未開。骨盆測量：經產婦（未測量）。輔助檢查：產科B超（2013-11-19，本院門診）：BPD：7.2cm，FL：5.9cm，AC：22.6cm，AFI:3.1cm，胎盤位于前壁，示單胎頭位晚孕，羊水過少。腹部B超（2013-11-19，本院門診）示：膽囊壁水腫增厚，腹腔積液，脾大，右腎腎盂輕度分離。,病例分析2,11-20日神經內科會診結合市一院腦CT+MRI考慮可逆性腦后部白質病變，因“重度子癇前期、胎兒生長受限、羊水過少、高血壓病3級（極高危）”于2013-11-20行子宮下段剖宮產手術，該產婦系“G3P1孕34+4周待產LOA、重度子癇前期、胎兒生長受限、羊水過少、高血壓腦病”于今日在連硬麻醉下行子宮下段剖宮產術，腹腔見澄清液體約500ml，送常規檢查。以LOA位助娩一女嬰，娩出順利，重1300g,Apgar評分5-8,臍帶長80cm，羊水清，量約150ml，產后宮縮可，胎盤胎膜自娩完整，大小18*15*2cm，胎盤中央見直徑約4cm梗塞病灶，胎盤周圍見散在梗塞灶，產時出血200ml。術畢胎盤送病檢：（胎盤）胎膜滋養細胞層局灶退變伴中性粒細胞浸潤，蛻膜層局灶退變壞死伴中性粒細胞浸潤，蛻膜層內見多灶吞噬棕黃色色素的組織細胞。胎盤絨毛小灶出血退變。臍帶無特殊改變。腹水常規：有核細胞計數30.0*106/L，透明度渾濁，間皮細胞0.00%，多葉核細胞60.00%，李凡他反應陽性(+)，顏色淡紅色，單葉核細胞40.00%。手術順利，病情較重，術后轉ICU，11-20-16:10患者心率減慢至28次/分，自覺胸悶，無意識喪失，立即予阿托品0.5mg靜推，患者心率上升。后患者未再出現心率減慢。病情穩定一天后轉產科病房，術后予抗炎、促進子宮復舊、解痙降壓、抗凝治療。,病例分析3,孕婦張某，女性，24歲，已婚，系因“停經29+4周，抽搐四小時”入院 。現病史：患者在2013-11-28孕27周產檢測血壓150/110mmHg，在我院以“重度子癇前期”住院治療，后自動出院回家。12-16下午15:30左右被家人發現躺在地上，旁邊有破裂水壺，呼之能睜眼，不能回答問題，不久有抽搐，口吐白沫，嘔吐頻繁，均為胃內容物，無大小便失禁。由120救護車送至我院急診，來急診時患者神志昏迷，測血壓137/111mmHG，仍有抽搐，予吸氧、甘露醇脫水、地塞米松促進胎兒肺發育、硫酸鎂解痙治療。患者煩躁，血壓升高，予安定鎮靜、酚妥拉明控制血壓，產科會診建議收住ICU病房監護，急診擬“G1P0孕29+4周、子癇”收住入院。病程中患者昏迷，無陰道