院內猝死的緊急處理,ICU 劉福伍,心肺復蘇,概念,心肺復蘇（CPR）是指一系列改善心臟驟停后存活機會的救命措施，是挽救心臟性猝死（SCD)患者的唯一途徑。最近，國際上相繼頒布了2010年美國心臟學會心肺復蘇和心血管急癥救治指南和2010年歐洲復蘇委員會心肺復蘇指南。我國也于2011年公布了心肺復蘇中國專家共識 ,適應癥,所有心臟呼吸驟停病人,復蘇時機,越早越好醫務人員在檢查患者有無反應的同時應快速判斷是否有呼吸，當認為無反應且無呼吸或呼吸異常時就應考慮為心搏驟停，應立即啟動緊急系統并實施CPR。不再推薦“看，聽，感覺呼吸”的方法。,五個生命鏈,成功的CPR需要一整套協調的措施，各個環節緊密銜接立即識別心臟驟停和啟動急救反應系統；強調胸外按壓的早期CPR；快速除顫；有效的高級生命支持；系統的心臟驟停后治療,三個階段,第一階段（基礎生命支持，BLS，建議向公眾普及），第一個CABD，即C：胸外按壓；A：氣道開放；B：人工呼吸；D：除顫。第二階段（高級生命支持，ACLS，專業人員普及），第二個ABCD，即A：氣管插管；B：正壓通氣；C：心律血壓藥物；D：鑒別診斷。第三階段（綜合的心臟驟停后治療），即復蘇后的處理與評估，進一步病因的治療。,基礎生命支持,第一個CABD，C：胸外按壓；A：氣道開放；B：人工呼吸D：除顫,胸外按壓,胸外按壓頻率由“大約100次/分”調整為“至少100次/分”；胸外按壓深度由4-5cm 調整為“成人和兒童至少5cm，嬰兒4cm”，胸部按壓和放松的時間大致相等,各50%。每一次按壓后要允許胸廓充分回彈,成人胸外按壓通氣比例推薦為30:2。同時強調持續按壓，按壓間斷不超過10秒。當有兩名或以上的施救者在場時，應每分鐘（或者在每 個30:2的按壓通氣比例循環進行后）就輪換一次，以保證按壓的質量。為減少胸外按壓的中斷，每次輪換應在秒內完成。,保持氣道通暢,氣道管理操作必須要迅速有效，并盡可能減少中斷胸外按壓開放氣道過程應注意將患者頭偏向一側，去除氣道內異物，采用仰頭-抬頦法（圖3），解除昏迷病人舌后墜，確保人工呼吸、人工循環有效。未經訓練 的普通人可以只進行胸外 按壓，不必要進行保持氣 道通暢的相關操作。,人工呼吸,口對口鼻面罩30:2,電除顫,時機：心室顫動最初5分鐘是電除顫的最好時機。一人復蘇時，先胸外按壓，同時準備除顫設備。兩個人復蘇一人胸外按壓，一人快速準備并進行除顫,電極板位置,1、右側電極板放在胸骨右緣第二肋間，左側電極板左腋中線第五肋間2、一電極放在左側心前區，另一電極放在背部肩胛下角3、左右胸壁腋中線處（較少采用）,電除顫,新指南推薦1次單相360J或雙相200J電擊除顫（較前無變化），但更強調CPR。除顫前及除顫后停搏時間長短直接影響患者的預后。強調把胸外按壓放在首位，不能因電除顫耽誤按壓。電除顫后立即CPR,連續做5組,約2分鐘，2分鐘后再次判斷心律，盡可能縮短除顫前后按壓的中斷時間。,電除顫操作程序,打開除顫器電源。選擇能量。充電。放置電極板（均勻涂以導電糊）選擇非同步/同步方式。放電,高級生命支持,高級生命支持（ACLS）是指由專業急救、醫護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機械通氣藥物和液體的應用、電除顫、病情和療效評估、復蘇后臟器功能的維持等,良好的BLS是ACLS的基礎,人工氣道的建立,面罩氣管插管,人工通氣,避免過度通氣,復蘇期間的藥物應用,腎上腺素1mg靜注，每3-5分。但是不推薦大劑量使用腎上腺素；血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好，可經靜脈應用一次血管加壓素40U替代第1或第2次劑量的腎上腺素。當靜脈通道不能及時建立時，指南推薦骨髓腔給藥替代以往推薦的氣管內給藥。,復蘇期間的藥物應用,胺碘酮建議用于對CPR、除顫和血管活性藥治療無反應的室顫或無脈性室速。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因，藥物應用不應干擾CPR和電除顫的進行。首計300mg,間隔15分鐘150mg重復，最多3次。新指南不建議在心肺復蘇過程中對無脈電活動及心跳停止的患者應用阿托品,電除顫,可擊心律：室顫、無脈性室性心動過速。不可擊心律：心室停頓、無脈性電活動（心室自主節律、心室逸搏、除顫后心室自主心律）（此類心律失常除顫效果差，應進行胸外按壓或其他復蘇措施）,復蘇效果評估,瞳孔由大變小面色由紫紺變紅潤大動脈搏動可觸及神志：眼球活動、睫毛反射對光反射存在,鑒別診斷基礎病的治療,終止復蘇的指征,在院內目擊的心搏驟停者，持續60分鐘心肺復蘇仍無生命體征者。對非目擊的心搏驟停和了解患者心搏驟停至開始心肺復蘇時機超過15分鐘，經30分鐘心肺復蘇無效者，可停止搶救。凡腦死亡者均為停止搶救指征（深昏迷、對任何刺激物反應；腦干反射全部消失；自主呼吸停止）（出自ICU疑難問題解析）,復蘇的禁忌癥,新指南沒有說明心肺復蘇的禁忌癥一般認為：開放性胸壁外傷、肋骨骨折、張力性氣胸、心包填塞等為禁忌。,團隊合作,醫護之間要配合默契堅持就地搶救，爭分奪秒以病人所在科室為主，協調一致各各科室之間要密切配合，醫院是一家把握好轉運時機,病情突然變化一旦發生,冷靜（無故加之而無怨，卒然臨之而不驚 ）反應迅速平時科里、個人要有預案。各項操作有條不紊。及時和家屬溝通病情，讓家屬了解病情進展。與病情無關話不說。只說病情，不說責任。必要時通知有關領導，做好各項準備。,系統的心臟驟停后治療初始目標,1）最大優化心肺功能和重要器官的灌注2）院外心臟驟停后及時轉運至具有心臟驟停后綜合治療的醫院；3）轉運至院內有心臟驟停后綜合治療的重癥監護室；4）努力鑒別和治療導致心臟驟停的直接病因，預防其再發,系統的心臟驟停后治療 后續目標,1）控制體溫以盡量提高存活率及神經功能恢復；2）識別和治療急性冠脈綜合征；3）優化機械通氣減少肺損傷；4）減少多器官損傷的風險；5）客觀評價復蘇后的預后；6）需要時對存活患者提供康復服務,猝死概念,世界衛生組織定為急性癥狀發生后6小時內死亡者為猝死。特點：死亡急驟，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡猝死是指自然發生、出乎意料的突然死亡，也叫急死，即看來貌似健康的人或病情經治療后已穩定或正在好轉的患者，在很短時間發生意想不到的非創傷性死亡。世界衛生組織（WHO）規定：發病后6小時內死亡者為猝死，多數學者主張為1小時。許多疾病、劇烈運動、某些藥物等都可以造成猝死，其中多數是心源性猝死。,猝死可不可防？臨床上的突然發現的死亡算不算猝死？如：COPD、腦血管病人的過度鎮靜引起的呼吸抑制電解質(特別是血鉀)酸堿失衡沒有及時糾正深部血栓沒有及時發現等等尿毒癥，低鈣血癥，Q-T間期延長。,心搏呼吸驟停的常見原因,低血容量Hypovolemia低氧血癥Hypoxia氫離子-酸中毒Hydrog ion-acidosis高鉀低鉀血癥Hyper-hypokalemia體溫過低過高Hypothermia低或高血糖Hypoglycemia片劑（藥物過量）Tablets(drug OD,accidents)心臟壓塞Tamponade張力性氣胸Tens