申請醫療救助協議書范本?甲方（救助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（申請救助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方因患有[具體疾病名稱]，導致醫療費用支出巨大，家庭經濟困難，無力承擔全部醫療費用，特向甲方申請醫療救助。甲方經審查，同意根據相關規定為乙方提供醫療救助。為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，雙方經友好協商，達成如下協議：一、救助標的物及服務具體描述1.救助范圍甲方對乙方因[具體疾病名稱]所產生的符合當地醫保政策范圍內的住院醫療費用、門診特殊病種醫療費用等給予救助。具體包括但不限于檢查費、治療費、藥費、手術費等直接用于治療該疾病的必要費用。2.救助方式甲方將根據乙方實際發生的醫療費用及家庭經濟狀況，按照一定比例給予救助資金。救助資金將直接支付給乙方就醫的醫療機構，用于抵扣乙方應承擔的醫療費用部分。3.救助金額上限本次醫療救助的金額上限為人民幣[X]元。在救助過程中，如乙方實際發生的符合救助范圍的醫療費用超過該上限，甲方將按照約定比例對上限金額內的費用進行救助；如未超過上限，則按照實際發生費用及約定比例進行救助。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確、完整的個人信息、醫療資料及費用明細等相關材料，以便審核救助申請。有權對乙方的醫療情況進行核實，包括但不限于查閱病歷、走訪醫療機構等。根據乙方的實際情況及相關規定，決定是否給予救助以及救助的具體金額和方式。在乙方提供虛假材料或存在其他不符合救助條件的情況下，有權停止救助并追回已發放的救助資金。2.義務按照本協議約定的救助范圍、方式和金額，及時、足額地向乙方就醫的醫療機構支付救助資金。對乙方提交的申請材料及個人信息嚴格保密，不得泄露給任何無關第三方。向乙方提供有關醫療救助政策的咨詢服務，解答乙方在申請和使用救助過程中遇到的問題。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定申請并獲得甲方提供的醫療救助。在醫療費用結算時，有權要求醫療機構將甲方支付的救助資金直接抵扣相應費用。對甲方的救助決定及救助資金發放情況有知情權，可向甲方查詢相關信息。2.義務如實向甲方提供個人基本信息、家庭經濟狀況、醫療診斷證明、病歷、費用清單等申請醫療救助所需的全部材料，并保證所提供材料的真實性、準確性和完整性。積極配合甲方對其醫療情況的核實工作，包括但不限于按照甲方要求提供補充材料、接受走訪調查等。在就醫過程中，嚴格遵守醫療機構的規章制度，按照醫保政策和甲方要求進行治療和費用結算。如乙方的家庭經濟狀況、醫療情況等發生變化，可能影響救助申請的，應及時通知甲方。三、救助申請與審批程序1.申請乙方應在醫療費用發生后[具體期限]內，向甲方提出醫療救助申請，并提交以下材料：個人書面申請，詳細說明家庭經濟狀況、醫療情況及申請救助的理由。身份證、戶口簿原件及復印件。醫療機構出具的診斷證明、病歷、費用清單、收費票據等相關醫療資料原件及復印件。家庭經濟狀況證明材料，如低保證、特困人員供養證、殘疾證、收入證明等（根據實際情況提供）。2.受理甲方收到乙方的申請材料后，應在[X]個工作日內進行受理。如材料齊全、符合要求，予以受理；如材料不齊全或不符合要求，應一次性告知乙方需要補充或更正的材料內容。3.審核甲方受理申請后，將對乙方提交的材料進行審核，并可根據需要對乙方的醫療情況進行核實。審核期限為自受理之日起[X]個工作日內。如因特殊情況需要延長審核期限的，甲方應及時告知乙方。4.審批經審核符合救助條件的，甲方應在[X]個工作日內作出審批決定，并確定救助金額和救助方式。審批通過的，甲方應及時通知乙方；審批不通過的，應向乙方說明理由。四、救助資金發放與使用1.發放甲方根據審批結果，將救助資金直接支付給乙方就醫的醫療機構。醫療機構應在收到甲方支付的救助資金后，及時為乙方辦理費用抵扣手續，并向乙方出具相關憑證。2.使用救助資金應專款專用，僅用于支付乙方因[具體疾病名稱]所產生的符合本協議約定的醫療費用。乙方不得將救助資金挪作他用，否則甲方有權追回已發放的救助資金，并依法追究乙方的責任。五、違約責任1.甲方違約責任如甲方未按照本協議約定及時、足額地向醫療機構支付救助資金，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。因甲方原因導致乙方未能及時獲得救助資金，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任如乙方提供虛假材料騙取醫療救助，甲方有權追回已發放的救助資金，并要求乙方按照騙取金額的[X%]支付違約金。乙方的行為構成犯罪的，甲方將依法移交司法機關追究其刑事責任。如乙方未按照本協議約定使用救助資金，甲方有權追回已發放的救助資金，并要求乙方返還相應的費用及利息。乙方應按照未使用金額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方未配合甲方的核實工作，或拒絕提供相關材料，導致甲方無法準確審核救助申請的，甲方有權暫停或終止救助，并追回已發放的救助資金。乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫療救助結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。