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文檔簡介

省直工傷保險協議機構申請表申請單位：申請時間：社會保險中心統一印制機構名稱法人代表機構類別所有制形式注冊資金機構等級營業面積單位地址申請工傷門診服務□申請工傷住院服務□申請工傷康復服務□輔助器具配置機構申請輔助器具配置服務□聯系人聯系電話工傷醫療管理部門衛生技術人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫生護士醫技人員其他人員合計上年業務和收支年門診人次次均門診醫療費年住院人次平均住院日人均住院費人均日住院費年業務收入年度業務支出藥品數量總數《藥品目錄》內的數量西藥中成藥中藥飲片合計科室設置及病床數科室床位數科室座位數科室床位數大型醫療儀器設備清單科室設備名稱適應癥單項次收費備注注：大型醫療儀器設備是指單項次收費在200元以上的設備。申請省

直

工傷協議服

務

情

況

說

明

申請說明（基本情況，醫療機構特色）（申請單位印章）法人代表簽字年月日填寫說明：1.本表要求字跡工整，內容真實。2.“機構等級”一欄由醫院或輔助器具配置機構填寫。3.“工傷醫療管理部門”一欄是指協議醫療機構負責工傷保險服務管理的部門。

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