急性腹膜炎

acuteperitonitis腹膜壁腹膜臟腹膜一、腹膜的解剖生理一、腹膜的解剖生理特點腹膜的作用：1）潤滑作用2）吸收和滲出作用3）防御作用4）修復作用二、病因與分類分類原發性腹膜炎繼發性腹膜炎四、臨床表現（一）癥狀1、腹痛：最主要癥狀2、惡心，嘔吐：最早出現的常見癥狀3、體溫，脈搏變化4、感染中毒四、臨床表現（續）（二）體征望診：腹式呼吸減弱或消失，伴腹脹觸診：腹膜刺激征（壓痛，反跳痛，肌緊張）叩診：多呈鼓音；肝濁音界縮小或消失；移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失直腸指診：直腸前窩飽滿并有觸痛

腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張胃腸、膽囊穿孔：腹肌“木板樣”強直幼兒、老人、極度虛弱病人，腹肌緊張不明顯，易被忽視胃十二指腸穿孔時，膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失聽診：腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音消失直腸指檢：直腸前窩飽滿、觸痛，表示盆腔已有感染或膿腫五、輔助檢查血常規：白細胞和中性粒細胞增高腹部X線：小腸普遍脹氣并多個小液平；膈下游離氣體腹腔穿刺：抽到膿液可確診B超：腹腔內不等量液體CT：診斷腹腔實質性臟器病變六、診斷要點1.病史中有引起腹膜炎的病因2.持續性腹痛，伴反射惡心，嘔吐，有感染的全身表現3.典型的腹膜刺激征及其他腹部陽性體征4.結合上述輔助檢查的陽性結果即可診斷七、處理原則（一）非手術治療治療適應癥：病情較輕或者病程較長已超過24小時、腹部體征已減輕或者炎癥已有局限化趨勢以及原發性腹膜炎者。（一）非手術治療1.禁食，胃腸減壓2.糾正水電解質紊亂、抗生素的有效應用3.對癥處理：鎮痛、鎮靜、吸氧等4.診斷不明，暫不止痛5.密切觀察病情變化、營養支持禁食、胃腸減壓胃腸穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續胃腸減壓，抽出胃腸道內容物和氣體，減少消化道內容物繼續流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。禁食（一）非手術治療1.禁食，胃腸減壓2.糾正水電解質紊亂、抗生素的有效應用3.對癥處理：鎮痛、鎮靜、吸氧等4.診斷不明，暫不止痛5.密切觀察病情變化、營養支持1、手術適應癥①經非手術治療6-8小時后腹膜炎癥狀和體征無緩解或者反而加重者；②腹腔內原發病嚴重者；③腹腔內炎癥較重，出現嚴重的腸麻痹或者中毒癥狀，或合并休克者；④腹膜炎病因不明且無局限趨勢者（二）手術治療2、手術原則：行剖腹探查術

①去除病因②清理腹腔③引流滲液八、護理1護理評估：健康史：既往病史、外傷史、感染等身體狀況：腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音心理和社會支持狀況：入院后心理反應術后康復狀況：麻醉、引流管等2護理診斷/問題1）舒適的改變：疼痛與腹膜炎癥刺激有關2）體溫過高與腹膜炎毒素吸收有關3）體液不足與腹腔滲出，高熱，體液丟失有關4）潛在的并發癥：腹腔膿腫或切口感染八、護理（續）八、護理（續）3護理措施（一）術前護理1）心理支持2）監測生命體征3）半臥位，禁食，胃腸減壓、合理止痛、吸氧等4）及時補充血容量，抗生素，補充營養、降溫等體位：一般半臥位，促使腹內滲出液流向盆腔，有利于局限和引流休克病人平臥位，軀干和下肢各抬高20°半臥位盆腔引流八、護理（續）3護理措施（一）術前護理1）心理支持2）監測生命體征3）半臥位，禁食，胃腸減壓、合理止痛、吸氧等4）及時補充血容量，抗生素，補充營養、降溫等3護理措施（續）（二）術后護理1）清醒后半臥位、禁食和胃腸減壓2）補充營養、維持水電解質平衡3）保持引流管通暢、保護切口4）應用抗生素、適當活動5）病情觀察，預防腹腔殘余膿腫腹腔膿腫繼發于急性腹膜炎、腹部手術分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結腸及其系膜以上----膈下膿腫膈下膿腫臨床表現

全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術或腹膜炎后持續高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫

體征

上腹部深壓痛患側肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大—右膈下膿腫膈下膿腫輔助檢查Bloodroutine：WBC計數及中性粒細胞比例增加X-ray：患側橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫

輔助檢查B-ultrasound&CTscan明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關系可在B超引導下行診斷性穿刺膈下膿腫1.早期控制感染，加強支援療法，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡。2.膿腫形成后，原則上應手術治療。膈下膿腫

治療非手術治療

半臥位補液支持，合理選用抗生素經皮穿刺引流膈下膿腫

治療手術治療

經皮穿刺置管引流術經前肋緣下部手術引流經后腰部引流盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發于闌尾穿孔、結直腸術后、女性生殖道感染盆腔膿腫臨床表現：

全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難盆腔