居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0?6歲兒童、

孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。

二'服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和

其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信

,國(guó)、O

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健

康評(píng)價(jià)等。

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0?6歲兒

童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健

康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí),

由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況

填寫相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康

檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，

作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。

2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)

其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案

袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，

在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

2.入尸開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表

單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)

同時(shí)更新電子健康檔案。

3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。

4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。

（四）居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于

遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。

2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康

檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的

病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。

三、服務(wù)流程

（一）確定建檔對(duì)象流程圖

服務(wù)對(duì)象分類確定建檔對(duì)象

更新

檔案內(nèi)容

否

到

機(jī)

構(gòu)已經(jīng)建檔

接愈是在本

受轄區(qū)常住

服、么？/

務(wù)

尚未

者還不想

建檔建立

是

0?6歲建

預(yù)約

立

兒童同

建檔

意

健

建

康

立

轄

即時(shí)檔

區(qū)

建檔案

重

點(diǎn)

管

理發(fā)放健康

人檔案信息

群卡（或居

民健康

嚴(yán)重精卡）

＞神障礙

責(zé)

入戶前責(zé)任、任務(wù)

患者醫(yī)

取

人員

醫(yī)務(wù)人員檢查受訪者是調(diào)

戶

入

受

帶

、否建立了健康檔裝/并攜

務(wù)

服更新

肺結(jié)核是

健

康

訪者

患者等檔案

入

戶

檔案內(nèi)容

服務(wù)

（二）居民健康檔案管理流程圖

--------1居民健康檔案的建立|---------?居民健康檔案的使用和維護(hù)

核查填寫內(nèi)容的必要時(shí)更新個(gè)

完整性、準(zhǔn)確性人基本信息

填寫個(gè)人基

本信息表一般人群詢問(wèn)病情，并

就診者填寫接診記錄

填寫健康體

電健

子

建檢表0D6D兒童

康

案

檔

立

數(shù)

庫(kù)

據(jù)

健

案孕產(chǎn)婦

1檔-H

土

配

康

填寫各相關(guān)啜

是

檔

填

服務(wù)記錄表65歲及以上寫

否

案

相

老年人關(guān)

需

重

點(diǎn)

重

要

人

填寫檔案封群

點(diǎn)慢性病患者

理

管

轉(zhuǎn)

面管

填寫轉(zhuǎn)、

錄

記

理

、

會(huì)會(huì)診記錄

表

核查人

診表

歸檔群

保存不

傳染

報(bào)

發(fā)放健康檔案信病

1流

（或居民健康卡）卡

程

?到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者

出示居民健康檔案信息卡（或居民健康卡），調(diào)取就診者健康檔案。

?入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群

由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取受訪者健康檔案。

四、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民

健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信

息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管

理。

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注

意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的

數(shù)據(jù)安全。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采

集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)

應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)

性。

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政

區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建

檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、

真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記

錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)

告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。

（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防

高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）

職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專

（兼）職人員維護(hù)。

（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔

案管理。

（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循

國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本

醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

（九）對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過(guò)電子健

康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問(wèn)和錄入。

五、工作指標(biāo)

（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X100%。

注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中0?6歲兒童不需要填

寫個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)X

100%。

（三）健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)X100%。

注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)

應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

1.居民健康檔案表單目錄

2.居民健康檔案封面

3.個(gè)人基本信息表

4.健康體檢表

5.接診記錄表

6.會(huì)診記錄表

7.雙向轉(zhuǎn)診單

8.居民健康檔案信息卡

9.填表基本要求

居民健康檔案表單目錄

1.居民健康檔案封面

2.個(gè)人基本信息表

3.健康體檢表

4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（見(jiàn)各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）

4.10?6歲兒童健康管理記錄表

4.1.1新生兒家庭訪視記錄表

4.1.21?8月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.312?30月齡兒童健康檢查記錄表

4.1.43~6歲兒童健康檢查記錄表

4.1.5男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖

4.1.6女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

4.2.1第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表

4.2.2第2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表

4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表

4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4.3高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

4.42型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表

4.5嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表

4.5.1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表

4.5.2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

4.6肺結(jié)核患者管理記錄表

4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表

4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表

4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表

5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表

5.2會(huì)診記錄表

6.居民健康信息卡

居民健康檔案封面

居民健康檔案

姓名：__________________________________

現(xiàn)住址：__________________________________

戶籍地址：____________________

聯(lián)系電話：__________________________________

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：__________________________

村（居）委會(huì)名稱：__________________________

建檔單位：_______________________

建檔人：_______________________

責(zé)任醫(yī)生：_______________________

建檔日期：年—月—日

個(gè)人基本信息表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

性別1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別口出生日期□□□□□□□□

身份證號(hào)工作單位

本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

常住類型1戶籍2非戶籍口民族01漢族99少數(shù)民族__________□

血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳口/口

文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和專科學(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中

8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳口

0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員

職業(yè)3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)口

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他____________//

支付方式

^^勿^^史1無(wú)2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他_______________□/□/□/□

暴露史1無(wú)2化學(xué)品3毒物4射線□/口/口

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤_____7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病_____13其他—

疾病

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

既

□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

往

史手術(shù)1無(wú)2有：名稱①__________時(shí)間_____/鐲②__________時(shí)間_________□

外傷1無(wú)2有：名稱①__________時(shí)間_______/翎②__________時(shí)間___________□

輸血1無(wú)2有：原因①___________時(shí)間_____/原因②___________時(shí)間_________□

父親□/□/□/□/□/□_____母親□/□/□/□/□/□_____

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□_____子女□/□/□/□/□/□_____

家族史

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他—

遺傳病史［無(wú)2有：疾病名稱___________________________□

1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾_________________□/□/□/□/□/□

廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口

禽畜欄1無(wú)2單設(shè)3室內(nèi)4室外口

填表說(shuō)明:

1.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目

處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡

日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無(wú)須填寫該表。

2.性別：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明的性別。

3.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順

序填寫，如。

4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下

崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明。

5.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。

6.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

7.血型：在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“口”內(nèi)填寫與

“RH”血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。

8.文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相

當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。

9.藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)

敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q。

10.既往史：

（1）疾病填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些

反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職

業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷

為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診

斷的。可以多選。

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)

生時(shí)間。

（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

11.家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺

傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，可以多選。沒(méi)有列

出的請(qǐng)?jiān)凇捌渌敝袑懨鳌?/p>

12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。

健康體檢表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他_____________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

體溫℃脈率次/分鐘

左側(cè)/mmHg

呼吸頻率次/分鐘血壓

右側(cè)/mmHg

身高cm體重kg

般

腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2

狀

老年人健康狀態(tài)

況1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意口

自我評(píng)估*

老年人生活自理1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?8分）口

3中度依賴（9?18分）4不能自理（219分）,

能力自我評(píng)估*

老年人1粗篩陰性

認(rèn)知功能*2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分________

老年人1粗篩陰性口

情感狀態(tài)*2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分________

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年

鍛煉方式

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/口/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口

吸煙情況日吸煙量平均—_____支

開(kāi)始吸煙年齡________歲戒煙年齡________歲

生飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口

活日飲酒量平均—_____兩

方飲酒情況是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲口

式

開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他_____□/□/□/□

1無(wú)2有（工種_______從業(yè)時(shí)間___年）口

毒物種類粉塵_______________防護(hù)措施1無(wú)2有—□

職業(yè)病危害因素放射物質(zhì)__________防護(hù)措施1無(wú)2有_____□

接觸史物理因素—_________防護(hù)措施1無(wú)2有—□

化學(xué)物質(zhì)—_________防護(hù)措施1無(wú)2有_____□

其他_______________防護(hù)措施1無(wú)2有_____□

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3彳過(guò)甘4轍裂53芭疹?□

14義齒（假牙）?□/□/□

口腔齒列1正常2缺齒一―3齒再齒一

臟

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□

器

功視力左眼______右眼_____（矯正視力左眼________右眼_________）

能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作口

眼底*1正常2異常_________________□

1正常2潮紅3蒼白4發(fā)組5黃染6色素沉著7其

皮膚他_______L

鞏膜1正常2黃染3充血4其他______□

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他______□

查

體桶狀胸：1否2是□

月市呼吸音：1正常2異常_________□

羅音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他______□

心率：_________次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口

心臟

雜音：1無(wú)2有__________□

壓痛：1無(wú)2有_______□

包塊：1無(wú)2有________□

腹部肝大：1無(wú)2有_______□

脾大：1無(wú)2有________□

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有_______□

下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱口

足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他_____□

乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他—□/□/□/□

外陰「未見(jiàn)異常2異常____________________________□

陰道1未見(jiàn)異常2異常____________________________□

婦科*宮頸1未見(jiàn)異常2異常____________________________□

宮體1未見(jiàn)異常2異常____________________________□

附件1未見(jiàn)異常2異常____________________________□

其他*

血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______X109/L血小板______X109/L

血常規(guī)*

其他_____________________________________

輔

尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________

助尿常規(guī)*

其他_____________________________________

檢

查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL

心電圖*1正常2異常____________________________________________□

尿微量白蛋白*___________mg/dL

大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口

糖化血紅蛋白*____________%

乙型肝炎

1陰性2陽(yáng)性口

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶_______U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶________U/L

輔肝功能*白蛋白________________g/L總膽紅素_______________nmol/L

助結(jié)合膽紅素__________pnol/L

檢血清肌酉千________gmol/L血尿素_________mmol/L

腎功能*

查血鉀濃度________mmo1/L血鈉濃度__________mmo1/L

總膽固醇_____mmo1/L甘油三酯_______mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇_________mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇_________mmol/L

胸部X線片*1正常2異常_________________□

腹部B超1正常2異常_________________□

B超*

其他1正常2異常_________________□

宮頸涂片*［正常2異常_________________□

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

腦血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

腎臟疾病

6其他□/□/□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

現(xiàn)存主要心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他________________□/□/□/□/□/□

健康問(wèn)題

血管疾病I未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他_____□/□/□

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病

5其他______________□/□/□/□

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有____________________________□

入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

住院史/

住院治療/

情況建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)

家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1

2

主要用藥

情況3

4

5

6

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無(wú)異常口

2有異常

健康異常］_____________________________

評(píng)價(jià)異常2_____________________________

異常3_____________________________

異常4_____________________________

危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□/□

健1納入慢性病患者健康管理1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

康2建議復(fù)查5減體重（目標(biāo)_____________Kg）

指3建議轉(zhuǎn)診

6建議接種疫苗______________

導(dǎo)

7其他_______________________________

□/□/□

填表說(shuō)明：

1.本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般

居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無(wú)須填寫該表。

2.表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)

人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說(shuō)明和要求執(zhí)行。對(duì)于不同的人群，完整的

健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。

3.一般狀況

體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2）o

老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)

范附件。

老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、

書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)

法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。

老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎

么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”

檢查。

4.生活方式

體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需

要而必需進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體

鍛煉方式。

吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”

等，已戒煙者填寫戒煙前相關(guān)情況。

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)

情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫

具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。

職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物

質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳。

5.臟器功能

視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平

時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。

聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查

者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。

運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子

上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。

6.查體

如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋

下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。

足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。

婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常