在家輸液協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行輸液治療，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下在家輸液協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）輸液藥品及劑量甲方根據(jù)乙方病情，為乙方提供以下輸液藥品：1.[藥品名稱1]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，劑量為[x]瓶/次，用于治療[具體病癥1]。2.[藥品名稱2]，規(guī)格為[具體規(guī)格]，劑量為[x]瓶/次，用于治療[具體病癥2]。......（詳細(xì)列出所需輸液藥品的名稱、規(guī)格、劑量及用途）（二）輸液器材及使用甲方提供一次性輸液器、注射器、針頭、消毒用品等必要的輸液器材，并確保其質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輸液器材僅供乙方本次輸液治療使用，使用后按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行妥善處理。（三）輸液服務(wù)內(nèi)容1.甲方安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員（護(hù)士）按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，定期到乙方家中為乙方進(jìn)行輸液治療。輸液時(shí)間為[具體時(shí)間范圍，如每日上午9:0011:00]，每次輸液時(shí)長約為[x]分鐘。2.醫(yī)護(hù)人員在輸液前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括測量體溫、血壓、心率等生命體征，詢問身體狀況，確保輸液安全。3.在輸液過程中，醫(yī)護(hù)人員密切觀察乙方的輸液反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等異常情況，及時(shí)處理并記錄。4.輸液結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙方進(jìn)行必要的護(hù)理指導(dǎo)，告知乙方輸液后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、穿刺部位護(hù)理等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取輸液治療費(fèi)用。對(duì)乙方的病情進(jìn)行診斷、評(píng)估，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方。在乙方出現(xiàn)不符合輸液治療條件或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫停或終止輸液服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的輸液治療服務(wù)。確保所提供的輸液藥品、器材質(zhì)量合格，并承擔(dān)因藥品、器材質(zhì)量問題給乙方造成損害的賠償責(zé)任。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行輸液治療，并提前將醫(yī)護(hù)人員的信息告知乙方。醫(yī)護(hù)人員在輸液過程中如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)立即采取相應(yīng)的救治措施，并及時(shí)通知乙方家屬及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)乙方的病情、輸液治療情況等信息嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液治療服務(wù)。對(duì)甲方的輸液治療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議并要求甲方改正。在輸液過程中出現(xiàn)不適或異常情況時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行輸液治療。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和地點(diǎn)接受輸液治療，如有特殊情況需要更改時(shí)間或地點(diǎn)，應(yīng)提前通知甲方。按照甲方的要求支付輸液治療費(fèi)用。妥善保管輸液器材及藥品，不得自行處置或挪作他用。在輸液治療期間，遵守醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理指導(dǎo)，注意休息、飲食等，積極配合治療。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.輸液藥品費(fèi)用：[藥品名稱1]：[x]元/瓶，[藥品名稱2]：[x]元/瓶，......，共計(jì)[x]元。2.輸液器材費(fèi)用：一次性輸液器：[x]元/個(gè)，注射器：[x]元/個(gè)，針頭：[x]元/個(gè)，消毒用品：[x]元/次，共計(jì)[x]元。3.醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)用：每次輸液服務(wù)費(fèi)為[x]元，按照實(shí)際輸液次數(shù)收取。4.其他費(fèi)用（如有）：[具體費(fèi)用名稱及金額]以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：[x]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在每次輸液治療前支付當(dāng)次輸液的全部費(fèi)用。支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等]。甲方在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方出具收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液治療服務(wù)，包括未按時(shí)安排醫(yī)護(hù)人員上門、提供的藥品或器材質(zhì)量不合格等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)退還乙方已支付的相關(guān)費(fèi)用，并按照未履行部分費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。如因甲方原因給乙方造成損害的，還應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。2.甲方醫(yī)護(hù)人員在輸液過程中因過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)支付殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成乙方死亡的，應(yīng)支付喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方家屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停或終止輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.乙方若隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致輸液治療出現(xiàn)不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。乙方不得擅自更改輸液治療方案或自行處置輸液器材及藥品，否則由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部輸液治療療程為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________