前言是以四肢皮膚增厚，骨膜新生骨形成為特點的一類綜合征，包括三大臨床癥狀：杵狀指(趾)、管狀骨骨膜增生、滑膜積液·根據病因分為原發性及繼發性(95-97%),二者治療方式及預后不同·臨床及影像表現缺乏特異性，診斷困難，繼發者常與惡性腫瘤相關，因而正確認識這一現象至關重要目錄HippocraticorHippocratesfingers,drumstickfingers,acroBamberger-Mariesyndromet,PierreMarie-Bambergersyndromet,acroSecondaryHOAHypertrophicpulmonaryosteoarthropathy(HPOA)(ifunderlyingcauseispulmonBamberger-Mariesyndromet,PierreMarie-Bamberg·Bamberger-Mariesyndrome(班貝格-瑪麗綜合征)/PierreMarie-Bambergersyndrome(皮埃爾瑪麗-班貝格綜合征):廣義上既指HOA也指繼發性·是一種罕見遺傳病，也稱特發性HOA,通常在兒童或青少年時期起病，男性好發，男女比例7:1,常見于非裔美國人，33-73%的患者為家族性起病·廣泛性皮膚增厚是原發性HOA的特征性表現，因此又名骨膜增生性厚皮癥。1868年，NikolausFriedreich、和繼發性HOA區別開來，并且詳細描述了原發性的三種亞型·更常見，約占95-97%,可繼發于多種骨外疾病，起源于肺部疾病例如非小細胞肺癌或囊性纖維化時又稱為肥大性肺性骨關節病·要注意的是，心血管、胸膜及縱隔疾病，甚至胸外疾病如肝硬化和炎癥性腸病也可以引起繼發性HOA·繼發性HOA可以進一步分為由系統性疾病導致的廣泛型和嚴重內皮損傷導致(如動脈瘤)的局灶型(局限于一到兩個肢體)圖1.HOA的分類肥大性骨關節病原發性(3-5%)常染色體顯性遺傳，33-73%為家繼發性(95-97%)90%與惡性腫瘤有關廣泛型廣泛型肺肺心肝感染性動脈炎動脈瘤胃腸道偏癱20-35%的間皮瘤其他發病機制·HOA具體發病機制尚未闡明，目前認為主要有神經調節通路受迷走神經支配的受累器官可通過神經反射使周圍小血管舒張，增加四肢血供，采用阿托品或迷走神經切斷術治療療效顯著體液調節通路細胞因子及生長因子，包括血小板衍化生長因子，前列腺素E2,血管內皮生長因子等均起一定作用，并且這些體液因子大部分是缺氧誘導因子，可佐證杵狀指常出現于缺氧及惡性疾病中的原因發病機制·對家族性原發性HOA的基因學研究發現患者均存在HPGD及SLCO2A1基因突變(前者編碼15-羥基前列腺素脫氫酶，后者編碼前列腺素轉運體),可導致前列腺素·受累人群的PGE2長期升高，引起VEGF·原發性HOA表現形式多樣，常染色體顯性及隱性遺傳均圖2.HPGD和SLCO2A1基因蛋白產物作用于PGE2運輸及代謝至PGE-M過程·原發性HOA患者已證實存在這兩種基因突變，提示PGE2在骨膜增生及杵狀指的形成過程中具有重要作用·大多數與肺功能異常有關，無論是肺癌、肺實質損傷(如間質性肺疾病),還是循環系統異常導致的肺功能改變 (如紫紺型心臟病),均會導致生長因子增多，增加外周√假說一，存在心內分流(如法洛四聯癥)或肺內分流(如肝肺綜合征)時，血小板前體細胞不經過肺循環分解，而直接進入體循環，滯留于四肢外周血管網，釋放生長因子促進血管和成纖維細胞活動，從而引起軟組織增生，骨膜新生骨形成√假說二，發生肺纖維化、肺癌、或胸膜孤立性纖維瘤時，異常組織大量釋放生長因子，進入體循環導致杵狀指firgEQ\*jc3\*hps18\o\al(\s\up5(fng),duo)EQ\*jc3\*hps18\o\al(\s\up5(r),i)EQ\*jc3\*hps36\o\al(\s\up1(r),g)·二者都促進血管生成，刺激纖維母細胞及成骨細胞活動，導致骨膜發病機制·局部病理反應釋放或激活的血管活性因子可能會通過體液調節機制起一定作用，血管移植物細菌感染釋放內毒素可能是引起同側下肢HOA的原因·在組織學上，過多的膠原沉積、血管舒張、血管增生和間·骨骼外層結締組織過多會引起骨膜增生及骨膜下新骨基質的沉積病因·繼發性HOA可繼發于不同器官系統的多種疾病，雖然最常見于胸部疾病，但了解它與肺外疾病的聯系很重要，可以避免將所·HOA最常見的病因是非小細胞肺癌，可見于4-17%的肺癌，除此以外其他腫瘤也可以引起HOA,如胸膜孤立性纖維瘤(22%),但肺癌總體發病率高，因而仍是繼發性HOA最常見的原因。骨·兒童HOA更常繼發于非腫瘤疾病，如細菌性心內膜炎、先天性心臟病、囊性纖維化、慢性呼吸道感染和其他慢性肺疾病，目前已知的繼發于腫瘤兒童HOA僅有34例，包括12例鼻咽癌、9例霍奇金淋巴瘤、8例骨肉瘤、3例胸腺癌、1例骨膜肉瘤、1例胸腫瘤轉移癌間皮離，膜胸腺痛，霍奇金淋巴瘤心房粘液瘤血液系統惡性腫痛，骨肉癌，鼻咽癌。腎細胸癌膿胸炎癥結節病主動脈癌結節性多動脈炎型心臟病，導管未閉其他支氣管表腫肝硬化，膽汁性肝硬化，賁門失弛緩癥原發性HOA,粘液水腫。甲狀腺毒癥，紅細胞增多癥，POEMS綜合征·患者癥狀呈慢性經過，很少會三種癥狀(杵狀指、骨膜增生、滑膜積液)同時具備，多數僅表現為骨膜增生而不伴杵狀指和關節疼痛骨骼而非關節疼痛有助于避免臨床誤診為關節炎·可能會出現大關節積液，積液中既無滑膜增生，也無炎癥細胞，反映了HOA既非炎癥性關節炎也非滑膜增生性疾病，偶爾會有兩遠端指間關節處手指厚度IPD<1;杵狀·Schamroth征：令受試者雙手同一手指 (通常為中指)指甲甲面及末節指關節背面緊貼，正常情況下兩指甲根部形成一菱形窗口，而杵狀指時此縫隙變小、消失·手指指數：測量甲根處手指周長NB/末節指間關節處手指周長DIP,十指之和>10為杵狀指圖1慮者面部表情及頭皮改變臨床表現圖1慮者面部表情及頭皮改變·根據骨骼及皮膚受累程度不同，分為三種亞型：√經典型/完全型：皮膚及骨骼均受累√不完全型：骨骼受累、皮膚無累及，最常見√非典型：皮膚受累，骨骼不累及圖2雙手十指末端親杵狀形大，掌部皮膚角化增厚，纖多·皮膚增厚表現多樣，額部及手背部皮膚增厚最常見，眼瞼下垂，皮膚粗糙下垂，類似獅面；皮膚增厚的最晚期，皮膚出現皺褶，呈腦回樣頭皮，類似斗牛犬，其他表現還包括象皮腿，脂溢、多汗等·伴隨的其他臨床表現可能會提示對應的器官疾病，有助于明確HOA的原發病·伴有肢端青紫者最常繼發于先天性紫紺型心臟病，其他較少見的有囊性纖維化、肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等·四肢X線片通常是首選的影像學檢查手段，即使無癥狀患者也可·骨質改變：長期杵狀指引起骨骼重塑可導致末節指/趾骨骨質重吸收，被稱為肢端骨質溶解，通常與原發性HOA及先天性紫紺型心臟病相關；另一個少見表現是指/趾端絨毛狀骨質增生，多認為與惡性腫瘤有關，近來研究發現這二者常共同出現，并且都先期通常不累及骨骺，骨骺受累更常見于原發性。骨膜增生呈對稱圖5.52歲男性原發性HOA(骨膜增生性厚皮癥)圖6.25歲男性，肺膿腫引起繼發性HOA,主訴咳痰、雙側膝、踝關節疼痛·圖a.膝關節X線示雙側股骨下端(直箭),脛骨(彎箭)及腓骨上端(空心箭)對稱·左手及左足表現(未顯示)類似因素輕度中度重度較少(通常累及較少(通常累及脛腓骨)受累骨數目線狀，單層；受線狀，單層；受·圖b.軸位CT及超聲(插圖)顯示肝臟表面呈結節狀改變疼痛及腫脹·圖a.左膝X線示股骨下端、脛骨上端骨膜增生·圖b.軸位CT清楚的顯示層狀、洋蔥皮樣的骨膜反應·圖c.脛腓骨后部實性的骨膜反應(中度)節附近，放射科醫師須重視關節周圍區域，避免忽視長骨周圍的骨膜反應。若在不伴骨骼畸形(如皮質缺損或骨折)并建議行X線胸片檢查觀察有無異常征象，尤其是支氣管·平掃表現為線狀，層狀、洋蔥皮樣骨膜反應，與X線部位對應，T1WI呈等低信號交替，代表不成熟及成熟骨膜，T2WI、PDWI及STIR增厚骨膜呈線狀低信號，周圍呈高信號，增強可見強化·晚期可出現韌帶、肌腱和骨間膜的骨化，肌肉、腱膜水腫，滑膜積液，骨周軟組織呈T2WI高信號，代表周圍組織的炎性反應性病變，與嚴重程度及關節周圍腫脹的部位有關；骨內膜新生骨偶爾可侵犯骨髓腔，除此以外骨皮質和髓腔大致信號正常，有助于除外潛在的原發性骨感染和骨腫瘤·杵狀指MR表現為：甲床下軟組織增厚，甲根部彌漫性強化及水腫，說明甲床血管增多·腦回狀頭皮表現為板障增厚，板障內脂肪信號下降，頭皮增厚，伴褶皺、溝槽a外踝無移位骨折(彎箭)影像學表現一骨掃描鹽),檢出及顯示HOA的范圍比單用X線更敏感·典型表現為沿著長管狀骨骨干、干骺端骨皮質的骨外膜呈對稱單側肢體高攝取反映繼發于動脈移植物感染后的局部HOA·骨掃描也可用于評估治療效果。原發病治療后，骨掃描結果通?？梢跃徑?。部分學者認為X線骨膜增生的形態及程度與病程相關，但骨掃描并未發現類似結果。值得注意的是，X隨訪陰性的病灶在骨掃描中常表現為陽性，可能是由于骨掃描敏感性更高·PET(正電子發射斷層成像)也表現為沿著長管狀骨皮質的對稱性高代謝，尤其在雙下肢代謝區域均與CT上骨皮質增厚部位一致·腫瘤或特定器官的高代謝區域可能就是繼發性HOA的原發病灶圖11.60歲男性，低分化肺腺癌引起的繼發性HOA對稱性、線性高攝取，呈典攝取射科醫師縮小多發性骨膜炎的鑒別診斷范圍很有幫助，包括：骨膜反應的類型及分布特點、有無骨質破壞、有無軟組織及骨髓異常表4.多發性骨膜反應的鑒別診斷進行性骨千發育不良藥物：伏立康唑虐待傷反應性關節炎多灶性骨髓炎甲狀腺杵狀指壞血病氟中毒腫瘤：白血病尤因肉瘤創傷年齡<6月嬰兒骨皮質增生癥前列腺素介導性新生幾骨膜炎惡性腫瘤：多發性轉移淋巴瘤白血病年齡>6月壞血病鐮狀細胞指炎甲狀腺杵狀指·甲狀腺杵狀指多在Graves病治療后發生，包括甲狀腺消融及切除術后·臨床表現為杵狀指，脛前粘液性水腫，眼球突出·骨膜反應類型為花邊樣，絨毛樣，針狀，厚實，易累及手足短管狀骨的骨干，尤其是第1、2、5掌骨的橈側，指/趾骨近中段，與HOA不同，脛腓骨，尺橈骨通常不累及，下肢MR表現為甲狀腺皮膚病及粘液水腫，堆積狀生長的皮下軟組織腫塊，T2WI壓脂像呈等高混雜信號圖12.45歲女性甲狀腺杵狀指膜反應，累及第1、2、5掌骨及第1-5近、中節指骨伏立康唑性骨膜炎·第二代三唑類抗真菌藥，常用于治療免疫力低下患者(如器官移植者)的侵襲性曲霉菌及念珠菌病肩胛骨、髖臼和手，骨膜反應特點為局限性、致密、結節樣并且不規則，HOA則光滑或呈線狀，骨掃描可能會誤診為廣泛性骨轉移·伏立康唑含氟量較高，與氟中毒時的骨骼表現較相似，停止用藥后癥狀及骨膜反應可消失靜脈淤血或功能不全·靜脈回心血量長期不足，下肢靜脈內壓增高，對骨膜壓力增大也會引起脛腓骨的骨膜反應·表現為不規則對稱性，厚而粗糙的骨膜反應，初期會和皮質分離·X線及CT可見皮下水腫，表面靜脈曲張，靜脈石，軟組織營養不良性鈣化等表現圖14.67歲女性，嚴重三尖·右踝關節X線示不規則增厚的骨膜增生，累及脛腓骨下端，外踝表面皮膚潰瘍(箭頭),周圍軟組織·X線可見長骨末端呈穿鑿樣骨質破壞，軟組織腫塊范圍常大于骨質破壞區域，但這些表現通常不明顯；骨皮質一般無或僅有輕微破壞。圖15.40歲男性，原發性骨T細胞淋巴瘤，表現為左膝疼痛及腫脹維生素A過多癥·多發生于青少年或青春期前兒童過度使用類維生素A乳膏治療痤瘡、牛皮蘚或燒傷時·厚而致密、波浪狀的骨膜反應常沿著骨干至骨端逐漸減輕，最常累及的長骨為尺骨、跖骨，其次為鎖骨、脛骨、腓骨，長管狀骨皮質