第二部分疾病護理

眼科疾病護理

一、青光眼

【概念】

青光眼是一種表現為眼內壓增高、視神經和視功能損害的眼病。眼內壓力或間斷或連續升高，

可給眼球各部分組織和視功能帶來損害，造成視力下降和視野縮小。如不及時治療，視野可全部喪

失甚至失明。故青光眼是致盲的主要病種之一。

【發病原因】

勞累過度、睡眠不足、情緒波動、飲食不節或暴飲暴食等因素，可以影響血管神經調劑中樞，

使血管舒縮功能失調。一方面可使毛細血管擴張，血管通透性增加，造成睫狀肌水腫、前移，堵塞

前房角，使房水流出通道受阻；另一方面可使房水分泌過多，后房壓力過高，周邊虹膜受壓向前移

而使前房變淺，前房角變窄。這些因素均可引起眼壓的急劇升高，最終導致青光眼急性發作。

【疾病分類】

「閉角型青光眼

r原發性青光眼I

,開角型青光眼

r繼發性閉角型青光眼

繼發性青光眼J

青光眼<［繼發性開角型青光眼

混合型青光眼

原發性先天性青光眼

I先天性青光眼Y

、青光眼合并先天非常或綜合征

原發性青光眼是指該病沒有與可以認識的眼病有確切聯系者。

繼發性青光眼是由于眼部疾患或某些全身病引起的眼部改變，影響眼內房水排出，導致眼壓升

|W）O

混合型青光眼是指兩種或兩種以上原發性青光眼、繼發性青光眼或原發與繼發性青光眼合并存

在的一大類青光眼。

【臨床表現】

（一）青光眼的早期癥狀

1、眼脹、頭痛

情緒激動或在暗處停留過久（如看電影、電視或在暗室工作），便有眼脹、頭痛、視物模糊，眼

前如同有一層云霧，這是閉角型青光眼的早期癥狀。多次反復顯現后，有可能突然進入急性大發作

期。

平時一次喝水較多時顯現頭痛。這是因為飲水速度快，量多，可使血液稀釋引起滲透壓降低,

進入眼內的房水就會增多，從而引起眼壓升高。患者常在飲水后15?30分鐘顯現眼脹頭痛。

2、視力下降顯著

40歲前顯現老花眼，特別是女性，且老花度數變化很快，需頻繁更換眼鏡。這可能與眼調劑力

減退有關，并與青光眼早期病變的程度成正比。

視力逐步下降，驗光配鏡視力矯正不到1.0。特別高度近視者，戴適度的眼鏡后仍常有頭痛

眼脹感。由于高度近視的鞏膜變長，彈性明顯下降，所以顯現高眼壓時，自覺癥狀不明顯或無癥狀,

患者容易疏忽，而視力卻在悄悄缺失，醫生也往往易漏診。

3、晨起閱讀困難

早晨起床后看書報較吃力，易顯現鼻梁根部酸脹和眼眶前額脹痛。因為正常人的眼壓有晝夜波

動的規律，一樣清晨偏高，夜間較低。青光眼患者24小時的眼壓波動幅度更大，故早晨眼壓就更高,

就會顯現癥狀。

4、虹視癥

晚間看燈光顯現五彩繽紛的暈圈，好比雨后天空顯現彩虹一樣，醫學上稱虹視。這是由于眼壓

上升，角膜水腫而造成角膜折光改變所致。這是青光眼發病時的一個很特別的癥狀，應引起重視。

【檢查】

1、查眼壓：在青光眼早期眼壓常不穩固，一天之內僅有數小時眼壓升高。因此，測量24小時眼壓

曲線有助于診斷。

2、眼底改變：①視盤凹陷增大是青光眼常見的體征之一。早期視盤可無明顯變化，隨著病情的發展,

視盤的生理凹陷逐步擴大加深，最后可直達邊緣，形成典型的青光眼杯狀凹陷。采用陷凹與視盤直

徑的比值（C/D）表示陷凹大小。C/D大于0.6或雙眼C/D差大于0.2為非常。②視盤鄰近部視網膜

神經纖維層損害是視野缺損的基礎，它顯現在視盤或視野改變之前。因此，可作為開角型青光眼早

期診斷指標之一。

3、查視野：視野是診斷開角型青光眼的一項重要檢查。開角型青光眼在視盤顯現病理性改變時，就

會顯現視野缺損。

4、確定青光眼的類型：第一檢查前房角，房角開放者為開角型青光眼，反之則為閉角型青光眼。

【治療】

1、補充營養素：膽堿、泛酸（B5、）蕓香素、維生素B群、維生素c、維生素E、錯等。

2、激光療法：其方法是利用激光照射虹膜，形成一個小洞，以舒解眼壓。如果發生急性或閉角性青

光眼，此時，角膜會受眼壓過高所形成的水腫影響而變模糊。在這種情形下，激光療法不是最佳

挑選，而需要更進一步的手術。

3、手術治療

【護理】

（一）術前護理

1.飲食：多進粗纖維食物，保持大便通暢。

2.觀察患者有無頭痛、眼脹、虹視、霧視等高眼壓先兆。

3.用藥指導：

（1）手術前禁用阿托品、托品卡胺等擴瞳眼藥水。

（2）滴入縮瞳劑后壓迫淚囊2?3分鐘，以減少藥物全身吸取，防止中毒。

（3）慎用安定、顛茄酊類藥物，以免引起眼壓增高。

（4）服乙酰嗖胺后如顯現手足麻木、惡心、乏力等癥狀，應及時告訴醫護人員，及時調整用藥。使

用睡嗎心胺類藥物時，注意觀察病人脈搏，如＜50次/分，要及時報告醫師停藥

(5)使用甘露醇、甘油等高滲脫水劑時，要注意有無乏力、頭暈、眼花、腹脹癥狀，避免顯現脫水

過度或低鉀現象發生。

(二)術后護理

1.手術后臥床休息1?2天，避免過早下床活動，牽動傷口引起出血。

2.一眼己手術，另一眼未手術的病人點眼藥水后應保持平臥。因兩眼所點的眼藥作用完全不同，以

免眼藥水相互流入。

【健康教育】

1、保持心情舒暢，避免情緒過度波動，青光眼最主要的誘發因素就是長期不良精神刺激，脾氣急躁、

抑郁、擔憂、驚恐。

2、生活、飲食起居規律，勞逸結合，適量體育錘煉，不要參加劇烈運動，保持睡眠質量，飲食清淡

營養豐富，禁煙酒、濃茶、咖啡、適當控制進水量，每天不能超過1500-2000ml,一次性飲水不得

超過300mlo

3、注意用眼衛生，保護用眼，不要在強光下閱讀，暗室停留時間不能過長，光線必須充足柔和，不

要過度用眼。

4、綜合調理全身并發癥。

5、注意藥物影響。

6、婦女閉經期、絕經期、以及痛經可使眼壓升高應高度重視，經期如顯現青光眼表現者，應及時就

診專科。

7、青光眼家族及危險因素者，必須定期復查，一旦有發病征象者，必須積極配合治療，防止視功能

突然喪失。

【出院指導】

1、保持樂觀情緒，避免情緒激動。

2、不暴飲暴食；不飲酒，不喝濃茶、咖啡；不一次性大量飲水；衣領不宜過緊；不宜在光線過暗處

久留。

3、堅持鍛練，增強體質，預防感冒、咳嗽、打噴嚏等誘發眼壓增高的因素。

4、嚴格按醫囑滴眼藥，定期復查。

二、白內障

【概述】

人眼的晶狀體像一個透亮的雙凸透鏡，光線透過它在視網膜上匯聚。當晶狀體混濁時光線的透

過就要受影響，看東西就會不清楚，這種晶狀體的混濁稱為白內障。

玻埼體

脈絡膜

晶狀體睫狀體

【病因】

引起白內障的原因是多方面的，常見的老年性白內障發病機制迄今尚未完全揭示，可能與下列

因素有關：

（1）年齡。

（2）營養素代謝：通過動物觀察，發覺某些維生素和微量元素缺乏與白內障形成有關，如鈣，磷，

維生素E、A、B2等。

（3）陽光與紫外線：多年來，人們已經注意到陽光參與了人類白內障的形成。在紫外線影響下，磷

離子可能與衰老的晶狀體中的鈣離子結合，形成不可溶解的磷酸鈣，從而導致晶體的硬化與鈣化。

同時紫外線還影響晶狀體的氧化還原過程，促使晶狀體蛋白變性，引起白內障。

（4）外界的溫度：國外學者普查在高溫下工作的60歲以上的工人白內障的發病率明顯增高。

（5）缺氧：在缺氧的情形下，可使晶體內鈉、鈣增加，鉀、維生素C相應減少，而乳酸增多，促使

白內障的形成。

（6）內分泌：內分泌紊亂可以促使白內障的產生，從糖尿病病人發生白內障較一樣人高，就足以說

明。

（6）遺傳：人體在發生脫水的情形下，體內液體代謝紊亂，就會產生一些非常物質，損害晶體。

（7）硬化脫水

【臨床表現】

白內障的主要癥狀是視力減退，視物模糊。由于白內障部位及程度的不同，其對視力的影響也

不同，若白內障長在晶狀體的周邊部，視力可不受影響，若混濁位于晶狀體的中央，輕者視力減退,

重者視力可能只看見手動或光感，一樣情形下白內障眼無紅、痛癥狀。

【臨床分期】

白內障主要分為皮質性、核性和后囊下型三類。皮質性白內障是最多見的類型，按其發展過程

可分為四期：

1.初發期

晶狀體內灰白色混濁顯現，呈楔形，作輻射狀排列，當混濁未波及瞳孔區時視力多無明顯影響。

2.膨脹期又稱進展期

楔狀混濁漸向中央進行，因水分增加，晶體處于膨脹狀態，前房變淺。容易引發青光眼。這時

視力減退已明顯，并日漸加重。

3.成熟期

經過數月或數年，晶體內含的過多水分又逐步消退，膨脹現象消逝。晶體全部混濁，虹膜陰影

消逝。此期手術較理想。

4.過熟期（成熟期）

晶體纖維液化呈乳液體，晶體核沉于下方，晶體核隨眼球擺動，此即莫干（morgagnian）白內

障。此期前囊膜松馳形成皺折、且囊膜可變厚而不透亮。同時前房加深，虹膜震顫，可使囊膜破裂,

晶體脫位，繼發青光眼，同時亦可使玻璃體液化，給白內障手術造成困難。

【治療】

到目前為止，手術是白內障唯獨有效的治療方法。

1.白內障囊內摘除術：手術方法相對簡單，手術時將晶狀體囊一并摘除。

2.白內障囊外摘除術：是現代白內障手術的常用方法，于剪開前囊后，將白內障核及皮質摘出，保

留完整的后囊。切口較囊內摘除術小，對組織傷害小。因此，白內障囊外摘除術已成為目前白內障

的常用手術方式。

3.白內障超聲乳化術：使用超聲乳化儀，應用超聲波將晶狀體核粉碎使其成乳糜狀，然后連同皮質

一起吸出，術畢保留晶狀體后囊膜，同時植入房型人工晶狀體。其優點是切口小，組織傷害少，前

房保持良好，手術時間短，視力復原快，屈光狀態穩固，角膜散光小。缺點是手術難度大，依靠機

器，費用高。如操作不當會造成一些并發癥而影響視力的復原。

4.人工晶體植入術

【護理】

（一）術前護理

1.眼部檢查：

一樣包括視力、眼壓、角膜曲率.另外需常規做淚道沖洗，以排除慢性淚囊炎，防術后眼內感染。

2.全身檢查：

一樣包括血尿常規、肝腎功能、血糖等化驗，以及血壓、心電圖等內科檢查，其目的是要為了

解病人的全身狀況，有無高血壓、糖尿病及其病情程度，心功能情形，是否能勝任白內障手術。

對心功能較差或得過心肌梗塞者的，手術時可進行心電監護，以防心臟意外。

慢性支氣管炎患者，術前應給予適當治療，手術時給予止咳藥，以免咳嗽發生手術意外。

若有高血壓、糖尿病或咳嗽應該請內科醫師診斷、治療，待病情穩固后再進行白內障手術。

若有服用高血壓、糖尿病或咳嗽等內科藥物，在手術前后和當天都連續服用，將血壓、血糖、

心腦血管指標等調整到最佳狀況。

3.生活護理

（1）手術前一天做好個人衛生（洗頭、洗澡）。手術當天請將臉部清洗干凈，不可使用任何化妝品。

手術前可以少量進食。手術當天一定要有家屬陪同。

（2）食宿要規律，多吃些軟食及易消化的食物。每天堅持吃水果以補充必要的維生素。

（3）防止大便干燥，以保證術后順利復原。

（4）預防感冒，睡前可口服安眠藥，以保證良好的休息，更好地配合醫生完成手術。

4.心理護理：向病人介紹病房環境，使其熟悉適應生疏環境，不僅讓病人的心理舒服，還可減少病

人因手術包扎雙眼失去定向力而產生不安害怕的感覺。向病人說明手術的必要性及手術過程，說明

術前、術后常規處理的理由及重要性，如術前要進行結膜囊及淚道沖洗是預防手術感染的措施。強

調積極因素，如白內障手術痛楚不大，復明成效肯定，以排除顧慮，增加疾病治愈的信心，病人能

夠主動配合治療和護理。

5.術前護理指導：根據需要對術中、術后可能遇到的問題做床邊指導。如指導病人練習床上活動、

呼吸調整、眼球上下轉動，教會如何防止咳嗽和打噴嚏等。便于病人更好的配合術中術后的治療和

護理。

6.眼部準備：術前3天滴抗生素眼藥水，每2小時一次；術前沖洗結膜囊（如有必要進行結膜囊細

菌培養）、沖洗淚道等，以預防手術感染；按醫囑給散瞳藥充分擴大瞳孔（達6mm）。必要時給降眼

壓藥以軟化眼球。

（二）術后護理

1.術后注意觀察術眼有無疼痛不適。術眼脹痛伴同側頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，可能為高眼壓。術

眼劇烈疼痛和視力急劇下降，流淚，畏光可能為感染性眼內炎，應及時通知醫生處理。

2.由于手術的應激，合并糖尿病、高血壓的病人血糖、血壓可能會升高，注意密切觀察全身情形，

就是控制血糖血壓。

【健康指導】

1.向病人講解年齡相關性白內障的相關知識，指導病人的用眼的衛生知識，不宜長時間看電視、電

腦和閱讀，宜多休息，外出戴防護眼睛。

2.合并全身疾病者，積極治療，特別是高血壓，糖尿病。

3.教會病人滴眼藥水和涂眼藥膏的正確方法，囑咐其必須遵醫囑按時滴用眼藥水。

4.飲食宜清淡，易消化的食物，少食堅硬、辛辣的食物，多進食維生素、纖維素的食物，保持大便

通暢。

5.嚴格按醫囑門診隨訪，若顯現頭痛、眼痛、視力下降、惡心、嘔吐等癥狀，應立刻送醫院就診。

6.術后配鏡指導：白內障摘除術后，未值入人工晶體者，無晶狀體呈高度遠視狀態，指導病人佩戴

框架或角膜接觸鏡；植入人工晶體者，3個月后屈光狀態穩固時，可眼光佩戴近

【出院指導】

1.出院后，一周需到醫院復診四次。

2.術后一周內洗臉、洗澡時避免污水入眼。

3.術后一個月內避免劇烈運動和負重，以免用力過度，眼壓過高而引起手術切口裂開。有便秘和咳

嗽者，宜用藥物加以控制。

4.1個月內禁煙酒，忌食辛辣食物。食用易消化，營養豐富質軟的食物，忌用硬食。

5.術后3個月內，避免揉擦、碰撞術眼，以免人工晶狀體與角膜磨擦而傷害角膜內皮。

三'視網膜脫離

【概述】

視網膜是眼球壁最里面的一層組織，不僅十分菲薄，而且其結構精細復雜，顯微鏡下視網膜可

以分為10層，最外面一層叫色素上皮層，其余9層為神經感覺層。正常情形下，視網膜色素上皮伸

入神經感覺層間質中聯合，加上兩層組織間存在活躍的新陳代謝所產生的吸引力，這種貼附相當堅

固，只有當視網膜或玻璃體發生病理變化時（如玻璃體液化、粘連，視網膜裂孔等），色素上皮層與

神經感覺層才容易分開，這種分離稱為視網膜脫離。

視網膜脫離是一種嚴重的眼病，一旦發生，就像照相機里的底片脫落一樣，物體就不能在眼里形成

物像，因而引起嚴重的視力減退。如脫離范疇較大或伴有黃斑區脫離，治療又不及時，常可導致失

明。

【分類及病因】

視網膜脫離通常分為原發性和繼發性兩種。

原發性視網膜脫離（也稱孔源性視網膜脫離）真正原因還不十分清楚，這種病人常由于某種因

素而存在視網膜變性、萎縮、變薄，或有高度近視，玻璃體液化、脫離、濃縮及與視網膜粘連等，

在這些非常情形下，眼球受到震動，與視網膜粘連的玻璃體牽引，可促使變薄的視網膜形成破口，

液化的玻璃體經破口處進入視網膜神經感覺層與色素上皮層之間，形成視網膜脫離。

繼發性視網膜脫離原因比較明確，是眼部其它疾病或某些全身病引起，如滲出性視網膜炎、急

性充滿性脈絡膜炎、妊高征性視網膜病變等，有大量滲出液積聚于視網膜下，造成視網膜脫離。某

些眼外傷或視網膜靜脈周圍炎玻璃體出血以后，機化增殖的玻璃體條索牽引，把視網膜拉下來。還

有一些脈絡媵腫瘤或視網膜下寄生蟲可把視網膜頂起來，形成視網膜脫離。全身疾病如糖尿病玻璃

體視網膜病變，由于玻璃體增殖牽引視網膜而致脫離。

還有一些特別眼病引起的視網膜脫離，如先天性脈絡膜缺損、馬凡綜合征等，均與眼底先天發

育不良有關。

【癥狀】

早期視網膜脫離多無特別感覺，細心的病人有時可回憶起眼部或頭部震蕩史。常見的癥狀有：

（1）眼前有閃光感或冒金花。視網膜脫離時，其內層的視細胞受激惹，視網膜的電波發生紊亂，在

脫離部位的對側視野中產生閃光感覺。

（2）眼前黑影飄動。因玻璃體變性、混濁或出血所致。

（3）視野缺損。隨著脫離的發生和發展，病人常感到有幕狀黑影從某方向逐步延伸到中央。由于視

網膜脫離部外層的營養障礙，致感光功能降低，檢查時顯現紅藍色視野交叉現象。當脫離波及黃斑

區時，中心視力銳減，視物變形或有水波樣感。視野缺損顯現最早的部位，提示了視網膜脫離的部

位，也常常是視網膜裂孔的所在。

（4）視力減退。視網膜脫離發生在周邊部，可無視力障礙，當病變累及后極部視網膜或發展成視網

膜全脫離時，視力嚴重障礙，最后可因眼球萎縮而失明。

【治療】

絕大多數的視網膜脫離需用手術治療，其目的在于設法封閉視網膜裂孔和解除玻璃體增殖物對

視網膜的牽拉，使脫離的視網膜復原原先位置。有一部分繼發性視網膜脫離，玻璃體又沒有明顯的

牽引，視網膜呈局限性扁平脫離（淺脫離），視網膜上找不到明確的裂孔，這種類型視網膜脫離可以

用藥物保守治療。如滲出性視網膜炎、急性充滿性脈絡膜炎、嚴重的視網膜震蕩傷、滲出性脈絡膜

炎，以及妊高征等引起的繼發性視網膜脫離。

【護理】

（一）手術前準備

1.術前準備按眼部手術前常規護理準備

2.心理支持術前向病人講述手術的大致過程以及手術前后的注意事項，耐心解答病人的疑問，排

除病人不良心理，增強其對手術的自信心，鼓勵病人密切配合治療，爭取早日康復。

3.術前充分散瞳，詳細查明視網膜脫落區及裂孔。病程短并且視網膜下積液多，不易查找裂孔時，

應臥床休息，使眼球處于絕對安靜狀態，再檢查眼底。

4.安靜臥床，并使裂孔處于最低位，減少頭部活動，降低視網膜脫落范疇擴大的機會。

（二）手術后護理

1.疼痛治理由于手術時間太長，大多數患者術后都有不同程度的疼痛，部分病人除眼痛癥狀外，

還顯現惡心、嘔吐等癥狀。術后當天疼痛可考慮為手術牽拉眼肌或高壓眼所致，判定眼部疼痛的原

因，注意觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫生。

2.體位護理玻璃體筑或注油病人為幫助視網膜復位和防止晶狀體混濁應低頭給予恰當體位，使裂

孔處于最高位，待氣體吸取后行正常臥位。應告知病人或家屬保持正確的重要性，即有利于視網膜

復位和預防并發癥的發生，從而提高病人的依從性，保持治療成效。同時觀察病人有無因特別體位

引起的不適，及時給與指導，

3.病情觀察玻璃體注氣的種類包括空氣、惰性氣體，惰性氣體有膨脹功能，術后可能引起眼壓升

高、眼痛等癥狀；硅油填充術后眼壓升高的原因可能有前房硅油顆粒、硅油乳化、周邊虹膜粘連、

瞳孔阻滯及硅油毒性導致的小梁網傷害，使得防水流出受阻，引起眼壓升高。行鞏膜環扎術的病人

也會引起明顯的眼痛。因此，要嚴密觀察病人有無頭痛、眼痛，聽取病人主訴，評估病人眼壓的情

形，及時通知醫生處理。

4.心理護理大部分患者不能適應術后俯臥位，表現出煩躁、不配合，對此應講解體位在疾病康復

和并發癥發生中的意義。另一方面還要加強護患溝通，建立和諧的護患關系，提高患者的遵醫囑行

為。

5.生活護理病人臥床休息期間協助病人生活護理，滿足病人各項生活所需。

【健康指導】

1.術后復原期遵醫囑連續堅持適當體位；并且在復原期內勿劇烈運動或從事重體力勞動，如抬或扛

重物、體育運動等，從而防止視網膜再次脫離。

2.教會病人正確點眼藥的方法，囑患者按時用藥，按時復查，如有非常，隨時就診。

【出院健康指導】

1.出院3個月內后定期門診復查，半年內避免猛烈運動、重體力勞動。配帶小孔眼鏡，限制眼球活

動。

2.滴眼藥前要洗凈雙手，保持眼部清潔，預防感染。洗臉時動作輕柔，不可揉眼。

3.正確指導患者的營養攝入適當口服一些神經營養藥，如維生素B1、肌昔、三磷酸腺甘等，有利

于視網膜功能的復原，指導患者增加粗纖維食物，多吃新鮮的蔬菜、水果及適量的豬肝等，忌吸煙,

禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通暢，鼓勵其養成定時排便的習慣，避免過度用力大便,

保證眼睛復原時的足夠營養和防止患者視網膜再次脫離的發生。

4.如發覺眼部不適、視力突然下降、眼前黑影飄動、視物變形，應及時就診，早發覺早治療，防止

再次視網膜脫離發生。

四、葡萄膜炎

【解剖】

人的眼球由眼球壁和內容物（包括房水，晶狀體，玻璃體）組成。眼球壁分成三層，最外層的

是外膜（由角膜、鞏膜組成）；中間層是包含了脈絡膜、睫狀體及虹膜的葡萄膜；最內層則是視網膜。

中間這層組織充滿血管、黑色素，負責分泌眼房水，調劑晶狀體以及控制瞳孔縮放。

葡萄膜炎是一類由于多種原因引起的葡萄膜的炎癥。由于其發病及復發機制尚不完全清楚，多

發生于青壯年，常反復發作。

視軸

-眼軸

opticaxisophthalmicaxis

角膜一------前房

comeaanteriorchamber

鞏膜靜脈竇

sinusvenosussclerae

_后房

posteriorchamber

、、?視網膜睫狀體部

parsciliarisretinae

_______視網膜視部

parsopticaretinae

一玻璃體膜

vitreousmembrane

_脈絡膜

choroid

視盤陷凹

excavationofopticdisc

中央凹

foveacentralis

_硬腦膜

cerebralduramater

圖364眼球水平切面模式圖

Thediagramofthehorizontalsectionthroughtheeyeball

【病因】

1.感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等病原體感染

2.非感染性：

外源性：外傷、手術等物理傷害和酸、堿及藥物等化學傷害

內源性：免疫反應

【分類】

1.按其部位分：

前葡萄膜炎（包括虹膜炎，虹膜睫狀體炎，和前部睫狀體炎），中間葡萄膜（累及睫狀體平整部,

玻璃體基底部，周邊視網膜和脈絡膜的炎癥性和增殖性疾病），后葡萄膜炎（累及脈絡膜，視網膜，

視網膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床上包括脈絡膜炎，視網膜炎，脈絡膜視網膜炎，視網膜脈

絡膜炎和視網膜血管炎），全葡萄膜炎是指累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網膜和玻璃體的炎癥。

2.按病理分類：

可分為肉芽腫性和非肉芽腫性葡萄膜炎。以往認為肉芽腫性葡萄膜炎主要與病原體感染有關，

而非肉芽腫性與過敏有關。實際上，感染和非感染因素均可引起兩種類型的炎癥，并且一些類型的

葡萄膜炎，有時可表現為肉芽腫性，有時又表現為非肉芽腫性炎癥。

【癥狀與體征】

（-）前葡萄膜炎

癥狀：疼痛，畏光，流淚，和視力減退。

體征：

1.睫狀充血或混合充血。

2.角膜后沉著物（簡稱KP）炎癥時由于血-房水屏障破壞，房水中進入大量炎癥細胞和纖維素，隨

著房水的不斷對流及溫差的影響，滲出物逐步沉著在角膜內皮上，多在角膜下部排成基底向下的三

角形角膜沉著物。

3.房水閃光：是由于血-房水屏障功能破壞，蛋白進入房水所造成的。用裂隙燈觀察房水時，見光束

增強，呈灰白色混濁，如陽光透過灰塵空氣之狀，形成tyndall現象，稱為房水閃光，為炎癥活動

期的指征。

4.虹膜改變：可顯現虹膜水腫，紋理不清等改變。

5.瞳孔改變：因睫狀肌痙攣和瞳孔括約肌的連續性收縮，引起瞳孔縮小，光反射遲鈍或消逝。散瞳

后，虹膜后粘連不能完全拉開，瞳孔常顯現梅花狀，梨狀和不規則狀多種外觀。

6.虹膜后粘連及玻璃體渾濁：晶狀體前表面的纖維蛋白滲出和機化，使虹膜和晶狀體粘在一起，稱

為虹膜后粘連。

虹膜后粘連散瞳前后

部分虹膜后粘連

（二）中間葡萄膜炎

癥狀：輕者可無任何癥狀或顯現飛蚊癥，重者可有視物模糊，暫時性近視，黃斑受累或顯現白內障

時，有顯著視力下降。

體征：

L眼前段改變：可有羊脂狀或塵狀KP,輕度前房閃輝，少量至中等量前房細胞，可顯現虹膜后粘連,

前粘連及房角粘連。

2.玻璃體雪球狀渾濁和睫狀體雪堤樣改變（特點性改變）。

3.視網膜脈絡膜損害。

（三）后葡萄膜炎

癥狀：可有眼前黑影，或暗點，閃光，視物模糊或下降，合并全身性疾病者則有相應的全身癥狀。

體征：

1.玻璃體內炎癥細胞和渾濁；

2.局灶性脈絡膜視網膜浸潤病灶，大小可不一致，晚期形成疤痕病灶。

3.視網膜血管炎，顯現血管鞘，血管閉塞和出血等；

4.視網膜或黃斑水腫。一樣不顯現眼前段病變。

【治療】

目前無特效的根治性藥物和方法。目前常用于治療葡萄膜炎的藥物有：糖皮質激素（如強的松、

地塞米松等）、阿托品、甲氨蝶吟、硫嗖喋吟、環抱霉素等。這些藥物均具有多種毒副作用，可引起

多種全身多系統并發癥和眼部并發癥的發生：如藥物性青光眼、高血壓、糖尿病、胃腸道潰瘍穿孔

出血、股骨頭無菌性壞死、出血性膀胱炎、繼發性腫瘤、白血病、不育、肺纖維化、肝功能損壞、

腎功能損壞、脫發、皮膚損害以及其它意外情形，嚴重時可危及生命。

目前常用于治療葡萄膜炎的方法有：滴眼劑點眼、口服藥物、靜脈輸液、結膜下注射、球周注

射、球后注射、玻璃體腔注射以及手術治療并發癥等局部應用散瞳劑。

（一）前葡萄膜炎的治療：

治療原則：立刻擴瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發癥的發生。

L睫狀肌麻痹劑：是治療急性前葡萄膜炎的必需藥物，其目的在于，預防和拉開虹膜后粘連，避免

并發癥，解除睫狀肌，瞳孔括約肌的痙攣，以減輕充血，水腫及疼痛，促進炎癥復原和減輕患者痛

楚。如后馬托品眼膏

2.非留體消炎藥：主要通過阻斷前列腺素，白三烯等花生四烯酸代謝產物而發揮其抗炎作用，給予

呼I噪美辛，雙氯芬酸等滴眼液治療。

3.糖皮質激素眼周和全身治療。

4.病因治療：由感染因素所引起的，應給予相應的抗感染治療。

5.并發癥治療：（1）繼發性青光眼：可給予降眼壓藥物治療，必要時聯合口服或靜脈滴注降眼壓藥

物，對有瞳孔阻滯者應在積極抗炎治療下，盡早行激光虹膜切開術，或行虹膜周邊切除術，如果房

角粘連廣泛可行濾過性手術。（2）并發白內障：應在炎癥得到很好控制的情形下，行白內障摘除加

人工晶體植入術，術前，術后應局部或全身使用糖皮質激素，必要時給予其他免疫抑制劑治療，以

預防術后葡萄膜炎的復發。

（二）中間葡萄膜炎的治療

1.定期觀察對視力大于0.5,且無明顯眼前段炎癥者,可不給予治療，但應定期觀察。

2.糖皮質激素和免疫抑制劑的治療。

3.手術藥物成效不佳,可行睫狀體扁平部冷凝;顯現視網膜新生血管,可行激光光凝治療。

（三）后葡萄膜炎的治療

1.確定為感染因素所致者,應給予相應的抗感染治療.

2.由免疫因素引起的炎癥主要口服糖皮質激素，使用免疫抑制劑的治療如環磷酰胺等.

【護理】

1.疼痛：眼痛，與睫狀神經刺激有關。

（1）向病人說明疼痛的原因，解除其緊張情緒。

（2）幫助病人轉移注意力，如與病友談天、聽音樂等。

（3）避免強光刺激角膜，遵醫囑滴用抗生素眼藥水及全身應用抗生素控制炎癥。

（4）保持環境安靜、舒服，以減少感官刺激，有利于病人休息，提高對疼痛的耐受性。

（5）按醫囑滴鎮痛眼藥水，如樂可。

2.焦慮：與視功能障礙有關。

（1）入院時熱情接待病人，主動介紹環境及主管醫師、負責護士，排除其生疏與緊張感。

（2）耐心向病人說明病情，排除其顧慮，幫助其正確對待疾病，使其積極配合治療。

（3）鼓勵病人表達自己的感受，并給予安慰和懂得。

（4）進行各種操作、檢查前，應向病人做好說明，操作準確輕柔，避免其緊張。

3.自理能力下降：與視力下降有關。

（1）向患者介紹醫務人員及周圍環境，將床旁桌椅及日常用物按方便病人使用的原則固定擺放，活

動空間不留障礙物，避免下床時發生危險或跌倒。

（2）鼓勵病人尋求幫助，教會使用傳呼系統，以便能及時得到幫助。

（3）主動幫助病人辦理日常生活，協助病人洗臉、漱口、洗腳等。

（4）加強巡視，及時了解病人需要，幫助其解決問題。

4.知識缺乏：缺乏皮質類固醇激素和散瞳藥的用藥知識。

（1）散瞳方法：眼局部點阿托品眼藥水或涂阿托品眼藥膏。

（2）點散瞳藥后壓迫淚囊部3-5分鐘，防止藥液通過淚道，鼻腔吸取而發生中毒。特別小兒更要注

意，用藥濃度要低，如顯現口干欲飲水，繼而心跳加快，面色潮紅，頭暈，煩躁不安，胡言亂語等

癥狀要及時停藥，及時通知醫生，及時救治，讓病人臥床，多飲水，保溫，靜脈滴注葡萄糖。

（3）老年人，前房淺的病人要小心后房角堵塞，引起青光眼發作。

（4）阿托品散瞳，瞳孔要10-14天才能復原，為了減少強光刺激，可戴有色眼鏡。

（5）局部應用糖皮質激素可抑制炎癥反應，可滴眼、涂眼及球結膜下注射。全身及局部長期應用激

素的病人要注意副作用，如向心性肥胖，胃出血等。

（6）加強病人的心理護理，講解疾病的病因、治療、預后，解除病人的焦慮心理，密切配合治療。

5.有眼壓升高的危險：與虹膜周邊后粘連使房水流通不暢，繼發青光眼有關。

（1）向病人介紹充分散瞳是治療該病的重要手段之一，使之能主動配合治療。

（2）密切觀察瞳孔的變化，遵醫囑使用散瞳劑，堅持瞳孔的藥物性散大狀態。密切觀察眼壓的變化,

囑其顯現眼脹、眼痛等眼壓升高的癥狀立刻告訴醫護人員，以便及時處理。

（3）按時督促病人服用激素類藥物，并嚴密觀察用藥后反應。

（4）用眼罩及有色眼鏡保護眼睛，避免強光刺激。

（5）告訴病人避免一些引起眼壓升高的誘因，如便秘，一次大量飲水，衣領過緊，長時間低頭等。

【健康指導】

1.教會病人正確點眼藥的方法。

2.指導病人熱敷的正確方法，防止燙傷。

3.本病易反復發作，因此應指導病人戒煙酒，季節變換時注意預防感冒，減少急性虹膜睫狀體炎的

復發。

4.如明確有過敏物質，應避免與過敏原接觸。如有全身性自身免疫疾病或面部感染性疾病應積極治

療。

5.出院后按醫囑用藥，切忌自行停藥，應用激素的病人，注意監測不良反應，如有不是及時就診。

【出院指導】

1.葡萄膜炎治療過程中要定期門診復查，定期檢查肝腎功能等，治療過程不能隨意停藥。

2.葡萄膜炎治療過程中有的患者會急性或慢性發作，所以如有不適，應隨時就診。葡萄膜炎患者要

注意儲存門診病歷和有關檢查結果，就診時要帶上門診病歷和目前使用的有關藥物以及有關檢查結

果。

3.葡萄膜炎患者日常生活中要注意防寒保暖、防濕避風，特別是在天氣驟變或季節交替時更應該分

外注意。

4.避免勞累，預防感冒，適當錘煉身體戒煙戒酒，忌食辛辣刺激食物。如無醫生建議，原則上不宜

自行服用各類補品。

五、慢性淚囊炎

【概述】

由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起，這是一種比較常見的眼病，好發于中老年女性，農村和邊遠

地區多見。

【病因】

由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起，常見于沙眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻

甲肥大等阻塞鼻淚道，淚液不能排出，長期滯留在淚囊內，淚液中的細菌，如肺炎球菌、葡萄球菌

等在此滋生，刺激淚囊壁，引起淚囊黏膜慢性炎癥，產生黏液性或膿性分泌物。

【臨床表現】

L溢淚，內眥部結膜充血，皮膚常有濕疹。

2.以手指擠壓淚囊部，有黏液或膿性分泌物自淚小點流出。

3.由于分泌物大量聚積，淚囊逐步擴張，內眥韌帶下方呈囊狀隆起。

【治療】

1.對患病不久鼻淚管未完全堵塞的病例，可點抗生素眼藥水，每日4?6次，點藥之前擠凈分泌物，

做淚道沖洗，沖洗后注入少量0.25%氯霉素液加0.5%可的松及1：5000糜蛋白酶，同時應治療鼻腔

疾病。

2.如鼻淚管僅部分狹窄，可試做淚道探通術或鼻淚管插管術。

3.淚點和淚小管正常者，可做淚囊鼻腔吻合術。

4.如淚囊過分狹小，或病人年老體弱，或傷后合并有嚴重瘢痕者，可行淚囊摘除術。

【檢查】

除溢淚外，無其它癥狀，僅在沖洗淚囊時，可以見到分泌物倒流出來。

【護理】

(一)術前護理

(1)向病人說明手術目的、方式，排除其緊張、懼怕心理。

(2)術前3天應用抗生素液沖洗淚道、1%麻黃堿滴鼻。

(3)注意眼部衛生，用干凈柔軟的手巾揩擦眼淚，避免擦傷角膜、結膜引起充血、發炎。

(二)術后護理

(1)術后半臥位，利于傷口積血的引流，減少出血。切口加壓包扎2天，觀察傷口滲血情形，出血

量較多時可行面頰部冷敷。

(2)手術當天可以進冷流質飲食，次日進軟食，逐步過渡到普食。

(3)注意鼻腔填塞物和引流管的正確位置，囑病人勿牽拉填塞物及用力攜鼻，以防傷口出血。鼻腔

填塞影響呼吸時，可經口呼吸，囑其多飲水，預防口腔粘膜干燥。

(4)傷口滲血、滲液流入口腔后要輕輕吐出，勿咽下，以免引起胃部不適，且便于觀察出血量。

(5)用1%麻黃素滴鼻，以收斂鼻腔粘膜，利于引流。

(6)術后第3天開始連續進行淚道沖洗，保持淚道通暢。

(7)7天拆除皮膚縫線，同時拔去引流管，囑病人定期復查。

【健康教育】

指導病人正確滴抗生素眼液，每日4?6次，用藥前應先擠出淚囊內分泌物。

【出院指導】

3個月后醫院門診復查。顯現溢淚、溢膿，隨時就診。

上瞼下垂

【概述】

各種原因造成上瞼緣位置低于上方角膜緣下2mm,以致上瞼遮蓋部分或者全部瞳孔引起視物障

礙，稱為上瞼下垂。

上瞼下垂矯正術是指利用外科手術將不同程度不能發揮正常功能的上瞼提肌和其所支配的神經

進行矯正，以復原上提上瞼的功能，使下垂的上瞼得以矯正。

【病因】

提上瞼的肌肉主要是提上瞼肌，其他協同肌還有額肌和Miiller肌。提上瞼肌受動眼神經支配，

Muller肌受交感神經支配。由于各種原因造成的提上瞼肌和Muller肌的功能減退或者喪失，都可

導致不同程度的上瞼下垂。上瞼下垂患者往往會過分收縮額肌或者仰視來擺脫視物障礙，上瞼下垂

不僅影響外觀和容貌，還影響視野和視力發育等視覺功能。

【發病機制】

從上瞼下垂的發生氣制來看，主要有4型，分別是神經源性、肌源性、腱膜性和機械性。神經

源性上瞼下垂主要指支配提上瞼肌和皿Uer肌的動眼神經、交感神經功能障礙所引起的瞼下垂，包

括動眼神經麻痹、眼肌麻痹、下頜-瞬目綜合征、Horner綜合征等。肌源性上瞼下垂主要指單純的

提上瞼肌發育不良或者伴有眼外肌功能減退，包括先天性上瞼下垂、小瞼裂綜合征、重癥肌無力等。

腱膜性上瞼下垂則指提上瞼肌腱膜病變引起的瞼下垂，包括老年性上瞼下垂、瞼放松癥等。機械性

上瞼下垂則指眼瞼腫瘤或者瘢痕所致的瞼下垂。

【分類】

(一)根據瞼緣高度或者瞳孔被遮擋的程度分：

輕度：去除額肌作用，上瞼緣位于瞳孔上緣；

中度：位于瞳孔上緣和遮蓋瞳孔1/2；

重度：遮擋瞳孔超過1/2者。

(二)病因分類：

1.先天性上瞼下垂上瞼下垂中最常見的類型，多因提上瞼肌發育不全，或者支配它的神經(周圍

性和中樞性)發育障礙所致。臨床上根據上瞼下垂是否伴有眼部或者其他部位的非常，分為以下四種

類型。

(1)單純性上瞼下垂最為常見，它是因為提上瞼肌發育非常導致其功能減弱或喪失，不伴有眼

外肌的功能障礙或者其他部位的非常。

(2)上瞼下垂伴眼外肌麻痹文獻報道占先天性上瞼下垂的12%,臨床上除上瞼下垂外還伴有上

直肌或者下斜肌麻痹，導致眼球上轉受限。多因中樞性神經發育障礙造成。

(3)上瞼下垂綜合征表現為上瞼下垂、小瞼裂、倒向型內眥贅皮和內眥間距增寬，稱之為小瞼

裂綜合征，又稱komoto綜合征，有時還可伴發小眼球、瞼缺損、多指(趾)或并指(趾)畸形。

(4)協同性上瞼下垂下頜-瞬目綜合征(Macus-Gunn綜合征)，表現為靜止時一側上瞼下垂，

當咀嚼、張口、下頜向對側移動時，下垂的上瞼突然抬起，達到正常，甚至超過對側正常眼瞼高度。

這是一種特別類型的先天性上瞼下垂，其原因可能是三叉神經核的翼外神經部分與提上瞼肌的神經

核區之間存在非常的聯系，或者是三叉神經與動眼神經之間發生運動支的非常聯系。該病有自愈傾

向，部分患者發育成熟后上瞼下垂復原正常。

2.后天性上瞼下垂

(1)動眼神經麻痹性上瞼下垂當動眼神經周圍或者中樞遭到病損時都會導致上瞼下垂的發生，

有時還伴有眼外肌麻痹和瞳孔的改變。病因有腫瘤、外傷、炎癥或者血管病變等。

(2)交感神經性上瞼下垂交感神經麻痹后導致Muller肌功能障礙所產生的一種上瞼下垂，如顯

現病變側眼球內陷、瞳孔縮小、瞼裂變小、同倒J面部潮紅無汗、皮溫升高的癥狀，稱之為Horner'

s綜合征。

(3)肌源性上瞼下垂最多見的是重癥肌無力。全身重癥肌無力的患者最早顯現的癥狀是上瞼下

垂，有典型的“晨輕暮重”的現象，新斯的明試驗陽性可以幫助鑒別診斷。此外，慢性進行性眼外

肌麻痹、進行性肌營養不良和肌強直綜合征都會顯現肌源性上瞼下垂。

(4)腱膜性上瞼下垂由于各種原因造成的提上瞼肌腱膜傷害而導致的上瞼下垂。也是臨床較為

多見的上瞼下垂。分為外傷性、老年性、醫源性和萎縮性。

(5)機械性上瞼下垂由眼瞼本身病變所致，如上瞼腫瘤、炎癥、瘢痕和組織增生造成的眼瞼本

身重量增加，而導致的上瞼下垂。

3.假性上瞼下垂

外觀顯示上瞼呈下垂的狀態，但是客觀檢查發覺提上瞼肌肌力正常，上瞼緣的位置正常，或因

眼瞼缺少支撐而造成的瞼緣位置低于正常，提上瞼肌肌力基本正常。假性上瞼下垂的主要原因如下:

(1)上瞼皮膚放松老年人因上瞼皮膚放松而遮蓋部分或全部瞳孔，遮擋視物，影響視野，嚴重

者可影響視力，但是提起上瞼皮膚后見瞼緣位置正常，提上瞼肌功能檢查正常。通過手術切除放松

的皮膚就可以改善癥狀。

(2)上瞼缺乏支持小眼球、眼球內陷、眼球萎縮等情形，都會造成眼瞼失去支撐，導致眼瞼塌

陷，瞼緣位置低于正常。

(3)保護性假性上瞼下垂角膜炎癥、光亮度改變、反射性半閉眼或在風塵吹拂中半閉眼，均可

顯現保護性閉眼的假性上瞼下垂。

(4)眼位非常上斜患者，眼球上轉瞳孔過多的被眼瞼遮擋，誤認為存在上瞼下垂，臨床鑒別中

應該注意對照正常眼提上瞼肌的功能。

【檢查】

術前檢查包括眼部常規檢查、提上瞼肌肌力測定、下垂量測定、眼外肌功能測定等。

【治療】

根據上瞼下垂發病原因、下垂程度、提上瞼肌肌力、發病時間等情形，挑選治療方法。對于重

癥肌無力、炎癥、腫瘤、內分泌、神經和血管因素引起的上瞼下垂，主張先采用積極的藥物治療和

原發病治療。

目前矯正上瞼下垂的常用手術方法主要包括額肌手術、提上瞼肌手術和Miiller肌手術三種，采

用何種手術方法主要取決于患者提上瞼肌的肌力。

1.額肌瓣懸吊術：當提上瞼肌肌力小于4mm時，挑選利用額肌力量的手術。目前最常采用的是額肌

瓣懸吊術。

2.提上瞼肌縮短術：提上瞼肌肌力在4-9mm時選用。先天性上瞼下垂患者縮短量不低于10mm,而老

年性上瞼下垂患者縮短量則不超過lOmmo

3.提上瞼肌折疊術：提上瞼肌肌力在10mm以上者。

4.提上瞼肌腱膜修補術：主要用于腱膜性上瞼下垂患者。

5.MiiHer肌縮短術：如下垂量小于2mm,還可考慮做瞼板-Muller肌切除術。

【護理】

（一）術前護理

1.做好心理護理。

2.手術前保證充足的睡眠，多食富含維生素的飲食，保暖，預防感冒。

3.配合完成各項術前檢查。

4.術前檢查患眼有無炎癥和手術禁忌癥。

（二）術后護理

1.做好心理護理，飲食應易于消化，富有營養。

2.臥床休息，術后術眼加壓包扎一天，局部冰敷，觀察敷料有無滲血，繃帶松緊是否合適，防止出

血和血腫。

3.術后特別注意有無縫線和睫毛刺激角膜，了解眼瞼閉合狀態、角膜暴露程度等；保持局部創口清

潔。

4.按時點滴抗生素眼藥水、睡前眼膏涂眼，涂眼膏時避免將眼睫毛粘在角膜上，眼膏應覆蓋整個角

膜。

5.多做眼球的旋轉運動，保持角膜潮濕。

【健康教育】

1.術后應減少外出，必須外出者要戴保護眼鏡，以減少灰塵及異物對角膜的傷害。

2.術后要保持傷口的清潔、干燥，忌玩耍時碰撞傷口，以免引起傷口血腫和傷口裂開。

【出院指導】

1.教會病人涂眼膏、滴眼藥水的方法，出院后仍需按時點滴眼藥水和眼膏三個月。

2.注意眼部衛生，避免碰撞術眼，以防創口裂開，影響手術成效。

3.若顯現術眼分泌物增多、結膜充血、視力模糊、倒睫及結膜脫垂，應盡早來院檢查。

4.定期門診隨訪（出院后1周、1月、3月）。

耳鼻喉疾病護理

一、慢性化膿性中耳炎

人不構社示意圖

【概念】

慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。

多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續。鼻、

咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一樣在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍舊存在，統稱為慢

性化膿性中耳炎。

【病因】

①急性化膿性中耳炎未獲恰當而徹底的治療，或急性壞死型中耳炎病變深達骨質。急性炎癥病程遷

延長達8周以上者，即為慢性。

②全身或局部抗擊力下降，如營養不良，全身慢性疾病等。嬰幼兒免疫功能低下，患急性中耳炎時

較易演變為慢性。

③鼻、咽部存在慢性病灶，咽鼓管長期阻塞或功能不良。

【病理及臨床表現】

臨床上以耳內反復流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。有部分中耳炎可引起嚴重的顱內、外并

發癥而危及生命。按病理變化和臨床表現可分為單純型，骨瘍型和膽脂瘤型三種。

（一）單純型

又稱咽鼓管鼓室型，粘膜型。本病的主要病理變化為粘膜充血，增厚，有圓形細胞浸潤，杯狀

細胞及腺體分泌活躍。病變主要位于鼓室。

臨床特點：耳內間斷流膿，量多少不等；膿的性質為粘液膿，一樣不臭。鼓膜緊張部有穿孔，

穿孔的大小、位置不一，因穿孔周圍均有殘留的鼓膜，故稱中央性穿孔；鼓室粘膜微紅或慘白，鼓

室內有分泌物，或鼓室內干燥，一樣無肉芽、息肉形成。聽力缺失一樣不重，為傳導性。CT掃描示

中耳各部正常。

(1蹊張部前下方(2)緊張部大穿

(3)邊除性穿孔⑷松弛部穿孔

就多示咽鼓管感染磷酬黝金

@5-13-1各種喉穿孔

(二)骨瘍型

又有肉芽型、壞死型之稱。本病組織破壞較廣泛，病變深達骨質，聽小骨、鼓溝、鼓竇及乳突

骨質可發生慢性骨瘍。

臨床特點：耳內長期連續流膿，膿液粘稠，可有臭味；若肉芽或息肉出血，則膿內混有血絲或

耳內出血。患者有較重的傳導性聽力缺失。

(三)膽脂瘤型

膽脂瘤是一種位于中耳內的囊性結構，而非真性腫瘤。囊的內壁為復層鱗狀上皮，囊內充滿脫

落上皮、角化物質及膽固醇結晶，囊外以一層厚薄不一的纖維組織與鄰近骨壁或組織緊密相連。

臨床特點：耳內長期連續流膿，膿量多少不等，由于腐敗細菌的繼發感染，膿液常有特別的惡

臭。一樣均有較重的傳導性聽力缺失；但上鼓室內早期局限性的小膽脂瘤可不引起明顯的聽力損害。

單純型壞死型膽脂瘤型

粘液或粘膿性，完全膿性，不稠，色黃,完全膿性，量少，很稠，

流膿性質

不稠，色白或淡黃，臭味不大有時帶血性，有臭味有痂皮，色黃，臭味極大

流膿時間反復發作，間歇性連續性連續或間歇，膿很少外流

中央大穿孔或邊緣性穿

鼓膜穿孔多為中央性小穿孔孔放松部或邊緣性穿孔

孔

聽骨鏈有破壞，鼓室有聽骨鏈有破壞，鼓室有肉

聽骨鏈多正常，鼓室粘膜水腫

肉芽及息肉芽及膽脂瘤

重度傳導性耳聾或混合

耳聾輕度傳導性耳聾中度傳導耳聾

性耳聾

膽脂瘤無很少有常見

乳突X線攝間質性乳突骨髓炎，間硬化乳突，多有邊緣整齊

小密度增加無骨質破壞

片有骨質破壞圓形骨質破壞

治療原則藥物治療藥物治療，無效手術盡早手術

【治療】

治療原則為排除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發癥；重建聽力。

①病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。

②局部治療：局部治療包括藥物治療和手術治療。根據不同類型采用不同方法。

（一）單純型

1.以局部用藥為主

①按不同病變情形選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25%氯霉

素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。

②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5?5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐步消

退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿

液極少時，有助于干耳。

②局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用

棉花簽拭凈膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養及藥物敏銳試驗結果，挑

選適當藥物。氨基糖貳類抗生素用于中耳局部可引起內耳中毒，應慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，

粉劑應顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因

粉劑可堵塞穿孔，阻礙引流。

2.為改善聽力，可行鼓膜修補術或鼓室成形術。宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿1?3月、咽鼓管通

暢者施行。

（二）骨瘍型

1.引流通暢者，可先予局部用藥，定期復查。

2.中耳肉芽可用10?20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。

3.引流不暢或疑有并發癥者，根據病變范疇，行改良乳突根治術或乳突根治術，并酌情同時行鼓室

成形術以重建聽力。

（三）膽脂瘤型：應及早施行手術。

手術治療的目的：①徹底清除病變組織。②重建傳音結構。③求得一干耳；④預防并發癥。

【護理】

（一）術前護理

1.抗生素預防感染，輸液糾正全身情形，局部應用3%雙氧水清潔后，用諾美沙星滴耳液局部抗炎.

2.清潔外耳道的分泌物,將分泌物行細菌培養及藥敏試驗.

3.耳周5-6cm剃毛，女性將頭發結辮梳向對側，清潔耳廓及周圍皮膚.

4.需全麻按全麻準備，術前晚10時禁食禁水、局麻術晨可進食少量飲食.

5.做好必要的輔助檢查：如胸片、心電圖、凝血功能、血常規、血型、肝腎功能、輸血四項、乳突x

線片或CT、純音聽閾測試、多頻聲阻抗等。

（二）術后護理

1.疼痛：與耳局部炎癥有關；與手術創傷有關。

（1）觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、相伴癥狀等，設法除去或減少使疼痛加重的因素。

（2）告之患者減輕疼痛的方法，炎癥進行期間可做局部冷敷；盡量少說話，不吃硬食，減少因咀嚼

運動而致的牽拉痛。

（3）因打噴嚏、打哈欠等動作可加重耳痛，囑其盡量避免。

（4）放松技巧：如放慢節律呼吸等。

（5）必要時遵醫囑應用止痛劑，觀察并記錄用藥后成效。

2.語言溝通障礙：與聽力下降或喪失有關。

（1）評估患者語言溝通及聽力障礙的程度并采取相對應措施。

（2）盡量減少交流環境中的干擾因素，如噪聲等。

（3）對聽力障礙者，加大說話聲音，用詞簡潔明了，重復關鍵詞。

（4）對不能進行語言溝通者，用手勢或文字交流。

3.焦慮：與舒服的改變有關；與不適應環境有關；擔憂聽力難以復原，生活及工作受到影響。

（1）懂得、同情病人的感受，并與其一起分析焦慮的產生原因及表現，并給予疏導。

（2）提供安靜和舒服的環境，指導病人應用放松療法、按摩等。

（3）對病人的提問應給予明確、有效和積極的答復。

（4）向病人講解疾病的治療方法及預后，鼓勵病人樹立信心。

4.自理缺陷：與眩暈有關；與手術后需絕對臥床有關。

（1）環境清潔安靜，光線宜暗淡，避免噪聲和光線晃動。

（2）讓病人取舒服臥位，閉眼休息可減輕癥狀，避免移動體位以減少眩暈的誘因。

（3）各種生活用品擺放有序，呼叫器放在易拿到的地方。

（4）鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

5.自我形象紊亂：與術前備皮，剃除耳周部分的頭發致外貌改變有關。

（1）鼓勵病人表達自己的感情。

（2）告訴病人頭發缺損是暫時的。

（3）教會病人用另一側的頭發遮蓋缺損部分或戴假發，戴帽子等。

（4）鼓勵病人之間互相交談，互相鼓勵，樹立正確的人生觀。

6.知識缺乏：

（1）向病人說明術前各項準備的目的及術后注意事項。

（2）囑病人勿讓污水進入耳內，洗澡時用棉球塞耳。

（3）授與正確的撮鼻方法，防止分泌物進入咽鼓管而感染中耳。

（4）對術后需絕對臥床休息的病人，術前訓練床上吃飯及解大小便。

（5）出院前2天指導病人正確的滴耳藥的方法。

【健康教育】

1.手術后的前二天會感覺傷口疼痛或短暫抽痛，耳內有脈博跳動感、水流聲或耳鳴加劇，及輕微頭

暈、惡心這是正常的現象。

2.手術后頭部及開刀的耳朵暫時用彈性繃帶包扎，不可以自己松綁，以免傷口出血或耳朵浮腫。

3.手術后應采平躺，頭部稍微抬高，并讓未開刀的耳朵朝下，以免壓迫傷口造成疼痛。

4.手術后囑吃清淡或較軟的食物。例如：牛奶、稀飯。

5.手術后耳道會填滿塞物，所以聽力會暫時下降。1—2周后才由醫師取出耳道塞物。

6.請不要用力咳嗽或攜鼻涕。洗澡或洗臉時耳朵及敷料不要沾水。保持傷口的干燥與清潔。

7.耳道塞物取出后，因新修補的耳膜尚潮濕，這段時間不可以用棉花棒挖耳朵，以免將新補好的耳

膜弄壞。

8、手術后約6-7天拆線。

【出院指導】

1.加強錘煉，增強體質，積極治療和預防上呼吸道感染等原發病。

2.一周后來門診復查一次，以后每2周復查一次，連續1?2個月。有耳痛、耳內流膿要隨時就診。

3.耳內的癡垢不要強行挖去，應由醫生處理，以避免傷害已修補好的鼓膜。

4.手術后未得到醫生答應，不要游泳，防止污水進入耳內再次引起感染。淋浴或洗頭時，耳道用干

棉球堵住，以免水進入耳內。要及時擦干流入耳內的污水。

二、慢性鼻竇炎

【概念】

多因急性鼻竇炎反復發作未徹底治愈遷延而至，可單側或單竇發病，但雙側發病或多竇發病級

常見。

【病因】

病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似。特應性體質與本病關系甚為密切。本病亦可慢性起病。

【病理】

粘膜病理改變變現為水腫、增厚、血管增生、淋巴細胞和漿細胞浸潤、上皮纖毛脫落后鱗狀化

生以及息肉樣變，若分泌物管阻塞，則可發生囊性改變。亦可顯現骨膜增厚或骨質被吸取，后者可

致竇壁骨質疏松或變薄。止匕外，粘膜亦可發生纖維組織增生而致血管阻塞和腺體萎縮，進而粘膜萎

縮。根據不同的病理改變，可分為水腫浸潤型、浸潤型和浸潤纖維型。

【臨床表現】

1.全身癥狀輕重不等，有時則無。常見為精神不振、倦怠、頭昏、記憶力減退、注意力不集中

等。

2.局部癥狀

(1)多膿涕：為主要癥狀。粘膿性或膿性。前組鼻竇炎者，鼻涕易從前鼻孔攝出；后組鼻竇炎者，

鼻涕多經后鼻孔流入咽部。

(2)鼻塞：主要癥狀。是因鼻黏膜腫脹、鼻甲粘膜息肉樣變、息肉形成或比內分泌物多所致。

(3)頭痛：不定。即使有頭痛，亦不如急性鼻竇炎嚴重，一樣表現為鈍痛和悶痛。及因細菌毒素吸

取所致的膿毒性頭痛，或因竇口阻塞、竇內空氣被吸取而引起的真空性頭痛。

(4)嗅覺減退或消逝：乃因鼻粘膜腫脹、肥厚或嗅氣變性所致，多屬暫時性，少數為永久性。

(5)視功能障礙：是本病引起的眶并發癥。主要表現為視力減退或失明，也有表現其他視功能障礙

如眼球移位、復視和眶尖綜合征等。多見與后組賽竇炎和蝶竇炎有關，是炎癥累及管段視神經和眶

內所致。近年發覺患病率增多。

【檢查】

1.前鼻鏡檢查鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或

有