急診醫(yī)師工作手冊(cè)

（急診科部分）

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院

2017年5月

說(shuō)明

1.依據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定本手冊(cè)。

2.本手冊(cè)僅適用于醫(yī)院急診科。

3.本手冊(cè)未涉及的專科其它工作按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

4.本手冊(cè)是急診科醫(yī)師開(kāi)展工作、日常考核的基本依據(jù)。

5.本手冊(cè)是機(jī)關(guān)日常管理、考核急診科及急診醫(yī)師工作質(zhì)量的依據(jù)。

6.本手冊(cè)是新入職急診醫(yī)師崗前培訓(xùn)的內(nèi)容之一。

7.本手冊(cè)根據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)變更、調(diào)整及醫(yī)院工作實(shí)際，定期進(jìn)行修訂、完

善。

8.本手冊(cè)的解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

1.急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無(wú)名氏）

2.急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定

3.急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）

4.下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定

5.開(kāi)具處方工作管理規(guī)定

6.危急值報(bào)告工作管理規(guī)定

7.急診會(huì)診工作管理規(guī)定

8.急診醫(yī)師查房管理規(guī)定

9.急診病歷書寫管理規(guī)定

10.合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊(duì)傷病員、醫(yī)保患者）

11.急診用血管理規(guī)定

12.急危重癥病例討論管理規(guī)定

13.醫(yī)患溝通工作管理規(guī)定

14.簽署知情同意書管理規(guī)定

15.保護(hù)患者隱私工作管理規(guī)定

16.查對(duì)工作管理規(guī)定

17.急診醫(yī)師醫(yī)療安全防范與報(bào)告管理規(guī)定（請(qǐng)銷假）

18.值班交接班工作管理規(guī)定

19.感染控制工作管理規(guī)定（洗手、外出、傳染病患者麻醉）

20.接診軍隊(duì)傷病員管理規(guī)定

21.接診醫(yī)保患者管理規(guī)定

22.處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理規(guī)定（成批傷病員搶救）

23.科研管理規(guī)定

24.教學(xué)管理規(guī)定（含規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)、帶教）

25.開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理規(guī)定

1急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無(wú)名氏）

1.急診醫(yī)師應(yīng)為獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、注冊(cè)地點(diǎn)在我院并具有我院處方權(quán)的醫(yī)師。

進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和在讀研究生不得單獨(dú)出急診。

2.急診醫(yī)師在急診期間由急診科管理。

3.出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》，第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

3.1首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、收容、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。

必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。急診

醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和確診傳染病患者需要按要求報(bào)告。

3.2對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。如同時(shí)存在其他

專科疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)分別請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或者科室主任

協(xié)調(diào)處理，經(jīng)協(xié)調(diào)意見(jiàn)仍不一致的，由首診醫(yī)師處置后報(bào)醫(yī)務(wù)部，協(xié)調(diào)的結(jié)果有關(guān)科室必

須服從。

3.3對(duì)急危重患者，如需檢查、住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

3.4首診醫(yī)師有組織會(huì)診、決定患者收住科室的決定權(quán)，任何科室、個(gè)人不得以任何理由

推諉。

4.出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《門診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度》。

4.1對(duì)同一疾病來(lái)院就診3次（含）以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，

需多個(gè)專科協(xié)同診療者（如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征）。經(jīng)本科室討論后，

如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科提出多

學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請(qǐng)，除急會(huì)診外填寫會(huì)診預(yù)約單。

4.2參加聯(lián)合會(huì)診的相關(guān)學(xué)科必須為副主任醫(yī)師以上人員，特殊情況下可放寬至具有4年

以上主治醫(yī)師。會(huì)診由急診科主任、副主任或醫(yī)療科助理員主持，負(fù)責(zé)會(huì)診過(guò)程的實(shí)施。

會(huì)診結(jié)束后由負(fù)責(zé)醫(yī)師梳理、總結(jié)會(huì)診意見(jiàn)并實(shí)施。

5.急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或確診法定傳染病的，立即轉(zhuǎn)傳染科處理，并按規(guī)定程序報(bào)告。

6.急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按時(shí)出診，不得遲到、早退、無(wú)故離崗；接診病人時(shí)

不得接打手機(jī)；嚴(yán)禁酒后出急診。

7.出急診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定，不得私自介紹病人至院外檢查、住院或購(gòu)買

藥品，不得向患者推銷藥品、器械等。

8.急診病歷書寫是指臨床醫(yī)師在急診接診患者時(shí)，通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷等醫(yī)

療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，應(yīng)當(dāng)客觀、真

實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。急診醫(yī)師利用自己的用戶名和口令登陸“軍字一號(hào)”工程

《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)書寫門診電子病歷，內(nèi)容表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，在患

者就診時(shí)及時(shí)完成。書寫完畢后，即刻打印，用藍(lán)黑墨水、碳素墨水手工簽字，粘貼在患

者門診病歷本上。

8.1急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)

學(xué)影像檢查資料等。

8.2急診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、

工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

8.3急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)

間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢

查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、

科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)、注意事項(xiàng)和

醫(yī)師簽名等。

9.急診醫(yī)師接診無(wú)名氏病人時(shí)首先向送診“120”醫(yī)生詳細(xì)了接診病人的地點(diǎn)、時(shí)間、當(dāng)

時(shí)病人一般情況，并向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告，同時(shí)將上述情況予以登記。其次詳細(xì)了解患者

生命體征，全面查體，并進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，最后根據(jù)檢查結(jié)果給予合理用藥，并與派

出所、“110”聯(lián)系積極尋找患者家屬。無(wú)名氏患者留院期間應(yīng)根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)纳w

征監(jiān)護(hù)，記特護(hù)記錄并有完整的病歷資料。

10.急診科“120”只面向部隊(duì)管理的離退休干部、現(xiàn)役軍人及其家屬。

10.1急診科導(dǎo)醫(yī)臺(tái)接診護(hù)士接到急救電話后要登記接電話時(shí)間，簡(jiǎn)要詢問(wèn)患者病情、住

址、聯(lián)系電話并予詳細(xì)記錄。

10.2接診護(hù)士接聽(tīng)電話后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部值班室，醫(yī)務(wù)部值班員同意出診后通知車隊(duì)出

車，同時(shí)通知急診科值班醫(yī)生準(zhǔn)備出診，在節(jié)假日或夜間應(yīng)通知備班科室醫(yī)生到科接替急

診醫(yī)生值班，急診醫(yī)生應(yīng)與備班醫(yī)生交班后再行出診，不得漏班出診。

10.3急診醫(yī)師出診時(shí)應(yīng)攜行出診箱、心電圖機(jī)等必要的急救器材，出診返后要詳細(xì)記錄

患者的病情、處置及轉(zhuǎn)歸。

11.急診用藥見(jiàn)《臨床醫(yī)師合理用藥管理規(guī)定》。

12.急診處方開(kāi)具見(jiàn)《臨床醫(yī)師開(kāi)具處方工作管理規(guī)定》。

注：本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《門診工作制度》、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《門

診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度》制定。

2急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定

1.患者病情危重時(shí)，急診值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者及/或家屬告知病情，并簽署《病重病危通

知書》。

2.急危重患者搶救，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；特殊患者

（軍隊(duì)師職及以上在職干部及休干、有醫(yī)療糾紛傾向等）搶救，通知科主任（主任、副主

任醫(yī)師）參與搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。搶救時(shí)醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，即刻核

對(duì)補(bǔ)記醫(yī)囑，注意觀察患者的病情變化，做好后續(xù)治療工作。

3.負(fù)責(zé)搶救醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄書寫，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)

間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4.急危重癥病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交接班。

5.急危重癥病例討論見(jiàn)《臨床醫(yī)師病例討論工作規(guī)定》。

注.本規(guī)定依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《急危重患者搶救制度》、《疑難病例討論制度》、《手術(shù)分

級(jí)管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》，《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)

則》，醫(yī)院《知情同意制度》制定。

3急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作

（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）

1.急危重患者通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，

否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生過(guò)度傷害或?qū)е滤劳觥?/p>

2.急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)（外出檢查、住院）前急診醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，向家

屬交代病情及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的意外，征得患者和/或家屬的理解和同意后履行簽字

手續(xù)。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，提前通知接收部門準(zhǔn)備各種搶救儀器和藥物。整

理患者資料，核對(duì)并攜帶患者的藥物和物品，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，妥善固定動(dòng)、靜脈留置針和各種導(dǎo)管，藥物標(biāo)

記明顯，上好護(hù)欄和輸液架，清空各引流瓶及袋，確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持

平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。

4、離開(kāi)病區(qū)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPOZ等病情，詳細(xì)

記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等。并通知電梯等候，確

保病人在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

5、根據(jù)病情需要，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，并攜帶監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、微量泵等急救器

械、藥品和物品。

6、轉(zhuǎn)運(yùn)途中至少需要2名醫(yī)護(hù)人員陪同，要求主管醫(yī)生同往。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具

有執(zhí)業(yè)資格并具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)），醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的

生命體征和病情變化，保持各種管道通中基關(guān)注各種儀器運(yùn)行是否良好。

7、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品

進(jìn)行就地?fù)尵龋瑫r(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，并在搶救后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過(guò)

程。

8、轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。

9.急危重癥患者需要轉(zhuǎn)科，經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，邀請(qǐng)擬轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，方可轉(zhuǎn)

科。

10.患者確定轉(zhuǎn)科后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)整理病案資料，派醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷陪送患者到轉(zhuǎn)入科,

向值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項(xiàng)。

11.急危重癥患者因自身原因要求轉(zhuǎn)院，由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細(xì)交待病情，解

釋轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，患者及/或家屬充分了解并簽署轉(zhuǎn)院知情同意書后方可

離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細(xì)

記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細(xì)記錄患者在我院

期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。

12.急危重癥患者因我院原因（病房無(wú)床、限于技術(shù)水平不能治療）要求轉(zhuǎn)院，首先由專

科醫(yī)生會(huì)診提出轉(zhuǎn)院建議，報(bào)醫(yī)務(wù)部值班員同意，由急診科醫(yī)師與會(huì)診醫(yī)師共同向患者家

屬及/或患者作出詳細(xì)解釋，征得患者家屬及/或患者同意并簽署轉(zhuǎn)院同意知情書后方可離

院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SP02等病情，詳細(xì)記

錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細(xì)記錄患者在我院期

間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。

13.軍隊(duì)患者需要轉(zhuǎn)院治療的，詳見(jiàn)《為部隊(duì)服務(wù)工作規(guī)定》。

14.急診住院的危重癥患者治愈出院，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，于

出院前一日下達(dá)出院醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，填寫“出院證”，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成出

院記錄，詳細(xì)填寫病歷首頁(yè)，整理并打印病歷資料，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任審簽后，交給護(hù)

士辦理相關(guān)手續(xù)。患者離院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)向患者及親屬交待出院注意事項(xiàng)，包括飲食營(yíng)養(yǎng)、

康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、出院結(jié)算、病歷復(fù)印等內(nèi)容。

14.急診留觀的危重癥患者治愈后，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，由經(jīng)

治醫(yī)師對(duì)患者的診斷、治療經(jīng)過(guò)給予總結(jié)，并向患者及親屬交待離院注意事項(xiàng)，包括飲食

營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、病歷復(fù)印等內(nèi)容后可以離院。

15.患者死亡的，填寫《尸體解剖意見(jiàn)書》征求患者家屬意見(jiàn)。醫(yī)師于搶救完畢后書寫急

診搶救記錄，（內(nèi)容包括到科時(shí)間、來(lái)科情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，重點(diǎn)記錄病情演變

及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。

16.患者出院后半月內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話隨訪，了解患者康復(fù)情況，并做好隨訪登記。

注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》制定。

4急診科下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定

1.醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)病情為患者擬定的各種檢查、治療、用藥、護(hù)理的

具體診療方案。

2.醫(yī)囑必須由獲得我院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達(dá)。沒(méi)有處方權(quán)的醫(yī)師（含進(jìn)修

生、實(shí)習(xí)生、研究生）只能在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具醫(yī)囑，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)

師承擔(dān)。

3.醫(yī)囑分為以下三種：

3.1長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨床醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，當(dāng)臨床醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)

囑后失效。

3.2臨時(shí)醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑或者只執(zhí)行一次的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥

等。

3.3口頭醫(yī)囑：搶救患者時(shí)臨床醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑,

時(shí)間要精確到分。

4.下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑一般順序?yàn)椤白o(hù)理常規(guī)”、護(hù)理級(jí)別、飲食、病情、體位、特殊治療、監(jiān)

測(cè)項(xiàng)目、靜脈用藥、肌肉用藥、口服用藥等。

5.急診一般病人的醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的初步診斷下達(dá)在病歷本上。

6.急診留觀及住院病人醫(yī)囑的下達(dá)同住院患者。

7.醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不

得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如需更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清

楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

8.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，仍有疑問(wèn)時(shí)護(hù)士有

權(quán)向上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。在緊急搶救中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士需復(fù)誦一遍。醫(yī)師要及時(shí)

補(bǔ)記醫(yī)囑。

7.開(kāi)具醫(yī)囑注意事項(xiàng)：

7.1每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查核對(duì)一遍。

7.2藥療醫(yī)囑需使用藥物的通用名稱，嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書，明確用量、用法、數(shù)量等要

求，必要時(shí)做好醫(yī)囑注釋（如：滴速、沖管用等）。

7.3靜脈輸液超過(guò)一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按醫(yī)療

常規(guī)執(zhí)行。需要超過(guò)此范圍時(shí)醫(yī)師要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、

藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可省略。

7.4藥物使用時(shí)間有嚴(yán)格要求的，如：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)抱霉

素A等藥物必須按QXh給藥，如：Q6h、Q8h、Q12ho

7.5對(duì)高危藥品，如麻醉精神類藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級(jí)別抗生素的使用

藥按照《臨床醫(yī)師用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。

7.6對(duì)含有子醫(yī)囑的復(fù)合醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消

整套醫(yī)囑，然后重新下達(dá)，不允許只取消或停止其中某一藥物。

注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》制定。

5急診醫(yī)師開(kāi)具處方工作管理規(guī)定

1.急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊(cè)、簽名留樣、取得門診及住院醫(yī)生工作

站授權(quán)考核后，方可開(kāi)具處方；急診醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使

用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，方可獲得相應(yīng)職稱級(jí)別對(duì)應(yīng)的毒麻精神藥品處

方權(quán)。

2.急診醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、

不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方，以藍(lán)黑墨水書寫。開(kāi)具麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥

品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。急診

處方為淡黃色紙，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方為白色紙，麻醉藥品和第一類精

神藥品處方為淡紅色紙。

3.急診醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用中文名稱、新活性化合物的專利藥品中文名稱和

復(fù)方制劑藥品中文名稱，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。急診醫(yī)師開(kāi)具院

內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)軍隊(duì)有關(guān)部門審核、批準(zhǔn)的名稱。急診醫(yī)師可以使用由國(guó)家衛(wèi)計(jì)

委公布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，

藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮

下注射、肌肉注射、靜脈注射，外用藥品應(yīng)寫明用法和具體用藥部位，如：左眼、雙眼、

左手腕、右耳、右上肢患處，雙下肢患處等，不得只寫“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字

句。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量

使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

4.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷

記載相一致。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體

重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

5.西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方,

注射類、口服類、外用類藥品應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方，不能混開(kāi)。開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一

種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)4種藥品。開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處

方完畢。

6.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫

克(mg)^微克(Ng)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位；國(guó)際單

位(IU)、單位(U)；中藥飲片以克(g)為單位。片一劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、

丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、

瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

7.具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)相應(yīng)藥品臨床應(yīng)用指

導(dǎo)原則，對(duì)急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者確需使用麻醉藥品或者第一類精神

藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》，滿

足其合理用藥需求。病歷中應(yīng)當(dāng)留存二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明、患者戶籍簿、身份證

或者其他相關(guān)有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。

8.處方開(kāi)具的時(shí)限

8.1急診處方一般不得超過(guò)3日用量。

8.2為急診患者開(kāi)具第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚坏诙惥袼幤芬?/p>

般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)1次常用量；

8.3為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常

用量。

9.急診醫(yī)師在急診醫(yī)生工作站開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診醫(yī)生工作站操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合

格后方能開(kāi)具處方，保存后打印并簽名。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，開(kāi)具的錯(cuò)誤藥品信息

要及時(shí)刪除。

10.醫(yī)師不得為自己開(kāi)具藥品處方。

注.本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)藥事管理規(guī)定》制定。

6急診科危急值報(bào)告工作管理規(guī)定

一、“危急值”報(bào)告程序

1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)

程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正

常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知

臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”

報(bào)告登記。

2、臨床檢驗(yàn)科必須在《檢查（驗(yàn)）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異

常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。

3、記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、檢驗(yàn)項(xiàng)

目、檢驗(yàn)結(jié)果、收到標(biāo)本時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告者、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。

4、對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。

5、各醫(yī)技科室要在檢查（驗(yàn)）報(bào)告“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章。臨床檢驗(yàn)科凡打

印報(bào)告除加蓋“危急值”提示章外，在項(xiàng)目結(jié)果后還有“HH”或“LL”的提示。

6、各醫(yī)技科室在對(duì)病人檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)急診急

救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。

7、急診科在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》

上詳細(xì)記錄患者姓名、急診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果

（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人姓名。

8、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)

法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告。

9、接到“危急值”報(bào)告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)“危急值”報(bào)告作出應(yīng)答，下達(dá)醫(yī)囑并

書寫病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。普通急診“危急值”在急診報(bào)告后

2小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊。

10、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行

檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)

查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)

告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

二、“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況，將納入醫(yī)院績(jī)效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科

室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣罰1分；臨床科室未及時(shí)處理一次扣罰1分，病歷無(wú)記錄一次

扣罰0.5分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過(guò)多，扣0.5分。

三、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需

要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度。

7急診會(huì)診工作管理規(guī)定

1.會(huì)診是指患者在急診科診療期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。

2.提出急診會(huì)診的醫(yī)師要做好會(huì)診準(zhǔn)備工作，如做好病情小結(jié)，備齊輔助檢查資料，提

供備用的診療物品和檢診場(chǎng)地等。

3.患者病情危急需會(huì)診者，急診醫(yī)師提出，以電話形式通知相關(guān)科室，同時(shí)記錄提出會(huì)診

時(shí)間，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師到科時(shí)間。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到電話會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘

內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。緊急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線值班醫(yī)師或總

住院醫(yī)師擔(dān)任。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

4.科間會(huì)診：患者病情超出急診科專業(yè)所能處理疾病的范圍，需要其他專科協(xié)助診療者。

由急診值班醫(yī)師提出會(huì)診意見(jiàn)，電話通知相應(yīng)科室的醫(yī)師，應(yīng)邀科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)派主

治醫(yī)師以上人員（或總住院醫(yī)師）進(jìn)行會(huì)診（對(duì)軍隊(duì)師以上干部會(huì)診，安排副主任醫(yī)師以上

人員）。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單內(nèi)記

錄會(huì)診意見(jiàn)。

6.全院會(huì)診：患者病情疑難復(fù)雜且需要多科共同診治可組織全院會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師填寫《全

院會(huì)診申請(qǐng)單》（內(nèi)容包括診斷、病歷摘要、會(huì)診目的、應(yīng)邀會(huì)診人員等），科主任批準(zhǔn),

報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并決定會(huì)診日期，醫(yī)務(wù)部通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室主任

主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真

做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄，會(huì)診工作應(yīng)72小時(shí)內(nèi)完成。

8急診醫(yī)師查房管理規(guī)定

1.急診醫(yī)師查房是指以科室為單位，由科主任（主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和經(jīng)治

醫(yī)師、值班醫(yī)師分別查房，以達(dá)到明確診斷、正確治療、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師、組織臨床教學(xué)、

檢查醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的醫(yī)療活動(dòng)，凡在急診搶救室、監(jiān)護(hù)室、急診病區(qū)的病人均

進(jìn)行三級(jí)查房。

2.查房分為急診經(jīng)治醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房和值

班醫(yī)師查房。

3.急診醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房2次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀

察病情變化，及時(shí)處置，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人。

4.留觀時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師查房，留觀時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的急

診病區(qū)病人應(yīng)請(qǐng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房。

5.三級(jí)查房的內(nèi)容必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在病歷上，由各級(jí)查房醫(yī)師及時(shí)審閱并簽名。

6.原則上不允許急診病區(qū)病人留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)。但因病情危重不允許搬運(yùn)的急診搶

救室病人經(jīng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房或相關(guān)科室會(huì)診確認(rèn)必須留在急診科進(jìn)一步

治療并經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后可適當(dāng)延長(zhǎng)72小時(shí)以上。

3.經(jīng)治醫(yī)師查房

3.1對(duì)急診病區(qū)新留觀患者在值班期間至少查房2次，對(duì)危重、疑難的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視,

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果；必要時(shí)根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)修改

醫(yī)囑。

3.2及時(shí)將各種輔助檢查報(bào)告單歸入病案并分析結(jié)果，制定相應(yīng)處置措施；對(duì)診療有影響

的結(jié)果應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3.3了解患者的思想情緒，檢查患者治療飲食是否符合要求，征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生

活服務(wù)等方面的意見(jiàn)和建議。

3.4了解患者費(fèi)用開(kāi)支情況，敦促患者及時(shí)補(bǔ)交住院押金，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

3.5下班前向接班醫(yī)師交待所管患者關(guān)注事項(xiàng)，對(duì)當(dāng)日危重患者進(jìn)行床旁交接班。

3.6發(fā)現(xiàn)法定傳染病的，經(jīng)傳染科會(huì)診確診后，按照規(guī)定程序上報(bào)，填寫傳染病卡，需要

住院治療的及時(shí)轉(zhuǎn)入傳染科，并在感染控制科指導(dǎo)下，協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消

毒和隔離等工作。

4.主治醫(yī)師查房

4.1主治醫(yī)師對(duì)留觀的患者每日查房1次。

4.2對(duì)留觀的新入院患者必須在24小時(shí)內(nèi)完成首次檢診，并進(jìn)行相應(yīng)處置。對(duì)下級(jí)醫(yī)師

所采集的病史、初步處置意見(jiàn)進(jìn)行審查、糾正和補(bǔ)充。

4.3對(duì)急危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房、組織討論；入院48小

時(shí)內(nèi)仍不能明確診斷或未達(dá)到預(yù)期治療效果的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢診。

4.4首次查房時(shí)，應(yīng)涉及疾病診斷、治療計(jì)劃以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。后續(xù)查房

時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，對(duì)療效做出評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

4.5檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)修改完善病歷記錄。

4.6檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果。

4.7結(jié)合臨床工作實(shí)際，對(duì)本組人員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。

4.8審核各種治療和檢查申請(qǐng)單，以及下級(jí)醫(yī)師提出的科間會(huì)診申請(qǐng)，決定本組患者的轉(zhuǎn)

科、出院和轉(zhuǎn)院等事宜。

5.科主任（主任、副主任醫(yī)師）

5.1科主任（主任、副主任醫(yī)師）重點(diǎn)對(duì)留觀48小時(shí)內(nèi)新入院、疑難、危重及特殊患者

進(jìn)行查房。

5.2查房應(yīng)包括疾病診斷、診療計(jì)劃以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題，分析疾病的演變過(guò)

程，對(duì)療效做出評(píng)價(jià)。針對(duì)診療過(guò)程中遇到的問(wèn)題提出解決措施和方法。

5.3檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量、下級(jí)人員履行職責(zé)、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)等情

況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

5.4結(jié)合臨床工作實(shí)際，適時(shí)組織教學(xué)查房；按照職責(zé)分工，審簽各種需要逐級(jí)審批的醫(yī)

療文書，審核并確定院內(nèi)會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)。

6.值班醫(yī)師查房

6.1接班后應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行巡查；對(duì)新入院、危重患者重點(diǎn)巡查，密切觀察病情變化；

病情發(fā)生變化時(shí)，迅速采取緊急措施，處理有困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

6.2負(fù)責(zé)值班期間新入院患者的檢診、處置，按要求完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫。

6.3完成值班期間的各項(xiàng)診療工作的記錄，并做好交接班。

7.急診醫(yī)師查房時(shí)間應(yīng)明確固定，并遵照?qǐng)?zhí)行，不得無(wú)故取消查房。科主任不在位時(shí)，

應(yīng)指定副主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）代替組織查房；主治醫(yī)師不在位時(shí)，由科主任安

排相應(yīng)人員代替，下級(jí)醫(yī)師不得代替上級(jí)醫(yī)師查房。

8.查房準(zhǔn)備

8.1主治醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)備好病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具

等。科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師須提前1至2天選定病例，并通知經(jīng)

治醫(yī)師做好準(zhǔn)備。

8.2查房時(shí)，非必需陪護(hù)人員應(yīng)離開(kāi)病室，保持病區(qū)整潔、安靜。

9.查房方法

9.1查房時(shí)，科主任（主任、副主任醫(yī)師）與主治醫(yī)師站在病人右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師（包括進(jìn)

修實(shí)習(xí)醫(yī)師）站在病人左側(cè)。

9.2科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、查體情況、病情分析及

初步診療意見(jiàn)，主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。

9.3主治醫(yī)師查房時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、查體情況、病情分析及初步診療意見(jiàn)。

10.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)各級(jí)醫(yī)師的查房記錄，按《臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范》的時(shí)限和質(zhì)量要求完

成。

11.查房時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真、著裝整潔、精力集中，除搶救、急會(huì)診、急診手術(shù)外，不能隨

意中斷查房，不準(zhǔn)中途會(huì)客或接打非工作電話。

注.本規(guī)定依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)醫(yī)師查房制度》，《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《醫(yī)

療查房管理規(guī)定》制定。

9急診病歷書寫管理規(guī)定

一、病歷書寫一般要求

1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的

總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲

得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使

用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。

5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、

疾病名稱等可以使用外文。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出

現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)

務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

8上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,

修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

9,因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、

手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力

時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬

的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況

下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

11、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由

患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，

由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

二、急診病歷書寫規(guī)范

急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。

1、內(nèi)容包括急診病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住

址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3、首頁(yè)中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。

4、就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。

5、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書寫搶救記錄。

6、對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

7、對(duì)法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

二、急診病歷記錄格式

1、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別

2、主訴

3、現(xiàn)病史

4、既往史及重要的相關(guān)病史

5、查體：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，主要記錄陽(yáng)性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結(jié)果

7、初步診斷

8、處理意見(jiàn)與建議

9、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）

三、急診搶救病歷

（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容

1、病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。

2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶

救措施。搶救無(wú)效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷。

3、急診搶救病歷記錄可以在急診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下

內(nèi)容組成

（1）生命體征趨勢(shì)圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑（相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑）。

（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。

（4）輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、

化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。

（5）護(hù)理記錄單。

（二）急診搶救病歷記錄格式

1、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別

2、主訴（代主訴）

3、現(xiàn)病史

4、既往史及重要的相關(guān)病史

5、查體：T、P、R、BP,主要陽(yáng)性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結(jié)果

7、初步診斷

8、搶救措施

9、病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄

10、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）

四、急診留觀病歷

（一）急診留觀病歷的要求

急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

（二）急診留觀病歷的內(nèi)容

1、生命體征趨勢(shì)圖

2、醫(yī)囑單

3、急診留觀記錄及病程記錄

4、輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、

化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等

5、護(hù)理記錄單

第一章

一、住院志

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小

時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的

記錄。其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要

求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

患者入院不足24小時(shí)出院的，書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于

患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院

情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

患者入院不足24小時(shí)死亡的，書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)

當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入

院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

二、入院記錄

入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。一一計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成）主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、

個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經(jīng)治

醫(yī)師簽字、上級(jí)醫(yī)師審簽。

主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間和醫(yī)療保健需求。不宜用診斷或檢查結(jié)果

代替癥狀。主訴書寫要素：癥狀+（部位）+時(shí)間；醫(yī)療保健需求可根據(jù)實(shí)際情況書寫，如:

按照醫(yī)囑，入院進(jìn)行第二次化療；簡(jiǎn)練、概括，原則上不超過(guò)20字。

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)

間順序書寫。必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要重點(diǎn)突

出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。記錄要求：（1）發(fā)病情況:

將癥狀按發(fā)生先后順序準(zhǔn)確記載其發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、誘因、及其發(fā)展變化過(guò)程。

對(duì)重要癥狀應(yīng)詳細(xì)記述，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦需記載。（2）主要癥狀：在描述

癥狀時(shí)，應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、放射部位、

與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。（3）伴隨癥狀：除主要癥狀外應(yīng)按系統(tǒng)詢問(wèn)伴同

的癥狀，描述伴癥與主要癥狀之間的關(guān)系，以便鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止遺漏。（4）

發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)：過(guò)去曾在何地何醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷及治療經(jīng)過(guò)。對(duì)患者提供的藥名、

診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（"”）以示區(qū)別。（5）對(duì)意外事故、自殺或被殺等涉及政治、

刑事的案例，與病情有關(guān)的經(jīng)過(guò)詳情應(yīng)如實(shí)記載，不得加以主觀評(píng)論或猜測(cè)。（6）發(fā)病

以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。（仍需治療的疾病應(yīng)簡(jiǎn)要敘述診治經(jīng)過(guò)及

目前治療）內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

個(gè)人史：包括：（1）出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病

流行區(qū)，注明居住時(shí)間和遷徙年月。（2）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，

如吸煙20年，20支/日。（3）過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況［包括入伍時(shí)間、兵種、職務(wù)、

有無(wú)毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者、動(dòng)物接觸史等］。

婚育月經(jīng)史：是否已婚、結(jié)婚年齡，配偶健康情況。如配偶已死亡，述明死亡原因及

年份。生產(chǎn)正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

月經(jīng)天數(shù)

初潮年齡末次月經(jīng)日期（閉經(jīng)年齡），

月經(jīng)周期天數(shù)

并記明有無(wú)疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。

家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康狀況，有無(wú)與患者同樣的疾病。有無(wú)與

遺傳及生活接觸有關(guān)的疾患。死亡者，記明死亡原因。

體格檢查：1、生命體征。2、一般情況。3、皮膚粘膜。4淋巴結(jié)。5、身體各系統(tǒng)。

檢查要詳細(xì)，記錄要真實(shí)、準(zhǔn)確，按入院病歷的順序連續(xù)記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體

征。

專科情況：限于專科、外科系統(tǒng)書寫，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描述本專科

有關(guān)體征，可參見(jiàn)各專科常規(guī)。

輔助檢查：入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的

檢查，應(yīng)記錄檢查時(shí)間、結(jié)果、機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

初步診斷、最后診斷：初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過(guò)綜合分析，

作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出，其次序依下列原則：主要疾病在先，次要病在后；

本科病在先，他科病在后。主要診斷不只一項(xiàng)時(shí)，記錄可能性最大的一項(xiàng)或二項(xiàng)。待查病

例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診

斷名稱較復(fù)雜者，可依次分行列舉。初步診斷記在病歷紙右半側(cè)。最后診斷包括更正診斷、

補(bǔ)充診斷，記在病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列，包括病名、確認(rèn)日期，并簽名。

第二章病程記錄書寫格式及要求

一、病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)

容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診

意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項(xiàng)等。

二、病程記錄的要求及內(nèi)容：

（-）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，

患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：患者一般信息（計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成）、

病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出

本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診

斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

診斷依據(jù)：是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面，提煉支持疾病

診斷的證據(jù)。對(duì)患者所下的每一個(gè)診斷都要有充分的診斷依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的“陰

性條件”。

鑒別診斷：鑒別診斷的內(nèi)容就是提出問(wèn)題（疑似疾病）和解答問(wèn)題，提出幾個(gè)問(wèn)題

就排除幾個(gè)問(wèn)題，按可能“是”的程度由大而小的次序。每個(gè)問(wèn)題，先列出疾病名稱，隨

后列舉符合診斷的各項(xiàng)證據(jù)，然后列舉將其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度

的結(jié)論。即最可能是什么病，可以排除什么病。

如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)條件，不存在任何未確診的情

況。這時(shí)，“鑒別診斷”后要寫“已確診”或“不需鑒別”。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

診療計(jì)劃：診療計(jì)劃包括診斷計(jì)劃和治療計(jì)劃，記錄時(shí)不必另列其小標(biāo)題。診療計(jì)劃

指馬上要實(shí)施的診療措施，包括檢查項(xiàng)目及完成日期、具體治療方案、想達(dá)到的目標(biāo)。診

療計(jì)劃中的各項(xiàng)內(nèi)容要有針對(duì)性，清晰可行，不可模糊、籠統(tǒng)。觀察病情變化和轉(zhuǎn)歸對(duì)于

診斷和治療都有重要意義，具體患者的臨床觀察要點(diǎn)應(yīng)列入診療計(jì)劃。

示范：

XX—XX—XXXX：XX首次病程記錄

患者一般信息（計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成）：

簡(jiǎn)要病史及體格檢查:患者主因……（主訴）于今日XX時(shí)X分入院。……（病情發(fā)

生、發(fā)展過(guò)程及治療情況，簡(jiǎn)要記錄既往史。體檢及檢查（包括各項(xiàng)主要輔助檢查）所見(jiàn)。

初步診斷：。

診斷依據(jù)：

鑒別診斷：

診療計(jì)劃：

（簽名）XXX

（二）檢診是指對(duì)新入院患者進(jìn)行的檢查、問(wèn)診等醫(yī)療活動(dòng)，經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）

檢診要求在2小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師檢診在48小時(shí)內(nèi)，（副）主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)檢診，并

書寫查房記錄，檢診醫(yī)師簽名。

查房是指醫(yī)師對(duì)已入院的患者在病房進(jìn)行的日常醫(yī)療活動(dòng)。經(jīng)治醫(yī)師要每天兩次對(duì)

分管的傷病員進(jìn)行查房，上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別

診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師

每周至少查房一次，并書寫查房記錄，查房醫(yī)師簽名。

示范：

XX—XX—XXXX：XX上級(jí)醫(yī)師查房記錄

今日上午XXX主任（主治醫(yī)師）查房，……（詳記上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充問(wèn)診及檢查情

況，病情討論，診斷、檢查及診療意見(jiàn)）……。

（簽名）XXX

（三）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)

師書寫。報(bào)病重、病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)

間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者一級(jí)、二、三級(jí)護(hù)理患者，至少3天記錄一次病程

記錄，病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。

示范：

XX—XX—XXXX：XX

……（逐日記錄病情變化、檢查所見(jiàn)、重要的輔助檢查結(jié)果、病情分析及處理意見(jiàn)）。

（簽名）XXX

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)

師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、

主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

示范：

XX—XX—XXXX：XX疑難病例討論

時(shí)間：XX—XX—XXXX：XX地點(diǎn)：XXXXX

主持人：XXX參加者：XXX……（專業(yè)技術(shù)職務(wù)）

XXX：（內(nèi)容包括病歷匯報(bào)，病史、檢查、診斷是否明確，治療是否有效，下一

步診療工作，患者思想情況與要求、主持人小結(jié)討論意見(jiàn)等）。

（簽名）XXX

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)

患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；

接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、

交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前

情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

示范：

XX—XX—XXXX：XX交班記錄

患者XXX,因……于義月X日入科。……［入院時(shí)病情，檢查（包括輔助檢查）。

診斷：XXX。治療經(jīng)過(guò)及目前情況。因……現(xiàn)交XXX接班。］

交待事項(xiàng)：（繼續(xù)檢查及治療的項(xiàng)目，藥物過(guò)敏情況，患者心理精神等特殊情況）

1.........O

2.o

3.0

（注:交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后

24小時(shí)內(nèi)完成。）

交班醫(yī)師義XX

XX—XX—XXXX：XX接班記錄

……（簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)病史及住院后檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，治療經(jīng)過(guò)及病情演變。對(duì)目前的主

要癥狀，體征，要詳細(xì)檢查，扼要記錄）……。

診斷：XXXxo

處理：1.……O

2.........。

接班醫(yī)師XXX

注：（1）經(jīng)治醫(yī)師因某種原因需交出所經(jīng)管的患者時(shí)，應(yīng)寫交班記錄。如有特殊情

況確實(shí)不能寫出的，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。

（2）危重患者接班記錄應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完成，一般患者在三天完成。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，

由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出

科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者

轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、

轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

示范：

XX—XX—XXXX：XX轉(zhuǎn)科小結(jié)

患者XXX,X性，年齡義義，因義義病于義月義日住入本科……（包括：1.現(xiàn)病史

及與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過(guò)去史，2.體檢、檢驗(yàn)及其他檢查結(jié)果，3.本科曾進(jìn)行的

治療及其效果，4.病情演變情況。轉(zhuǎn)科應(yīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后實(shí)施，）。

診斷或初步診斷：XXX

經(jīng)XX科XXX醫(yī)生會(huì)診……（會(huì)診意見(jiàn)及轉(zhuǎn)科目的）……。建議……（需要繼續(xù)治

療檢查及觀察的問(wèn)題）

（簽名）XXX

（注:轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師

于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。）

XX—XX—XXXX：XX轉(zhuǎn)入記錄患者XXX,X性，XX歲，XXX

X（部職別），義義年XX月XX日入我院X科，因……（主訴）于XX年XX月XX日

由X科轉(zhuǎn)入。

……（連續(xù)書寫現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容）。

……（連續(xù)書寫體檢及輔助檢查內(nèi)容）。

診斷：...。

處理：...。

XXX/XXX

注：（1）因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后

方可轉(zhuǎn)科，緊急情況，住院醫(yī)師可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（2）轉(zhuǎn)科小結(jié)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師

書寫簽名，并在病案首頁(yè)中填明轉(zhuǎn)科日期。（3）轉(zhuǎn)入記錄前接“轉(zhuǎn)科小結(jié)“，后接寫一

般病程記錄內(nèi)容，不單獨(dú)排頁(yè)。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

示范：

XX—XX—XXXX：XX階段小結(jié)

……注：長(zhǎng)期住院患者每隔1個(gè)月至少寫一次小結(jié)，放化療、報(bào)病（危）重患者在治

療告一段落或撤消危重報(bào)告時(shí)應(yīng)寫小結(jié)。（包括本階段的病情、診治情況及治療效果，分

析目前情況并提出下一步的診療措施。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。）……。

（簽名）XXX

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未

能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)

容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記

錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

示范：

XX—XX—XXXX：XX搶救記錄

內(nèi)容包括病情變化、搶救開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、搶救措施、參加搶救人員姓名及專業(yè)

技術(shù)職務(wù)等。