工傷分期協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下分期支付協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作場所，因______原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)______醫(yī)院診斷為______（詳細(xì)傷情描述）。乙方此次工傷事故造成的損害后果包括但不限于身體損傷、醫(yī)療費用支出、誤工損失等。二、賠償責(zé)任認(rèn)定根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及事實情況，甲方確認(rèn)對乙方此次工傷事故負(fù)有賠償責(zé)任。雙方同意按照《工傷保險條例》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，確定甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償金額。經(jīng)雙方核算，甲方應(yīng)向乙方支付的工傷賠償總額為人民幣______元（大寫______元整）。三、分期支付安排（一）支付期限及金額1.第一期支付時間：自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)。支付金額：人民幣______元（大寫______元整）。2.第二期支付時間：____年__月__日。支付金額：人民幣______元（大寫______元整）。3.第三期支付時間：____年__月__日。支付金額：人民幣______元（大寫______元整）。（可根據(jù)實際情況繼續(xù)羅列分期支付的時間和金額）（二）支付方式甲方應(yīng)將每期賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)時，甲方有權(quán)暫停支付后續(xù)款項，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。有權(quán)對乙方提供的相關(guān)證明材料進(jìn)行核實，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假材料騙取賠償?shù)?，甲方有?quán)要求乙方返還已支付的全部款項，并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額及時足額向乙方支付工傷賠償款項。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。承擔(dān)因甲方原因?qū)е乱曳焦鹿实南嚓P(guān)法律責(zé)任，包括但不限于因甲方設(shè)備設(shè)施存在安全隱患、甲方未提供必要的勞動保護(hù)用品等原因引發(fā)的事故。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。在工傷治療期間，有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇，包括但不限于停工留薪期工資福利待遇不變、醫(yī)療費由甲方承擔(dān)等。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷賠償相關(guān)的手續(xù)，如勞動能力鑒定、工傷保險待遇申領(lǐng)等。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實提供所需的證明材料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行工傷治療和康復(fù)，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療。在收到甲方支付的賠償款項后，向甲方出具收款憑證。不得就本次工傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他賠償要求，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部剩余賠償款項及違約金。2.若甲方支付的賠償款項金額不足本協(xié)議約定的金額，甲方應(yīng)補足差額，并按照差額部分的____%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法按時支付賠償款項或造成甲方其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方提供虛假證明材料騙取賠償款項，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項，并按照騙取金額的____%向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。3.若乙方擅自中斷工傷治療，影響工傷賠償?shù)挠嬎慊驅(qū)е录追綋p失擴(kuò)大的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方有權(quán)暫停支付后續(xù)款項，直至乙方恢復(fù)正常治療或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：________