工傷費用協議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故，現甲乙雙方就乙方工傷事故所產生的相關費用達成如下協議：一、工傷事故詳情乙方于______年____月____日在甲方位于________________（具體工作地點）從事________________（工作內容）時，因________________（事故原因）導致受傷。經________________（醫院名稱）診斷，乙方的傷情為________________（詳細傷情描述）。二、工傷認定及勞動能力鑒定情況1.甲方已按照法律法規規定，在乙方受傷后及時為乙方申請了工傷認定。______年____月____日，乙方所受傷害被認定為工傷。2.經________________（勞動能力鑒定機構名稱）鑒定，乙方的勞動能力鑒定等級為______級，停工留薪期自______年____月____日至______年____月____日。三、工傷費用明細及支付方式1.醫療費用乙方因工傷治療所產生的醫療費用共計人民幣______元（大寫：________________元整）。該費用已由甲方先行墊付______元，剩余______元由甲方在本協議簽訂后______個工作日內一次性支付給乙方。乙方應向甲方提供真實有效的醫療費用票據及相關病歷資料，以便甲方進行費用核算及報銷。2.停工留薪期工資根據乙方的勞動能力鑒定結論及停工留薪期的規定，甲方應支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫：________________元整）。該款項甲方在本協議簽訂后______個工作日內一次性支付給乙方。乙方停工留薪期內的福利待遇按照甲方正常出勤員工的標準執行。3.一次性傷殘補助金按照乙方的工傷等級及工傷保險待遇規定，甲方應支付乙方一次性傷殘補助金人民幣______元（大寫：________________元整）。此款項由甲方在本協議簽訂后______個工作日內一次性支付給乙方。如乙方的一次性傷殘補助金已由工傷保險基金支付，則甲方無需再支付此項費用，但甲方應協助乙方辦理相關申領手續。4.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金經雙方協商一致，甲方同意向乙方支付一次性工傷醫療補助金人民幣______元（大寫：________________元整）和一次性傷殘就業補助金人民幣______元（大寫：________________元整），共計人民幣______元（大寫：________________元整）。該款項甲方在本協議簽訂后______個工作日內一次性支付給乙方。乙方收到上述款項后，應自行向社會保險經辦機構申領一次性工傷醫療補助金。若乙方未能成功申領或因乙方原因導致甲方無法協助申領成功，乙方應將已領取的一次性工傷醫療補助金返還給甲方。5.其他費用乙方因工傷產生的其他費用，如護理費、營養費等，經雙方協商確定為人民幣______元（大寫：________________元整）。甲方在本協議簽訂后______個工作日內一次性支付給乙方。以上費用支付方式均為銀行轉賬，甲方應將款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：________________戶名：________________賬號：________________四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、準確的資料和信息。按照法律法規及本協議約定，對乙方工傷費用的支付進行審核和監督。2.義務按照國家法律法規規定，及時為乙方申請工傷認定和勞動能力鑒定。按照本協議約定，按時足額支付乙方的工傷費用。協助乙方辦理工傷保險待遇的申領手續，提供必要的證明材料和文件。承擔乙方因工傷治療所產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用。（二）乙方權利與義務1.權利按照本協議約定，獲得相應的工傷費用賠償。要求甲方協助辦理工傷保險待遇的申領手續。2.義務向甲方如實陳述工傷事故的經過及傷情，提供真實有效的相關資料和信息。積極配合甲方進行工傷認定、勞動能力鑒定及相關費用的核算和支付工作。按照醫囑進行治療，遵守醫療機構的各項規定，不得擅自擴大治療范圍或延長治療時間。在本協議履行期間，不得就本次工傷事故再向甲方主張除本協議約定之外的其他費用或賠償。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時足額支付乙方工傷費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部工傷費用及違約金，同時承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方提供虛假資料或信息，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。乙方應返還甲方已支付的全部工傷費用，并按照甲方遭受損失金額的____倍向甲方支付賠償金。3.如乙方違反本協議約定，擅自擴大治療范圍或延長治療時間，由此產生的超出本協議約定范圍的費用由乙方自行承擔。乙方應在接到甲方通知后的____個工作日內將該部分費用返還給甲方。若乙方逾期未返還，甲方有權從應支付給乙方的工傷費用中扣除。4.若乙方違反本協議約定，就本次工傷事故再向甲方主張除本協議約定之外的其他費用或賠償，乙方應向甲方返還已領取的全部工傷費用，并按照甲方已支付金額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費、鑒定費等。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議