工傷賠付終結協議書范本_第1頁
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工傷賠付終結協議書范本?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲、乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方工傷賠付事宜達成如下協議:一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方工作過程中,因____________________(具體事故原因)導致身體受到傷害。經______醫院診斷為____________________(詳細傷情診斷)。乙方受傷后在該醫院接受了治療,治療期間共花費醫療費用______元(大寫:________________元)。二、賠付項目及金額1.醫療費用:甲方已支付乙方在工傷治療期間產生的全部醫療費用共計______元(大寫:________________元)。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等各項與治療工傷相關的費用。乙方確認已收到上述款項,并對醫療費用的支出情況及金額無異議。2.停工留薪期工資:根據乙方的工傷傷情及相關規定,確定乙方的停工留薪期為自受傷之日起____個月。甲方按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標準,向乙方支付停工留薪期工資共計______元(大寫:________________元)。乙方已收到該款項,并確認該金額符合法律規定及雙方約定。3.一次性傷殘補助金:經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的工傷傷殘等級為____級。根據《工傷保險條例》的規定,甲方應向乙方支付一次性傷殘補助金。甲方按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標準,支付乙方一次性傷殘補助金共計______元(大寫:________________元)。乙方已收到該款項,并確認該金額符合法律規定及雙方約定。4.一次性工傷醫療補助金:按照當地工傷保險政策及相關標準,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金。經計算,一次性工傷醫療補助金金額為______元(大寫:________________元)。乙方已收到該款項,并確認該金額符合法律規定及雙方約定。5.一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方因工傷與甲方解除勞動關系,甲方應向乙方支付一次性傷殘就業補助金。按照當地工傷保險政策及相關標準,一次性傷殘就業補助金金額為______元(大寫:________________元)。乙方已收到該款項,并確認該金額符合法律規定及雙方約定。6.其他費用:除上述各項賠付費用外,甲方還向乙方支付了護理費______元(大寫:________________元)、營養費______元(大寫:________________元)等其他與工傷相關的費用。乙方已收到上述款項,并確認對所有費用的支付情況無異議。綜上所述,甲方已向乙方支付的工傷賠付各項費用總計為______元(大寫:________________元)。三、雙方權利義務1.甲方權利義務甲方有權要求乙方提供真實、有效的工傷治療相關資料及證明文件,以便甲方辦理工傷賠付手續。甲方應按照國家法律法規及本協議的約定,及時、足額地向乙方支付工傷賠付款項。甲方協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的文件和證明材料。甲方對乙方在工傷治療期間的工資待遇、福利待遇等按照法律法規及公司規定執行。2.乙方權利義務乙方有權要求甲方按照國家法律法規及本協議的約定支付工傷賠付款項。乙方應如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及傷情,提供真實、有效的工傷治療相關資料及證明文件。乙方應積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,按照要求提供所需的材料和信息。乙方在收到甲方支付的工傷賠付款項后,應簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他費用或賠償。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付款項,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金。同時,甲方還應按照本協議賠付總額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協議約定,向甲方提供虛假的工傷治療相關資料或證明文件,或者在收到甲方支付的工傷賠付款項后,又就本次工傷事故向甲方主張其他費用或賠償的,乙方應向甲方返還已收取的全部工傷賠付款項,并按照本協議賠付總額的____%向甲方支付違約金。甲方有權通過法律途徑追究乙方的法律責任,乙方應承擔因此給甲方造成的一切損失。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲、乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方基于本次工傷事故的權利義務即行終止,雙方不再就本次工傷事故向對方主張任何權利(本協議另有約定的除外)。甲方(蓋章):______________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽字):_______

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