工傷轉院協議書范本?甲方（轉出方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（轉入方）：醫院名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方因工傷需要轉院治療，乙方具備接收甲方進行后續治療的條件和能力，經雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方工傷轉院事宜達成如下協議：一、轉院原因及背景甲方在[工作地點]因[具體工傷事故]受傷，經[原治療醫院名稱]初步治療后，因原醫院醫療條件或其他合理原因，需要轉至乙方醫院進行進一步治療。二、轉院具體安排1.轉院時間：甲方應在[具體日期]前完成轉院手續，并確保順利轉入乙方醫院。如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致轉院時間需要變更，雙方應及時協商并另行確定轉院時間。2.轉院方式：甲方將通過[具體轉院方式，如救護車護送等]轉至乙方醫院。乙方應提前做好接收甲方的準備工作，包括安排病房、醫護人員等，確保甲方到達后能及時得到妥善安置和治療。三、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方應根據甲方的工傷情況，為甲方提供全面、專業、規范的醫療服務，包括但不限于診斷、治療、護理、康復等。乙方應安排具有相應資質和經驗的醫護人員對甲方進行治療，并制定個性化的治療方案，以促進甲方的康復。2.醫療設施及藥品乙方應確保所提供的醫療設施設備符合國家相關標準和規定，能夠滿足甲方的治療需求。同時，乙方應提供合法、合規的藥品，確保藥品質量和用藥安全。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫療服務內容、收費標準等相關信息。有權要求乙方按照本協議約定提供醫療服務。對乙方的醫療服務不滿意時，有權提出意見和建議。2.義務如實向乙方告知自己的工傷情況、病史及過敏史等相關信息，以便乙方進行準確診斷和治療。按照乙方的要求配合進行各項檢查、治療和護理，遵守醫院的規章制度。按照本協議約定及時支付醫療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供相關信息，并按照醫院規定配合治療。按照本協議約定收取醫療費用。2.義務按照國家法律法規和醫療行業規范，為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。安排專人負責甲方的轉院銜接工作，確保轉院過程順利。定期向甲方及家屬通報甲方的病情和治療進展情況。嚴格執行醫療收費標準，不得擅自提高收費或收取其他不合理費用，并向甲方提供詳細的費用清單。五、費用及支付方式1.醫療費用甲方在乙方醫院的醫療費用按照國家及地方相關規定、乙方醫院的收費標準執行。具體費用項目及金額以實際發生為準。乙方應在甲方治療期間定期向甲方或其家屬提供費用明細清單，以便甲方了解費用情況。2.支付方式甲方應在收到乙方提供的費用清單后的[具體支付期限，如7個工作日]內，將本期醫療費用支付至乙方指定的賬戶。支付方式可選擇[現金支付/銀行轉賬/醫保支付等具體方式]。若甲方通過醫保支付部分費用，乙方應協助甲方辦理相關醫保報銷手續。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停對甲方的治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔。2.若乙方未按照本協議約定提供醫療服務，導致甲方的病情延誤或出現其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫療費用增加部分、因病情延誤導致的誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構成殘疾）等。具體賠償金額根據實際損失情況確定。3.任何一方違反本協議約定的保密義務，應向對方支付違約金[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫院的治療結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：_______________