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文檔簡介
工傷協(xié)議書賠償范本?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故,現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)友好協(xié)商,就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______(工作場所)從事______(工作內(nèi)容)時,因______(事故原因)導(dǎo)致受傷。受傷部位為______,經(jīng)______(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)診斷為______(具體傷情)。二、賠償項目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金:根據(jù)乙方的傷殘等級,按照國家工傷保險相關(guān)規(guī)定,甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金為______元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:經(jīng)雙方協(xié)商,甲方同意支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元。該補(bǔ)助金用于乙方后續(xù)可能發(fā)生的與工傷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用等。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:鑒于乙方受傷后可能對其就業(yè)產(chǎn)生一定影響,甲方支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元,以彌補(bǔ)乙方因工傷在就業(yè)方面遭受的損失。4.醫(yī)療費(fèi):甲方已支付乙方工傷事故發(fā)生后的全部醫(yī)療費(fèi)用共計______元,該費(fèi)用明細(xì)見附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。5.停工留薪期工資:乙方因工傷需要暫停工作接受治療,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,甲方支付乙方停工留薪期工資______元。停工留薪期自____年__月__日起至____年__月__日止。6.護(hù)理費(fèi):在乙方住院治療期間,甲方安排專人護(hù)理,護(hù)理費(fèi)共計______元。若乙方出院后仍需護(hù)理,根據(jù)其實(shí)際護(hù)理需求,雙方另行協(xié)商確定護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付方式。7.營養(yǎng)費(fèi):考慮到乙方受傷后的身體恢復(fù)需要,甲方支付乙方營養(yǎng)費(fèi)______元。8.交通費(fèi):乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用,甲方同意報銷______元。乙方應(yīng)提供真實(shí)有效的交通票據(jù)作為報銷憑證。以上各項賠償費(fèi)用總計______元(大寫:____________________元整)。三、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi),將一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、營養(yǎng)費(fèi)共計______元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________2.甲方支付完上述款項后的____個工作日內(nèi),乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件及其他相關(guān)報銷憑證,甲方審核無誤后,在____個工作日內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)報銷款______元支付至乙方指定賬戶。3.關(guān)于護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi),甲方應(yīng)在乙方提供有效憑證后的____個工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并支付。四、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料,如診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單、交通票據(jù)等。在支付各項賠償費(fèi)用后,有權(quán)要求乙方簽署收款確認(rèn)書,并保留相關(guān)支付憑證及協(xié)議文本等資料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付各項賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷保險理賠等相關(guān)手續(xù),提供必要的證明文件和協(xié)助。為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和職業(yè)培訓(xùn),幫助乙方盡快恢復(fù)勞動能力,重返工作崗位(如乙方有此需求)。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷保險理賠等相關(guān)事宜。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情,提供真實(shí)、有效的證明材料。在收到甲方支付的賠償款項后,簽署收款確認(rèn)書,并配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。積極配合治療和康復(fù),遵守醫(yī)囑,如有需要,按照甲方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和職業(yè)培訓(xùn)。乙方承諾,在獲得甲方支付的工傷賠償后,不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用,除非出現(xiàn)新的、與本次工傷直接相關(guān)且經(jīng)雙方認(rèn)可的后續(xù)治療情況。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償費(fèi)用,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金,同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用,如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定,如提供虛假證明材料、未按照約定配合辦理相關(guān)手續(xù)等,甲方有權(quán)扣除已支付的部分或全部賠償費(fèi)用,并要求乙方返還已獲得的不當(dāng)?shù)美R曳綉?yīng)按照甲方扣除金額的____倍向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》作為本協(xié)議的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律
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