工傷仲裁協(xié)議書范本?甲方（申請(qǐng)人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號(hào)：__________________住址：______________________聯(lián)系電話：__________________乙方（被申請(qǐng)人）：?jiǎn)挝幻Q：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在為乙方工作過(guò)程中發(fā)生工傷事故，雙方就工傷賠償事宜經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下仲裁協(xié)議：一、工傷事故詳情及賠償事項(xiàng)概述（一）工傷事故經(jīng)過(guò)甲方于______年______月______日在乙方工作場(chǎng)所，因從事______工作任務(wù)時(shí)，遭遇______事故，導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[具體醫(yī)院名稱]診斷，甲方的傷情為_(kāi)_____（詳細(xì)描述受傷部位及診斷結(jié)果）。（二）賠償事項(xiàng)范圍雙方一致確認(rèn)，本次工傷賠償范圍涵蓋但不限于以下各項(xiàng)：1.醫(yī)療費(fèi)用：包括甲方因工傷治療所產(chǎn)生的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工傷傷情及相關(guān)規(guī)定，確定停工留薪期自______年______月______日起至______年______月______日止，乙方應(yīng)按照甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月，支付停工留薪期工資共計(jì)______元。3.護(hù)理費(fèi)：鑒于甲方工傷后生活需要部分護(hù)理，乙方同意按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)，支付甲方自______年______月______日至______年______月______日期間的護(hù)理費(fèi)，共計(jì)______元。4.傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)。乙方應(yīng)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，向甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為甲方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)乘以相應(yīng)的月數(shù)，即______元。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)及當(dāng)?shù)卣?，乙方?yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述工傷事故經(jīng)過(guò)及傷情，配合乙方進(jìn)行工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定等工作。按照乙方要求提供相關(guān)證明材料，如病歷、診斷證明、勞動(dòng)合同等，確保材料真實(shí)有效。在收到乙方支付的各項(xiàng)賠償費(fèi)用后，向乙方出具收款憑證。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)有效的工傷相關(guān)證明材料，以便辦理保險(xiǎn)理賠及履行賠償義務(wù)。在甲方提供虛假材料或故意隱瞞重要事實(shí)的情況下，有權(quán)拒絕支付或追回已支付的賠償費(fèi)用，并追究甲方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額，及時(shí)足額向甲方支付各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用。負(fù)責(zé)辦理甲方工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。為甲方提供必要的協(xié)助和支持，如安排康復(fù)治療、提供工作崗位調(diào)整等，幫助甲方盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力。三、賠償費(fèi)用支付方式及時(shí)間（一）支付方式乙方選擇以下第______種支付方式向甲方支付工傷賠償費(fèi)用：1.一次性支付：乙方于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________2.分期支付：第一期：乙方于本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，支付工傷賠償費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元。第二期：于______年______月______日前，支付剩余賠償費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元。（二）支付時(shí)間乙方應(yīng)嚴(yán)格按照上述支付方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)履行支付義務(wù)。如乙方未能按時(shí)支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞工傷事實(shí)、提供虛假證明材料或干擾乙方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并返還乙方已支付的全部賠償費(fèi)用。同時(shí)，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定賠償費(fèi)用總額的______%向乙方支付違約金。如甲方的行為構(gòu)成犯罪，乙方將依法追究其刑事責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部剩余賠償費(fèi)用及違約金。乙方除應(yīng)支付上述款項(xiàng)外，還應(yīng)按照本協(xié)議約定賠償費(fèi)用總額的______%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起______個(gè)工作日內(nèi)。若雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，應(yīng)簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）仲裁解決若雙方在協(xié)商期限內(nèi)未能達(dá)成一致意見(jiàn)，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。（三）其他在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或解除均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（四）通知與送達(dá)雙方確認(rèn)本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和電話為有效聯(lián)系方式。任何一方聯(lián)系方式如有變更，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。如一方按本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和電話無(wú)法送達(dá)相關(guān)通知或文件時(shí)，以公告方式送達(dá)的，公告發(fā)出之日起______日即視為送達(dá)。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：_________________