工傷撤訴協議書范本?甲方（撤訴方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系方式：__________________地址：__________________乙方（被訴方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系方式：__________________地址：__________________鑒于甲方因工傷事故與乙方發生糾紛，并已向[具體受理法院名稱]提起訴訟。現經雙方友好協商，達成如下撤訴協議：一、工傷事故基本情況甲方于[工傷發生日期]在乙方[工作地點]從事[具體工作內容]時，因[工傷事故發生原因]導致受傷。事故發生后，甲方被送往[救治醫院名稱]進行治療，診斷為[具體工傷傷情]。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.甲方有權要求乙方承擔因工傷事故所產生的相關費用，包括但不限于醫療費用、停工留薪期工資、傷殘津貼、一次性傷殘補助金等。2.甲方應如實向乙方提供工傷事故發生的經過、治療情況及相關費用支出明細等資料，積極配合乙方進行工傷認定、勞動能力鑒定等相關事宜。3.甲方同意在簽署本撤訴協議后，向[具體受理法院名稱]提交撤訴申請，并確保該申請符合法律規定及法院要求。（二）乙方權利義務1.乙方承認甲方所受傷害為工傷，并同意按照法律法規及相關政策規定承擔相應的工傷賠償責任。2.乙方應按照本協議約定的時間和方式向甲方支付工傷賠償款項。3.乙方有權要求甲方提供與工傷事故相關的真實、有效資料，以便乙方核實賠償金額及處理相關事宜。三、工傷賠償款項及支付方式（一）賠償款項明細經雙方協商一致，乙方應向甲方支付的工傷賠償款項共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），該款項包括但不限于以下各項：1.醫療費用：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），系甲方因工傷事故所產生的實際醫療費用，以甲方提供的有效醫療票據為準。2.停工留薪期工資：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），計算期間為自工傷發生之日起至[停工留薪期截止日期]，按照甲方受傷前月平均工資[具體金額]元/月計算。3.傷殘津貼：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），自[傷殘津貼起始日期]起，按照甲方月工資[具體金額]元的[傷殘津貼計算比例]%按月支付，直至甲方達到法定退休年齡并辦理退休手續后，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇時止。4.一次性傷殘補助金：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），根據甲方的傷殘等級[具體等級]，按照[工傷保險待遇標準]計算。5.其他費用：人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），包括但不限于住院伙食補助費、交通食宿費、輔助器具費等，以實際發生及合理支出為準。（二）支付方式乙方應在本協議生效后的[支付期限]內，將上述工傷賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協議約定，未按照約定向法院提交撤訴申請或撤訴后又就同一工傷事故向乙方主張權利，甲方應向乙方返還已收取的全部賠償款項，并按照賠償款項總額的[違約比例]%向乙方支付違約金。同時，甲方應承擔乙方因處理該糾紛所產生的一切費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。（二）乙方違約責任若乙方違反本協議約定，未按照約定的時間和金額向甲方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[違約比例]%向甲方支付違約金。逾期超過[寬限期]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔甲方因主張權利所產生的一切費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、保密條款雙方同意對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[保密期限]年。六、爭議解決若雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日以上工傷撤訴協議書范本僅供參考，在實際簽訂協議時，建議雙方根據具體情況進行詳細審查和協商，必要時可咨詢專業律師，以確保協議內容合法、有效，充分保護雙方的合法權益。