工地上受傷協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工地工作期間發(fā)生受傷事故，為妥善解決乙方受傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議：一、事故詳情乙方于____年__月__日在甲方位于[工地具體地址]的工地上，因[具體事故原因]導致受傷。受傷部位為[詳細受傷部位]，經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方受傷后的治療情況及相關(guān)費用支出情況。對乙方提出的賠償要求進行合理審查。2.義務(wù)積極協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。按照本協(xié)議約定及時支付乙方相應(yīng)的賠償款項。承擔乙方因本次受傷事故所產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的醫(yī)療費用（已由乙方自行支付的部分），但乙方存在故意隱瞞病情、不合理用藥等行為導致的費用增加部分除外。根據(jù)乙方的傷情，給予乙方必要的停工留薪期，并按照乙方受傷前正常出勤月工資福利待遇按月支付停工留薪期工資。按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費。如因甲方未依法繳納工傷保險費導致乙方無法享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)按照工傷保險待遇項目和標準支付費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款項。享受甲方提供的與本次受傷事故相關(guān)的合理待遇，如工傷認定、勞動能力鑒定等方面的協(xié)助。對自身受傷情況進行如實陳述和說明，并提供相關(guān)證據(jù)材料。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，提供真實有效的個人身份信息、病歷資料等相關(guān)材料。按照醫(yī)生的建議進行治療，遵守醫(yī)療機構(gòu)的各項規(guī)章制度，不得故意拖延治療時間或拒絕合理治療。妥善保管因本次受傷事故產(chǎn)生的所有票據(jù)、病歷等資料，不得擅自銷毀或丟失，以便與甲方進行費用結(jié)算和理賠。在本協(xié)議履行期間，不得就本次受傷事故再向甲方提出其他不合理的要求或主張。三、賠償項目及金額（一）醫(yī)療費用經(jīng)雙方核對確認，乙方因本次受傷事故已產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣____元（大寫：____元整）。該費用明細如下：1.住院費：____元，包含[住院起止時間]在[醫(yī)院名稱]的住院費用，相關(guān)票據(jù)編號為[票據(jù)號碼1][票據(jù)號碼n]。2.門診費：____元，包含[門診就診時間]在[醫(yī)院名稱]的門診費用，相關(guān)票據(jù)編號為[票據(jù)號碼n+1][票據(jù)號碼m]。3.藥品費：____元，具體藥品名稱及金額詳見藥品清單[清單名稱]。4.其他費用（如有）：____元，詳細說明如下[費用明細]。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個月。乙方受傷前正常出勤月工資福利待遇為人民幣____元/月。因此，甲方應(yīng)支付乙方的停工留薪期工資共計人民幣____元（大寫：____元整）。停工留薪期工資支付方式為：甲方在本協(xié)議簽訂后的每月____日前，按照乙方受傷前月工資福利待遇的標準，將當月的停工留薪期工資支付至乙方指定的銀行賬戶。（三）一次性傷殘補助金（如經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘）若乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，甲方應(yīng)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，支付乙方一次性傷殘補助金。具體金額根據(jù)乙方的傷殘等級及本人工資計算，計算公式為：一次性傷殘補助金=本人工資×相應(yīng)傷殘等級的月數(shù)。假設(shè)乙方經(jīng)勞動能力鑒定為[傷殘等級]，本人工資為____元/月，則甲方應(yīng)支付乙方的一次性傷殘補助金為人民幣____元（大寫：____元整）。甲方應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論作出后的____個工作日內(nèi)，將一次性傷殘補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。（四）一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（如經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘且乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系）如乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成傷殘等級，且乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，甲方應(yīng)按照國家和地方有關(guān)規(guī)定，支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標準按照乙方所在地區(qū)的規(guī)定執(zhí)行。假設(shè)乙方所在地區(qū)一次性工傷醫(yī)療補助金標準為____元/月×[醫(yī)療補助金月數(shù)]，一次性傷殘就業(yè)補助金標準為____元/月×[就業(yè)補助金月數(shù)]。乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系時，其本人工資為____元/月，則甲方應(yīng)支付乙方的一次性工傷醫(yī)療補助金為人民幣____元（大寫：____元整），一次性傷殘就業(yè)補助金為人民幣____元（大寫：____元整）。甲方應(yīng)在乙方與甲方辦理完解除或終止勞動關(guān)系手續(xù)后的____個工作日內(nèi)，將一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。（五）其他費用（如有）如乙方因本次受傷事故還產(chǎn)生了其他合理費用，如護理費、營養(yǎng)費、交通費等，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況協(xié)商確定具體金額，并由甲方按照本協(xié)議約定支付給乙方。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方各項賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，拒絕協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，或提供虛假證明材料，導致乙方無法享受相應(yīng)的工傷保險待遇或其他權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔因此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞病情、不合理用藥、拒絕配合治療或提供虛假材料等，導致甲方無法按照本協(xié)議約定支付費用或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部款項，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方在本協(xié)議履行期間，就本次受傷事故再向甲方提出其他不合理的要求或主張，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣____元（大寫：____元整）；給甲方造成損失的，還應(yīng)承擔賠償責任。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_