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文檔簡介
工傷協議書范文模板?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經平等、自愿、協商一致,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故基本情況乙方于______年____月____日在甲方______(工作地點)從事______(工作內容)時,因______(事故原因)導致受傷。經______(醫療機構名稱)診斷,乙方的傷情為______(具體傷情描述)。乙方受傷后,在______(醫療機構名稱)接受了治療,共花費醫療費用______元,其中甲方已支付______元,乙方自行支付______元。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利要求乙方提供真實、有效的工傷相關證明材料,以便甲方進行工傷認定及理賠工作。在法律法規允許的范圍內,對乙方的工傷賠償要求進行審核和評估。2.義務負責為乙方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關手續,并承擔所需費用。按照本協議約定,及時向乙方支付工傷賠償款項。協助乙方辦理工傷保險理賠事宜,提供必要的證明材料和信息。按照法律法規及甲方規章制度,給予乙方相應的工傷假期,并保障乙方在工傷期間的工資福利待遇。(二)乙方權利義務1.權利要求甲方按照本協議約定支付工傷賠償款項。要求甲方協助辦理工傷保險理賠事宜。在工傷治療期間,享受甲方提供的必要的護理和照顧。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過和原因,提供真實、有效的工傷相關證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險理賠等手續,按照要求提供相關信息和材料。在工傷治療期間,遵守醫療機構的治療建議和甲方的規章制度,配合治療和康復。按照本協議約定,妥善處理工傷賠償事宜,不得再就本次工傷事故向甲方提出其他不合理的要求。三、工傷賠償項目及金額經雙方協商一致,甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項:1.一次性傷殘補助金:根據乙方的傷殘等級,按照國家規定的標準,甲方支付乙方一次性傷殘補助金______元。2.一次性工傷醫療補助金:按照當地工傷保險政策規定,甲方支付乙方一次性工傷醫療補助金______元。3.一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方與甲方解除勞動關系,甲方支付乙方一次性傷殘就業補助金______元。4.停工留薪期工資:乙方的停工留薪期為______個月,甲方按照乙方受傷前月工資標準______元/月,支付乙方停工留薪期工資共計______元。5.護理費:根據乙方的護理依賴程度,甲方支付乙方護理費______元。6.營養費:經雙方協商,甲方支付乙方營養費______元。7.后續治療費:考慮到乙方后續可能需要進行康復治療等,甲方一次性支付乙方后續治療費______元。8.精神損害撫慰金:因本次工傷給乙方造成了一定的精神痛苦,甲方支付乙方精神損害撫慰金______元。以上各項工傷賠償款項共計______元。甲方應在本協議簽訂之日起______日內,將上述款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。四、工傷保險理賠1.甲方應在本協議簽訂后,按照法律法規及當地工傷保險政策的要求,及時向工傷保險經辦機構申請理賠。乙方應積極配合甲方提供相關證明材料和信息,協助辦理理賠手續。2.如工傷保險經辦機構支付的理賠款項低于本協議約定的甲方應支付的賠償款項,差額部分由甲方補足;如工傷保險經辦機構支付的理賠款項高于本協議約定的甲方應支付的賠償款項,高出部分歸甲方所有。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時、足額向乙方支付工傷賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協議約定,向甲方提出其他不合理的要求或干擾甲方正常工作秩序,乙方應返還甲方已支付的全部工傷賠償款項,并按照本協議賠償金額的______%向甲方支付違約金。給甲方造成損失的,乙方還應承擔相應的賠償責任。3.雙方應嚴格遵守本協議約定,如有一方違反協議約定,應承擔由此給對方造成的一切損失。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。甲方(蓋章):______________
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