團(tuán)中醫(yī)治未病實(shí)踐指南六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病2018-09-17發(fā)布2018-11-15實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院中醫(yī)工程教研室。本指南參與起草單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、上海體育學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。本指南主要起草人：楊佩蘭、劉堂義、王振偉。本指南參與起草人：陳文華、張煒、王真、史鎖芳、馬戰(zhàn)平、吳衛(wèi)兵、劉玉超、姚亮。本指南專家組成員：郭義、陳澤林、趙雪、李桂蘭、翟偉、王金貴、郭永明、王紅、孟向文、潘興芳、史麗萍、湯毅、房緯、高希言、譚亞芹、吳煥淦、楊華元、楊永清、東貴榮、賈春生、陳躍來、劉堂義、方劍喬、楊駿、高樹中、齊瑞、吳強(qiáng)、石現(xiàn)、孫建華、倪光夏、何麗云、王頻、車戳、陳以國、裴景春。六字訣是通過口呼或默念噓、呵、呼、咽、吹、嘻，等六個字音，以調(diào)整臟腑，扶助正氣，預(yù)防疾病的一種以呼吸為主的鍛煉方法。六字訣具有如下功效特點(diǎn)：寬胸理氣、養(yǎng)肝、補(bǔ)心、健脾、潤肺、強(qiáng)腎、調(diào)理三焦，其適應(yīng)證廣泛，但也有相對的禁忌癥。本指南是基于2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目工作任務(wù)而制定的。本指南的編寫和發(fā)布，對于規(guī)范六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的概念及其操作規(guī)程有著重要的指導(dǎo)意義。中醫(yī)治未病實(shí)踐指南六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病本指南適用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師用以指導(dǎo)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)用六字即COPD,簡稱慢阻肺。是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽咳痰常早于氣流受限許多年存在，但并非所有具有咳嗽咳痰我國對7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)(TheGlobalBurdenofDiseaseStudy)”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。慢性阻塞性肺疾病患者多有吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。其既往可以存在包括哮喘史、過敏史、兒童時期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾病。慢阻肺有家族聚集傾向。多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)繁。同時，慢阻肺患者存在心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等并量具有活動能力受限、勞動力喪失、抑郁和焦慮等影響。慢阻肺后期可出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。慢受限多年而存在，然而有些患者也可以無慢性咳嗽和咳痰的癥狀。常見癥狀：呼吸困難，慢性咳嗽，咳痰，喘息和胸悶；其他癥狀：在慢阻肺的臨床過程中狀，如體重下降，食欲減退，外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和(或)焦慮等，長時間的劇烈咳慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常出現(xiàn)以下體征：視診及心衰竭的患者可下肢水腫和肝臟增大。叩診：肺過度充氣可使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音；聽診：雙肺呼吸音可低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干性啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。4診斷標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺的病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。其中急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需要改變藥物治療方案，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。應(yīng)根據(jù)慢阻肺的臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險因素病史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%,即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。因此，持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染和生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史者，均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。慢阻肺患者早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。4.3鑒別診斷慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等相鑒別。尤其要注意和哮喘進(jìn)行鑒別，這兩種疾病可同時在少數(shù)患者中重疊存在。慢阻肺評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度、患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險程度，最終目的是指導(dǎo)治療。4.5慢阻肺急性加重期的評估慢阻肺出現(xiàn)急性加重后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷慢阻肺急性加重期的嚴(yán)重程度，其嚴(yán)重程度分為三級：I級，門診治療；Ⅱ級，普通病房住院治療；Ⅲ級，入住ICU治療(急性呼吸衰竭)。5干預(yù)推薦方案5.1六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病原則和特點(diǎn)5.1.1干預(yù)原則本指南主要應(yīng)用六字訣養(yǎng)生功指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的調(diào)養(yǎng)及康復(fù)。實(shí)施六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病前要全面了解慢性阻塞性肺疾病患者的整體狀況，明確診斷，明確有無練習(xí)功法的禁忌癥；提供練習(xí)場地；指導(dǎo)練功者做好準(zhǔn)備工作；加強(qiáng)與練功者之間的交流，使其解除不必要的思想顧慮。5.1.2練功時間由慢性阻塞性肺疾病患者所在醫(yī)療單位根據(jù)實(shí)際情況安排，每個患者的練功持續(xù)時間，以每次練功時間為15～30分鐘為宜，每周不少于五次。5.1.3練功站姿室外練功時，上午面向東方，下午面向西方，若時間和環(huán)境不許可，也不必拘泥。5.1.4注意事項(xiàng)——不可飽食后立即練功；——練功后如出汗宜以溫?zé)崴辽恚豢上蠢渌瑁豢娠嬂渌弧毠π璩种院恪龅孛娣e應(yīng)保證人員之間相對寬松，做動作時不會發(fā)生相互碰撞。室外需地要時配備擴(kuò)音器材，同時避免風(fēng)、雨、雷鳴等惡劣氣候。室內(nèi)需空氣通暢，考慮到本指南應(yīng)用于干預(yù)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，故在練功場地需六字訣養(yǎng)生功對慢性阻塞性肺疾病患者的作用明顯，具有改善咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥候，減少急性發(fā)作次數(shù)，延長6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)的作用。六字訣養(yǎng)生功適合a)功法動作：兩腳平行站立，約與肩同寬，兩膝微屈；頭正頸直，下顎微收，豎脊含胸；兩臂參考持續(xù)時間：40秒(因患者體質(zhì)不同，可作調(diào)整，下同)。1)接上式。屈肘，兩掌十指相對，掌心向上，緩緩上托至胸前，約與兩乳同高。目視前方。2)兩掌內(nèi)翻，掌心向下，緩緩下按，至肚臍前，目視前下方。3)微屈膝下蹲，身體后坐；同時，兩掌內(nèi)旋外翻，緩緩向前撥出，至兩臂成圓。4)兩掌外旋內(nèi)翻，掌心向內(nèi)；起身，兩掌緩緩收攏至肚臍前，虎口交叉相握輕覆肚臍；靜養(yǎng)c)易犯錯誤：兩掌上托時，兩肘向后、挺胸。兩掌向前撥出時，挺胸突腹。兩掌輕覆肚臍靜養(yǎng)d)糾正方法：掌上托時，兩肘向前，張肩含胸；兩掌向前撥出時，身體后坐，掌向前撐；兩肘參考持續(xù)時間：2分鐘。動作一：接上式(起勢動作四)。兩手松開，掌心向上，小指輕貼腰際，向后收到腰間；目視前下方。兩腳不動，身體左轉(zhuǎn)90°;同時，右掌由腰間緩緩向左側(cè)穿出，約與肩同高，并配合口吐動作三：身體右轉(zhuǎn)90°;同時，左掌由腰間緩緩向右側(cè)穿出，約與肩同高，并口吐“噓”字音。如此左右穿掌各3遍。本式共吐“噓”字音6次。b)動作要點(diǎn)：“噓”字吐氣法：“噓”d)糾正方法：穿掌與吐氣要同始同終，勢成氣盡。穿掌時手指應(yīng)指向左(或右)側(cè)。兩腳不參考持續(xù)時間：2分30秒。動作一：接上式(噓字訣第四式)。吸氣，同時，兩掌小指輕貼腰際微上提，指尖朝向斜下方；動作二：微微屈肘收臂，兩掌小指一側(cè)相靠，掌心向上，成“捧掌”,約與肚臍相平；目視兩動作四：兩肘外展，約與肩同高；同時，兩掌內(nèi)翻，掌指朝下，掌背相靠。然后，兩掌緩緩下動作七：兩膝緩緩伸直；同時屈肘，兩掌捧至胸前，掌心向內(nèi)，兩中指約與下頦同高；目視前動作八：兩肘外展，約與肩同高；同時，兩掌內(nèi)翻，掌指朝下，掌背相靠；然后兩掌緩緩下插，重復(fù)動作五至動作八5遍。本式共吐“呵”字音6次。參考持續(xù)時間1分45秒。a)功法動作動作一：當(dāng)上式最后兩掌向前撥出后，外旋內(nèi)翻，轉(zhuǎn)掌心向內(nèi)對肚臍，指尖相對，五指自然張動作二：兩膝緩緩伸直；同時，兩掌緩緩向肚臍方向合攏，至肚臍前約10cm。動作三：微屈膝下蹲；同時，兩掌向外展開至兩掌心間距與掌心至肚臍距離相等，兩臂成圓形，并口吐“呼”字音；目視前下方。動作四：兩膝緩緩伸直；同時，兩掌緩緩向肚臍方向合攏。重復(fù)動作三、四，做5遍。本式共吐“呼”字音6次。b)動作要點(diǎn)：“呼”字吐氣法：“呼”音hū,為喉音，發(fā)聲吐氣時，舌兩側(cè)上卷，口唇撮圓，氣從喉出后，在口腔中形成一股中間氣流，經(jīng)撮圓的口唇呼出體外。兩掌向肚臍方向收攏時吸氣，兩掌向外展外時口吐“呼”字音。c)易犯錯誤：兩掌外開時挺腰凸腹。d)糾正方法：兩掌外開時，身體后坐，臂掌外撐，手腰運(yùn)動方向相反。參考持續(xù)時間：2分10秒。a)功法動作動作一：接上式。兩掌自然下落，掌心向上，十指相對；目視前下方。動作二：兩膝緩緩伸直；同時，兩掌緩緩向上托至胸前，約與兩乳同高；目視前下方。動作三：兩肘下落，夾肋，兩手順勢立掌于肩前，掌心相對，指尖向上兩肩胛骨向脊柱靠攏，展肩擴(kuò)胸，藏頭縮項(xiàng)；目視前斜上方。動作四：微屈膝下蹲；同時，松肩伸項(xiàng)，兩掌緩緩向前平推逐漸轉(zhuǎn)成掌心向前亮掌，同時口吐“咽”字音；目視前方。動作五：兩掌外旋腕，轉(zhuǎn)至掌心向內(nèi)，指尖相對，約與肩寬。動作六：兩膝緩緩伸直；同時屈肘，兩掌緩緩收攏至胸前約10cm,指尖相對；目視前下方。動作七：兩肘下落，夾肋，兩手順勢立掌于肩前，掌心相對，指尖向上；兩肩胛骨向脊柱靠攏，展肩擴(kuò)胸，藏頭縮項(xiàng)；目視斜前上方。動作八：微屈膝下蹲；同時，松肩伸項(xiàng)，兩掌緩緩向前平推逐漸轉(zhuǎn)成掌心向前，并口吐“吧”字音；目視前方。重復(fù)動作三至動作八做5遍。本式共吐“吧”字音6次。b)動作要點(diǎn)：“吧”字吐氣法：“咽”音si,為齒音，發(fā)聲吐氣時，上下門牙對齊，留有狹縫，舌尖輕抵下齒，氣從齒尖呼出體外。推掌時，呼氣，口吐“吧”字音；兩掌外旋腕，指尖相對，緩緩收攏時鼻吸氣。c)易犯錯誤：立掌、展肩擴(kuò)胸、藏頭縮項(xiàng)同時完成。藏頭縮項(xiàng)時頭后仰。d)糾正方法：先立掌肩前，后展肩擴(kuò)胸，再藏頭縮項(xiàng)。以上動作要依次完成。藏頭縮項(xiàng)時，下頦略內(nèi)收。參考持續(xù)時間：1分50秒。a)功法動作動作一：接上式。兩掌前推，隨后松腕伸掌，指尖向前，掌心向下。動作二：兩臂向左右分開于體側(cè)平舉，掌心斜向后，指尖向外。動作三：兩臂內(nèi)旋，兩掌向后劃弧至腰部，掌心輕貼腰眼，指尖斜向下；目視前下方。動作四：微屈膝下蹲；同時，兩掌向下沿腰骶、兩大腿外側(cè)下滑，后屈時提臂環(huán)抱于腹前，掌心向內(nèi)，指尖相對，約于臍平；目視前下方，兩掌從腰部下滑時，口吐“吹”字音。動作五：兩膝緩緩伸直；同時，兩掌緩緩收回，輕撫腹部，指尖斜向下，虎口相對；目視前下方。動作六：兩掌沿帶脈向后摩運(yùn)。動作七：兩掌至后腰部，掌心輕貼腰眼，指尖斜向下；目視前下方。動作八：微屈膝下蹲；同時，兩掌向下沿腰骶、兩大腿外側(cè)下滑，后屈肘提臂環(huán)抱于腹前，掌心重復(fù)動作三至動作八做5遍。本式共吐“吹”字音6次。對，兩唇向兩側(cè)拉開收緊，氣從喉出后，從舌兩邊繞舌下，經(jīng)唇間緩緩呼出體外。兩掌從腰部下滑、參考持續(xù)時間：2分30秒。a)功法動作動作二：兩膝緩緩伸直；同時，提肘帶手，經(jīng)體前上提至胸；隨后，兩手繼續(xù)上提至面前，分動作四：兩掌繼續(xù)向下、向左右外分至左右髖旁約15cm處，掌心向外，指尖向下；目視前下動作六：兩膝緩緩伸直；同時，提肘帶手，經(jīng)體前上提至胸；隨后，兩手繼續(xù)上提至面前，分動作八：兩掌順勢外開至髖旁約15cm,掌心向外，指尖向下；目視前下方；從上翻動兩掌，下重復(fù)動作三至動作八做5遍。本式共吐“嘻”字音6次。引并上翹，槽牙上下輕輕咬合，呼氣時使氣從槽牙邊的空隙中經(jīng)過呼出體外。提肘、分掌、向外展參考持續(xù)時間：1分鐘。a)功法動作動作一：接上式。兩手外旋內(nèi)翻，轉(zhuǎn)掌心向兩掌以肚臍為中心摩腹，順時針6圈，逆時針6圈。解釋：共搜集納入相關(guān)文獻(xiàn)17篇，經(jīng)綜合分析，形成證據(jù)體發(fā)現(xiàn)，六字訣養(yǎng)生功干預(yù)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者可發(fā)揮中國傳統(tǒng)功法的特色，具有改善咳嗽、咯痰、胸悶、氣促證候，減少急性發(fā)作次數(shù)，延長6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)的作用。納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險高，證據(jù)體質(zhì)量等級經(jīng)GRADE評價后，因其納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量、一致性及精確性較低，最終證據(jù)體質(zhì)量等級為低。古代文獻(xiàn)中雖沒有關(guān)于六字訣治療慢性阻塞性疾病的記載，但南北朝時期梁代陶弘景所著的《養(yǎng)性延命錄》中記載了六字訣的基本功法要訣：“凡行氣，以鼻納氣，以口吐氣，微而引之名曰長息。納氣有一，吐氣有六。納氣一者謂吸氣，吐氣有六者謂吹、呼、唏、呵、噓、吧，皆出氣也。”藥圣孫思邈概括六字訣功用為：“春噓明月木扶肝，夏至呵心火自閑，秋咽定收金肺潤，冬吹腎水得平安，三焦嘻卻除煩熱，四季常呼脾化餐。”在資源消耗方面，該方法經(jīng)濟(jì)性價比高。有文獻(xiàn)報道，其具有簡便驗(yàn)廉的優(yōu)每日1次，每次15～30分鐘(一套六字訣養(yǎng)生功完成時間為15分鐘，即每次完成1~2遍完整動作),每周鍛煉不少于5日，4周為一療程。 推薦建議：六字訣干預(yù)慢性阻塞性肺疾病療程為每周鍛煉不少于5日，4周為一療程。解釋：在納入系統(tǒng)評價的所有98篇文獻(xiàn)中，僅有20篇文獻(xiàn)對療程進(jìn)行了說明，占所有文獻(xiàn)的五分之一。具體記錄方式有天、周、月、年等。不管以何種方式記錄，大部分療程都在1~3個月之間，有12篇文獻(xiàn)的療程為1~3個月，占所有療程記錄文獻(xiàn)量的60%。由此可見，1~3個月的中短期療程是大部分研究愿意采用的觀察周期。選擇低于1個月療程的研究僅4篇。有2篇文獻(xiàn)報道的療程為20天，1篇文獻(xiàn)報道的療程為15天，短于1周療程的文獻(xiàn)僅一篇，其療程為6天。這可能與治療措施需要一定時間累積以達(dá)到治療量有關(guān)。選擇超過3個月療程的研究有4篇。其中，3篇文獻(xiàn)報道的療程為6個月，1篇文獻(xiàn)報道的療程為1年。較少數(shù)量的長期療效觀察報道，可能與其難度有關(guān)。證據(jù)體質(zhì)量等級經(jīng)GRADE評價后，因其納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量、一致性及精確性較低，最終證據(jù)體質(zhì)量等通過對療效進(jìn)行專家調(diào)查問卷，將每周鍛煉不少于5日，4周為一療程列為“非常重要”意見的專家比例達(dá)到90.3%。國外肺康復(fù)指南也提出每周鍛煉不少于5日。以指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測患者練功過程中的心率。按年齡預(yù)測的最大心率(R男=220-0.7×年齡，R女=220—0.8×年齡)的60%～80%,設(shè)定為中等強(qiáng)度。解釋：共搜集納入相關(guān)文獻(xiàn)17篇，經(jīng)綜合分析，形成證據(jù)體發(fā)現(xiàn)，采用六字訣干預(yù)慢性阻塞性肺疾病，運(yùn)動強(qiáng)度的控制有通過靶心率來控制的，有通過運(yùn)動心肺實(shí)驗(yàn)來推算的，把握以中等強(qiáng)度為適宜。納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險高，證據(jù)體質(zhì)量等設(shè)計(jì)質(zhì)量、一致性及精確性較低，最終證據(jù)體質(zhì)量等級為低。古代文獻(xiàn)中雖沒有關(guān)于運(yùn)動強(qiáng)度的記載，但《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年。”其中的“不妄作勞”可以理解為不要違背常規(guī)地勞作。通過專家調(diào)查問卷，將運(yùn)動強(qiáng)度采用中等強(qiáng)度列為“非常重要”意見的專家比例達(dá)到93.5%。結(jié)合以上情況及專家意見，對本條推薦方案給予強(qiáng)推薦。指在總體運(yùn)動強(qiáng)度控制的前提下，著重進(jìn)行六字訣某1個或2個動作的鍛煉。強(qiáng)化內(nèi)容：“吧”字訣、摩腹。強(qiáng)化時間：完成一套六字訣養(yǎng)生功后，運(yùn)用“咽”字訣或摩腹進(jìn)行強(qiáng)化，強(qiáng)化時間不超過15分鐘。5.2.1.5干預(yù)時機(jī)六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的時機(jī)以穩(wěn)定期為主。解釋：納入此次評價的所有文獻(xiàn)中，有92篇文獻(xiàn)對干預(yù)時機(jī)進(jìn)行了描述。這些描述多為慢阻肺的分期描述，如穩(wěn)定期、緩解期、康復(fù)期。以疾病分期作為干預(yù)時機(jī)的文獻(xiàn)有70篇，占所有文獻(xiàn)的2/3以上。“穩(wěn)定期、緩解期、康復(fù)期”表述雖不同，但參考指南均屬于慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期。納入的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險高，證據(jù)體質(zhì)量等級經(jīng)GRADE評價后，因其納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量、一致性及精確性較低，最終證據(jù)體質(zhì)量等級為低。古代文獻(xiàn)中對練功的時間也有描述，《養(yǎng)生通論》“凡行功每于子后寅前，此時氣清腹虛，行之有效”,《六字行功各效驗(yàn)歌》“因疾行之，疾愈即止，某處有病，以某字行之，不必俱行，恐傷無病之臟”。通過對干預(yù)時機(jī)進(jìn)行專家調(diào)查問卷，將穩(wěn)定期列為“非常重要”意見的專家比例達(dá)到96.8%。雖然現(xiàn)代文獻(xiàn)中也有在急性加重期對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行六字訣干預(yù)，但經(jīng)過專家討論結(jié)合專家調(diào)查問卷，考慮到安全性及標(biāo)準(zhǔn)的推廣應(yīng)用，目前干預(yù)時機(jī)還是以穩(wěn)定期為主。結(jié)合以上情況及專家意見，對本條推薦方案給予強(qiáng)推薦。5.3主要結(jié)局指標(biāo)5.3.1六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的主要結(jié)局六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病短期(1個月內(nèi))以緩解咳嗽、咯痰、胸悶、氣促癥狀的結(jié)局為主；長期(3個月以上)以減少急性發(fā)作次數(shù)，延長6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)的結(jié)局為主。5.3.2衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價六字訣養(yǎng)生功干預(yù)的經(jīng)濟(jì)性價比高。有文獻(xiàn)報道，其具有簡便驗(yàn)廉的優(yōu)勢，是易于在社區(qū)和家庭推廣的COPD康復(fù)護(hù)理方法。5.3.3不良反應(yīng)及安全性評價在目前檢索文獻(xiàn)中，尚未有對六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病的不良反應(yīng)及安全性的相關(guān)報道。——慢性阻塞性肺疾病患者處于急性加重期；—合并有某些感染性疾病或急性傳染病，如急性肝炎、肺結(jié)核等；——臟器功能衰竭者，如呼吸衰竭、心力衰竭等；——嚴(yán)重心、腦、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；——精神、智力或思維異常無法配合者；——年老體弱不能耐受功法鍛煉者；——有運(yùn)動系統(tǒng)疾病或功能障礙無法完成功法動作者。5.5操練過程中可能出現(xiàn)的意外情況及處理措施實(shí)施六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病過程中可能出現(xiàn)原有疾病加重、骨折、肌肉韌帶損傷、關(guān)節(jié)損傷等意外情況。5.5.2處理措施練功過程中，患者一旦出現(xiàn)原有疾病加重、骨折、肌肉韌帶損傷、關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)立即停止練功，呼叫相關(guān)醫(yī)護(hù)人員到場，囑練功者平臥休息，嚴(yán)密觀察，進(jìn)一步檢查以明確受傷部位、程度，必要時轉(zhuǎn)專科處理。如出現(xiàn)原有疾病加重，應(yīng)予以吸氧，并轉(zhuǎn)至專科處理，情況嚴(yán)重者呼叫相關(guān)醫(yī)護(hù)人員到場，就地(資料性附錄)六字訣養(yǎng)生功干預(yù)慢性阻塞性肺疾病概況A.1現(xiàn)代文獻(xiàn)A.1.1療效方面在納入系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)報道中，僅11篇文獻(xiàn)未對療效做出具體描述，其余文獻(xiàn)均提示六字訣養(yǎng)生功對于慢性阻塞性肺疾病的干預(yù)具有較好的療效。在所有文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)中，肺功能和臨床療效是被采用最多的觀察指標(biāo)。生活質(zhì)量評分、血?dú)夥治觥⒑粑щy指數(shù)、6分鐘步行距離(6MWD)、Borg評分等觀察指標(biāo)也較為多用。此外，還有營養(yǎng)指標(biāo)、治療后AECOPD發(fā)生率、發(fā)生頻次、重度AECOPD發(fā)生率等的觀察。A.1.2“六字訣”單因素干預(yù)的方法單因素的干預(yù)方法中，應(yīng)用最多的是單用六字訣養(yǎng)生功進(jìn)行干預(yù)。雖然幾乎所有文獻(xiàn)都描述了功法鍛煉的時間、頻率。由于功法鍛煉者為患者自身，其習(xí)練的規(guī)范性、熟練度、強(qiáng)度等都會對效果產(chǎn)生影響，而這又往往是醫(yī)生難以控制的。對各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，是提高研究科學(xué)性、可重復(fù)性的重要環(huán)節(jié)。另外，干預(yù)方法中有在六字訣養(yǎng)生功的基礎(chǔ)上，對功法內(nèi)的部分動作進(jìn)行強(qiáng)化，如強(qiáng)化六字訣養(yǎng)生功中“咽字訣”與“摩腹”動作；也有單獨(dú)選擇六字訣養(yǎng)生功中“吧”字訣對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行干預(yù)。A.2古代文獻(xiàn)六字訣歷史久遠(yuǎn)，流傳廣泛。現(xiàn)存最早的六字訣文獻(xiàn)見于南北朝時期梁代陶弘景所著的《養(yǎng)性延命錄》。藥圣孫思邈概括其功用為：“春噓明月木扶肝，夏至呵心火自閑，秋咽定收金肺潤，冬吹腎水得平安，三焦嘻卻除煩熱，四季常呼脾化餐。”此后，歷代都有關(guān)于六字訣的文獻(xiàn)記述，各代醫(yī)家或養(yǎng)生家從不同的角度對六字訣進(jìn)行了不同的發(fā)展與補(bǔ)充。A.3名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)在運(yùn)動強(qiáng)度方面多以靶心率為控制標(biāo)準(zhǔn)。六字訣目前版本較多，現(xiàn)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)多數(shù)以國家體育總局頒布的《健身氣功六字訣》為藍(lán)本進(jìn)行干預(yù)慢性阻塞性肺疾病，與現(xiàn)代文獻(xiàn)中的使用情況基本一致；同時注重結(jié)合中醫(yī)基本理論，包括“肺與大腸相表里”等。(資料性附錄)六字訣養(yǎng)生功功法演示圖B.1起勢圖B.3呵字訣圖B.4呼字訣圖B.5咽字訣圖B.6吹字訣[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67—80.[2]徐桂華.呼吸氣功療法對慢性阻塞性肺病患者的康復(fù)效果研究[J].南方護(hù)理學(xué)報，2000,7[3]金先橋，陳文華，郝立爽.呼吸康復(fù)對COPD患者生存質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000,4(11):1656-1657.[4]趙東興，張挪富.六字訣呼吸操聯(lián)合氧療對COPD合并自發(fā)性氣胸的康復(fù)療效研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011,18(12):156-157.[5]王振偉，楊佩蘭，湯杰，等.“六字訣”對慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量及中醫(yī)證候的影響[J].上海