血液灌流在急性中毒中應用與護理作者:一諾

文檔編碼:eoU7FScq-ChinaFfHqDDxa-ChinaYLBg4INc-China血液灌流概述血液灌流是通過體外循環將患者血液引流入裝有吸附劑的灌流器，利用吸附原理清除體內毒素的技術。其基本原理依賴吸附劑對脂溶性或中大分子毒物的選擇性結合能力，例如有機磷農藥和巴比妥類藥物等，通過物理化學作用將毒素從血液轉移到吸附劑表面，從而降低血中毒物濃度，改善患者預后。A該技術的核心是灌流器中的吸附柱，其內含的吸附材料需具備高效和選擇性和生物相容性。治療時，血液經抗凝處理后通過泵驅動進入灌流器，毒素被吸附劑捕獲的同時，血細胞和重要蛋白質得以保留。此過程需與血液透析聯合使用以增強清除效果，尤其針對分子量較大或與蛋白結合率高的毒物，如苯二氮?類藥物和酚類化合物等。B急性中毒中，血液灌流主要用于攝入脂溶性毒素和藥物過量及代謝產物蓄積等情況。其有效性取決于中毒時間窗和毒物性質及患者血流動力學狀態。需注意并非所有毒物適用，例如水溶性小分子更依賴血液透析。臨床決策時應結合毒物種類和攝入劑量及患者整體狀況綜合評估。C定義與基本原理血漿置換通過移除全部或部分血漿，直接清除抗體和免疫復合物及高分子毒素，適用于自身免疫性疾病或生物毒素中毒；而血液灌流依賴吸附柱選擇性吸附目標物質。前者需補充血漿代用品，容量管理復雜且成本較高；后者操作簡便但對非極性小分子效果差。兩者結合可增強難治性中毒的治療效果。血液灌流通過吸附原理清除中大分子毒素，適用于有機磷農藥和苯二氮?類藥物等高蛋白結合率毒物；而血液透析依賴彌散作用，主要清除小分子溶質，對脂溶性或與蛋白質結合的毒素效果有限。兩者聯合應用可互補優勢，提升中毒救治成功率，但需注意灌流器前凝血風險及透析液配置規范。連續性腎臟替代治療通過緩慢彌散清除水分及中小分子毒素，適合血流動力學不穩定或多器官衰竭患者；而血液灌流單次快速吸附高濃度毒素，常用于急性藥物過量或毒物中毒的早期干預。CRRT優勢在于持續穩定內環境，但對脂溶性毒素清除慢；灌流則需注意預沖抗凝及吸附飽和時間，兩者聯合可優化重癥中毒患者的多靶點治療策略。血液灌流與其他血液凈化技術的對比適應癥與禁忌癥高脂溶性藥物或毒物中毒：血液灌流對脂溶性高的毒物清除效果顯著。這類物質易與血漿蛋白結合并蓄積于脂肪組織，常規血液透析難以有效清除，而灌流器內的吸附樹脂能直接吸附毒素，快速降低體內濃度，尤其適用于中毒量大或出現昏迷和呼吸抑制等嚴重癥狀的患者。急性藥物過量且常規治療無效：當患者因誤服或自服大量藥物導致循環衰竭和嚴重心律失常或中樞神經系統抑制時，若洗胃和導瀉等常規手段無法控制病情進展，血液灌流可快速移除未代謝的毒素。尤其在中毒后-小時內實施，能顯著提高清除率，降低多器官損傷風險。合并多臟器功能障礙的重癥中毒：對于已出現肝腎功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征或嚴重代謝紊亂的中毒患者，血液灌流可聯合連續性腎臟替代治療，同步清除毒素并維持內環境穩定。例如百草枯中毒時，早期灌流能減少肺部纖維化；重金屬中毒合并腎損傷時，吸附與透析結合可加速毒物排出，改善預后。030201急性中毒的適用范圍特定中毒類型的優先應用指征苯二氮?類藥物中毒：對于意識障礙和呼吸抑制或合并其他中樞抑制藥物中毒者，血液灌流可顯著提升清除率。需在常規洗胃后盡早聯合應用，并監測鎮靜深度及循環支持需求，護理時注意預防體外循環管道凝血及患者躁動導致的導管脫落。百草枯中毒：當血中百草枯濃度＞mg/L或出現早期肺損傷時，血液灌流可作為一線治療。需在小時內啟動并持續多次灌流，護理要點包括嚴格限制活動防止肺纖維化進展和監測氧飽和度及預防多器官功能衰竭，同時注意吸附劑與藥物的結合效率評估。有機磷農藥中毒：當患者出現嚴重膽堿能危象或血中膽堿酯酶活性＜%時，血液灌流可優先應用。其通過吸附劑快速清除體內未代謝的毒物，需在中毒后小時內盡早實施，并密切監測凝血功能及血壓波動，護理重點在于預防灌流引發的低體溫和電解質紊亂。凝血功能障礙或活動性出血：肝素依賴型灌流可能加劇凝血異常，尤其在DIC和近期手術或消化道出血患者中風險更高。需評估中毒毒物清除的獲益與出血加重的風險。可采用無肝素化技術并密切監測APTT，同時備好新鮮冰凍血漿或血小板，權衡治療時機以降低并發癥概率。血流動力學不穩定患者：相對禁忌癥包括嚴重低血壓和心源性休克或未糾正的心律失常。血液灌流可能加重循環負擔，需權衡中毒緊迫性和生命體征穩定性。建議先通過補液和血管活性藥物穩定循環，待血流動力學改善后再謹慎實施灌流，并嚴密監測血壓及尿量變化。嚴重感染或敗血癥狀態：膿毒癥患者灌流可能激活炎癥反應，導致內毒素移位或免疫抑制加重。需評估中毒毒物類型與感染控制進展。優先抗感染治療穩定后實施，并選擇性吸附柱減少內毒素吸附損失，同時監測C反應蛋白及血培養結果指導決策。相對禁忌癥及權衡原則血液灌流操作流程血液灌流術前需確保設備齊全：預沖透析器及管路，備好抗凝劑和搶救藥物，并檢查血濾機功能。同時評估患者環境安全，固定床欄防墜床，清除嘔吐風險物品，保持呼吸道通暢，確保監護儀和氧氣設備及急救車就近可用。詳細詢問中毒史：毒物種類和攝入時間和劑量及途徑，并記錄癥狀。監測生命體征，評估肝腎功能和凝血功能及電解質水平。意識障礙患者需預防誤吸，過敏史或出血傾向者調整抗凝方案。術前向患者/家屬解釋血液灌流的必要性和流程及潛在風險，簽署知情同意書。安撫焦慮情緒，尤其對意識清醒患者，通過語言或肢體接觸緩解恐懼；對躁動者聯合約束帶與鎮靜藥物確保安全配合治療，全程觀察心理反應并提供個性化支持。術前準備與患者評估使用后的灌流器屬醫療廢棄物，需按感染性廢物處理。操作時穿戴雙層手套和護目鏡及防護服，將灌流器連同管路放入專用黃色醫療垃圾袋，分裝后噴灑含氯消毒劑封閉。標簽注明'生物危害'及處置日期，移交專業機構焚燒處理。全程避免徒手接觸殘留血液或吸附劑顆粒，防止職業暴露風險。術后需密切觀察患者生命體征，包括血壓和心率及血氧飽和度，警惕低血壓或出血傾向。關注意識狀態變化，預防肝素抗凝后的凝血功能障礙。記錄尿量和出入液平衡，及時發現電解質紊亂。疼痛管理采用階梯式鎮痛，避免使用影響神經系統的藥物，并指導患者術后小時內避免劇烈活動。灌流器廢棄前需在密閉環境下排空管腔內殘余血液，并用生理鹽水沖洗吸附柱。分類時遵循《醫療廢物管理條例》，確保利器單獨封裝于防穿透容器。建立廢棄登記臺賬，記錄設備型號和使用時間及處置人信息，定期核查與上級部門備案。醫護人員需每年接受生物安全培訓，考核合格后方可操作相關流程。術后處理及灌流器廢棄規范護理要點與監測

生命體征動態監測在血液灌流過程中，需每-分鐘監測患者血壓及心率變化，重點關注低血壓或高血壓危象。灌流初期可能出現血容量波動，導致血壓驟降，需結合中心靜脈壓調整補液速度；若出現心動過速或心律失常，應立即評估灌流器凝血風險，并檢查電解質是否紊亂，及時與醫生溝通調整治療參數。持續監測SpO?和呼吸頻率，警惕低氧血癥或急性肺損傷。血液灌流可能引發血氣交換異常，尤其合并CO中毒時需密切觀察PaO?和PaCO?變化。若患者出現呼吸困難或血氧下降，應評估是否因灌流吸附導致肺surfactant損失，并考慮暫停治療或輔助機械通氣，同時記錄每小時尿量以排除急性腎損傷疊加影響。通過Glasgow昏迷評分每小時評估患者意識水平，中毒后神經抑制可能因灌流改善而波動。需注意高熱或低溫風險：毒素清除過快可能導致自主神經功能紊亂，表現為寒戰或體溫驟降。監測中心溫度時應結合環境調控，避免物理降溫過度，并觀察皮膚顏色與末梢循環狀態，預防血管活性藥物與灌流的相互作用引發并發癥。并發癥管理與優化策略抗凝管理與灌流器預沖：血液灌流過程中需嚴格監控凝血功能，使用低分子肝素時根據患者體重及腎功能調整劑量。治療前對灌流器進行生理鹽水預沖，減少內源性凝血物質激活。同時關注基礎疾病對凝血的影響，定期檢測PT和APTT等指標，發現異常及時減緩血流量或暫停治療。動態監測與癥狀識別：每小時評估患者皮膚黏膜有無出血點和瘀斑或穿刺部位滲血，并記錄尿液及糞便顏色。每-小時復查凝血功能，重點關注血小板計數和纖維蛋白原水平。若APTT超過正常值倍或血小板＜×?/L，需暫停灌流并啟動止血方案，如補充冷沉淀或維生素K。并發癥處理與多學科協作：出現凝血障礙時立即停止抗凝劑使用，并根據病因輸注新鮮冰凍血漿或血小板。出血嚴重者采用局部壓迫或介入栓塞，同時聯系血液科調整灌流方案。護理中需密切觀察意識和血壓及引流液顏色變化，建立快速反應流程，確保分鐘內獲取凝血檢測結果并啟動干預措施。凝血功能異常的預防與處理嚴格執行無菌操作流程，使用前對灌流器及附件進行表面消毒，并在層流環境內完成組裝。醫護人員須佩戴無菌手套和口罩及護目鏡，避免直接接觸內部組件。單次使用原則不可違背，嚴禁復用一次性器械以防交叉感染。廢棄灌流器需按醫療廢物規范處理，防止生物污染擴散。建立實時監測系統，通過血流量和壓力波動及患者生命體征變化早期識別灌流器異常。若發生突發失效或疑似污染事件，應立即終止治療并啟用備用方案，同時記錄詳細過程以便溯源分析。定期開展設備性能檢測和護理人員培訓，強化風險預案演練，確保快速應對復雜情況并降低不良事件發生率。在使用前需嚴格檢查灌流器包裝完整性及有效期，確保無破損或過期。操作時應規范預沖步驟，避免空氣進入導致吸附劑提前激活或血栓形成。治療中實時監測壓力變化，若跨膜壓持續升高提示可能堵塞，需及時評估是否更換灌流器。定期維護設備管道系統，防止因連接不良或老化引發功能異常。灌流器失效或污染的風險防控A急診科和ICU與腎內科的協同救治機制BC在急性中毒患者中，血液灌流需多學科緊密配合：急診科快速評估中毒程度并啟動急救；ICU實時監測生命體征及器官功能變化；腎內科主導灌流時機選擇和參數調