危重患者營養(yǎng)支持匯報人：XXX點擊輸入標題腸外營養(yǎng)液的發(fā)展包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等幾十種成分比較全面的腸外營養(yǎng)制劑(包括靜脈注射氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、靜脈注射多種維生素、磷制劑、靜脈注射微量元素)在國內(nèi)的使用始于1971年北京協(xié)和醫(yī)院基本外科組朱預(yù)、蔣朱明與藥劑科陳蘭英、李大魁合作當年靜脈注射氨基酸、脂肪乳劑和維生素均依賴進口靜脈注射磷制劑、靜脈注射微量元素在國內(nèi)首先由藥劑科研制在藥劑科指導(dǎo)下于外科病房外周空間啟用了狹小的層流潔凈室（無菌配制靜脈營養(yǎng)液為國內(nèi)初創(chuàng))腸外營養(yǎng)液的發(fā)展1986年中國與瑞典合資企業(yè)投產(chǎn),國際標準全套靜脈營養(yǎng)制劑在中國灌裝生產(chǎn),推動了靜脈營養(yǎng)液配制的需求進入21世紀,在每年有數(shù)百萬例患者接受靜脈營養(yǎng)制劑后,不當配制導(dǎo)致破乳、顏色變化、沉淀而危害患者健康等問題時而發(fā)生《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2011版》的發(fā)布，要求“有靜脈用藥調(diào)配中心(室)”實行集中調(diào)配供應(yīng)，這導(dǎo)致靜脈用藥調(diào)配中心幾乎成為三級醫(yī)院的標配，截止2016年中期全國已有1200家醫(yī)療機構(gòu)建立靜脈用藥調(diào)配中心(“配液中心”)，服務(wù)床位超過180萬張。2017年北京市衛(wèi)計委對配液中心進行督導(dǎo)檢查：三級合格、二級多不合格。僅有潔凈工作臺而沒有符合國家衛(wèi)計委要求的潔凈室，則不能滿足腸外營養(yǎng)液的配制需求。腸外營養(yǎng)液的發(fā)展腸外營養(yǎng)液被美國用藥安全研究所列為高警示，使用不當會對患者造成傷害或死亡。

腸外營養(yǎng)液出現(xiàn)不相容、不穩(wěn)定、配制差錯或被污染等情況將影響患者安全，如:鈣磷沉淀導(dǎo)致死亡的案例、配制差錯導(dǎo)致死亡的案例、2011年美國因配制不當引起沙雷菌污染導(dǎo)致9人死亡的嚴重群體不良事件。再次修訂、規(guī)范后出臺標準分享內(nèi)容壹腸外營養(yǎng)液分類與基本概念貳腸外營養(yǎng)液的配制叁ＴＮＡ的穩(wěn)定性與相容性肆ＴＮＡ應(yīng)用注意事項伍其他異物污染陸質(zhì)量控制與質(zhì)量保證第一章腸外營養(yǎng)液分類與基本概念腸外營養(yǎng)的分類分為全合一以及二合一腸外營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)液組成成分，不推薦其他藥品加入腸外營養(yǎng)液中工業(yè)化生產(chǎn)的多腔袋主要包含三腔袋和雙腔袋，三腔袋屬于全合一腸外營養(yǎng)液，雙腔袋屬于二合一腸外營養(yǎng)液需腸外營養(yǎng)支持，并且肝功能、腎功能、脂肪代謝均正常的成人患者，推薦優(yōu)先采用多腔袋全合一營養(yǎng)液(AIO)又稱“全營養(yǎng)混合液”（TNA）：包括藥師配置+工業(yè)化生產(chǎn)二合一腸外營養(yǎng)液，指在規(guī)定條件下，將除脂肪乳以外的腸外營養(yǎng)組分轉(zhuǎn)移至一個輸液袋內(nèi)而配成的混合靜脈注射溶液，包括工業(yè)化生產(chǎn)的雙腔袋

腸外營養(yǎng)的分類工業(yè)化生產(chǎn)的多腔袋（MCB）主要包含三腔袋和雙腔袋，三腔袋（TCB）是指分別裝入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖,隔成三個相對獨立腔室的軟袋,使用時可以通過擠壓使三種液體快速混合成腸外營養(yǎng)混合液。雙腔袋(DCB)指分別含有多種氨基酸電解質(zhì)溶液和葡萄糖電解質(zhì)溶液，隔成兩個相對獨立腔室的軟袋，使用時可以通過擠壓充分混合，為機體提供蛋白質(zhì)及碳水化合物的腸外營養(yǎng)液。應(yīng)避免多瓶串輸及單瓶輸注，對于ICU患者，TNA與多瓶串輸相比，可減少50-60%的感染率以及1-3%導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)致的病死率。國外研究顯示TCB比多瓶串輸以及醫(yī)院配制TNA的成本更低，且滅菌生產(chǎn)安全性更有保障，因而推薦對于肝功能、腎功能、脂肪代謝均正常的患者，優(yōu)先采用MCB。腸外營養(yǎng)的分類第一章腸外營養(yǎng)液分類與基本概念配置環(huán)境1人員要求2配置方法3腸外營養(yǎng)液的配制1.配置環(huán)境環(huán)境及潔凈度要求1（1）?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范?調(diào)配室溫度１８~２６℃，相對濕度３５％~７５％，保持一定量新風。（2）腸外營養(yǎng)液的配制操作應(yīng)在Ｃ級(ＩＳＯ７)環(huán)境背景下的Ｂ級(ＩＳＯ５)層流潔凈工作臺中進行（3）推薦采用塵埃粒子計數(shù)器測定懸浮粒子微生物限度2（1）推薦采用測定沉降菌監(jiān)測微生物限度（2）要求采用沉降法來評定潔凈室的潔凈度附：參考《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(２０１０年修訂)》(GMP2010版)潔凈度級別要求2.人員要求掌握無菌操作技術(shù)，定期參加培訓(xùn)與考核參與配制腸外營養(yǎng)液的人員，健康狀況應(yīng)滿足配制需求配液人員在上崗前應(yīng)接受專業(yè)技術(shù)、崗位操作、衛(wèi)生知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過考核后方可上崗，定期組織科室內(nèi)專業(yè)知識繼續(xù)教育培訓(xùn)，每年至少對工作人員進行１次考核，內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、標準操作規(guī)程與管理制度、無菌操作技術(shù)、凈化設(shè)備使用、相關(guān)專業(yè)理論知識等，配液人員每年至少進行１次健康檢查3.配制方法腸外營養(yǎng)處方必須經(jīng)藥師審核，推薦制定適合醫(yī)療機構(gòu)的配制操作規(guī)范包括：人工配置自動配液設(shè)備多腔袋的配制①人工配置二一三四五六①人工配置配制過程中不得將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)，磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合

丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作為腸外營養(yǎng)液中唯一的氨基酸來源，應(yīng)與復(fù)方氨基酸注射液合用。

魚油脂肪乳注射液不得作為腸外營養(yǎng)液中唯一的脂肪乳來源，應(yīng)與脂肪乳注射液合用。如處方?jīng)]有脂肪乳，為保證穩(wěn)定性，不應(yīng)加入脂溶性維生素不推薦在腸外營養(yǎng)液中加入其組成成分之外的其他藥品為減少無機磷酸鹽(如復(fù)合磷酸氫鉀注射液)與鈣鹽(如葡萄糖酸鈣和氯化鈣)形成沉淀的可能，應(yīng)在配制之初加入磷酸鹽，最后在加入脂肪乳劑前加入鈣鹽。磷制劑和鈣制劑未經(jīng)充分稀釋不能直接混合，有條件的盡量選擇有機磷酸鹽制劑。①人工配置脂肪乳具有遮蔽作用，因此應(yīng)在加入脂肪乳之前對三升袋進行可見異物目視檢查。陽離子容易影響脂肪乳的穩(wěn)定性，應(yīng)避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑中。將各組分液體加入至三升袋時，優(yōu)先加入氨基酸，因為葡萄糖等酸性藥品會降低PH值和脂肪乳滴的Zeta電位，從而破壞脂肪乳穩(wěn)定性，氨基酸作為兩性分子，具有緩沖作用，應(yīng)先加入。②自動配液設(shè)備根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

NutritionA.S.P.E.N）2014年對會員的一項問卷調(diào)查，71％的參與者所在醫(yī)院使用ACD。我國因缺乏大容量包裝的腸外營養(yǎng)藥品，以及配套導(dǎo)管收費比較高問題，導(dǎo)致ACD的應(yīng)用受到限制。雖然在20世紀90年代北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院等單位使用過當年進口的自動配置，但目前國內(nèi)很少單位在實施新標準的ACD。③多腔袋的配制混合或添加藥品時，需將袋子輕輕翻轉(zhuǎn)３次，使溶液充分混合，如需添加其他藥品，需確保其相容性和穩(wěn)定性，不推薦在ＭＣＢ中加入腸外營養(yǎng)液組成成分之外的其他藥品添加藥品時，遵從無菌操作技術(shù)：有些ＭＣＢ需將袋內(nèi)液體混合均勻后再加入其他藥品，而有些則需先將葡萄糖和氨基酸混合后添加其他藥品，最后再與脂肪乳混合。參照人工配制順序，推薦在配液中心層流潔凈工作臺操作?？稍诖忸A(yù)混后通過一次性輸液連接管加入ＭＣＢ配制好的ＭＣＢ應(yīng)在室溫下２４ｈ內(nèi)完成輸注③多腔袋的配制ＭＣＢ的包裝分為內(nèi)袋和外袋，之間放置氧吸收劑，如發(fā)現(xiàn)外袋破損不得使用進行配制前應(yīng)按說明書操作通過擠壓使封條打開，將袋子翻轉(zhuǎn)３次使袋內(nèi)液體充分混合如果ＭＣＢ的加藥口在葡萄糖腔室內(nèi)，可將藥品加入葡萄糖腔室，也可在葡萄糖和氨基酸混合好后加入；最后同脂肪乳混合。對于不具備上述條件的ＭＣＢ可以先將各容器內(nèi)液體混合完全后再加入各類添加劑，每次加藥后即刻翻轉(zhuǎn)袋子３次，避免組分局部高濃度持續(xù)時間過長，若添加藥品過多容量過大，ＭＣＢ難以滿足患者需求時，需考慮配制ＴＮＡ。第三章TNA的穩(wěn)定性與相容性3.TNA的穩(wěn)定性與相容性脂肪乳1氨基酸2維生素3微量元素4磷酸鈣沉淀5其他沉淀6①ＴＮＡ中脂肪乳的穩(wěn)定性

未經(jīng)稀釋的濃電解質(zhì)溶液不應(yīng)與脂肪乳直接接觸脂肪乳劑屬熱力學(xué)不穩(wěn)定的非均相分散體系，中國藥典２０１５版(以下簡稱藥典)規(guī)定靜脈用乳劑９０％的乳滴粒徑應(yīng)在１μｍ以下，不得有大于５μｍ的乳滴，ＵＳＰ第７２９章規(guī)定:脂肪乳的平均粒徑應(yīng)小于０.５μｍ，粒徑大于５μｍ的應(yīng)小于0.0５％，ＰＦＡＴ５如0.4％則會導(dǎo)致脂肪乳分離或破乳，在ＴＮＡ液面附近形成黃棕色油滴，輸注可危及患者生命。②ＴＮＡ中氨基酸的穩(wěn)定性通常認為氨基酸在ＴＮＡ中自身穩(wěn)定，且有助于維持ＴＮＡ的穩(wěn)定。精氨酸與蛋氨酸的穩(wěn)定性受溫度與光照影響比較明顯。③ＴＮＡ中維生素的穩(wěn)定性含維生素的ＴＮＡ應(yīng)避免陽光直射。ＴＮＡ中的維生素Ｂ6在熒光燈或間接陽光照射的情況下，室溫放置８ｈ內(nèi)穩(wěn)定，如陽光直射則丟失約８６％陽光直射２４ｈ后ＴＮＡ中的維生素Ｃ丟失４３％~５１％維生素Ｃ在２５℃無論是否避光均丟失約１２％~１４％，維生素Ｃ氧化后降解產(chǎn)物為草酸，而草酸會與鈣形成草酸鈣沉淀④ＴＮＡ中微量元素的穩(wěn)定性⑤磷酸鈣沉淀推薦優(yōu)先使用甘油磷酸鈉和葡萄糖酸鈣作為磷與鈣的來源１９９４年美國食品藥品監(jiān)督管理局(ＦＤＡ)就ＴＮＡ的磷酸鈣沉淀致死事件發(fā)布警告，研究發(fā)現(xiàn)，當ＴＮＡ中出現(xiàn)大于５~７μｍ的沉淀時，會危及患者生命，因肺毛細血管栓塞引起呼吸衰竭磷酸鈣沉淀與兩者濃度、溶液ｐＨ、氨基酸中的磷酸鹽含量、氨基酸濃度、鈣和磷添加劑的形式、混合順序、溫度、配液者的操作等多種因素相關(guān)，應(yīng)嚴格遵循ＴＮＡ配制順序。此外氯化鈣比葡萄糖酸鈣更容易形成磷酸鈣沉淀，因此推薦優(yōu)先使用葡萄糖酸鈣國內(nèi)市售的磷酸鹽制劑有兩種:復(fù)合磷酸氫鉀注射液和甘油磷酸鈉注射液，前者為無機磷酸鹽，后者為有機磷酸鹽。⑥其他沉淀不推薦在ＴＮＡ中額外補充維生素Ｃ注射液，以免生成草酸鈣沉淀使用碳酸氫鹽時需警惕碳酸鈣沉淀的生成維生素Ｃ的化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，易降解為草酸，并與鈣離子形成草酸鈣沉淀，配制時維生素Ｃ不可與鈣鹽直接接觸，不推薦將額外(多種維生素制劑之外)的維生素Ｃ注射液加入ＴＮＡ中，如需要應(yīng)使用其他途徑補充此外當使用碳酸氫鹽制劑時不可與鈣鹽直接接觸，且應(yīng)警惕碳酸鈣沉淀生成。第四章TNA應(yīng)用注意事項4.TNA應(yīng)用注意事項5保存時間3終端濾器2普通胰島素1避光輸注的要求4滲透壓摩爾濃度①避光輸注的要求不推薦在ＴＮＡ輸注過程中使用避光輸液袋和裝置應(yīng)避免太陽光對腸外營養(yǎng)液的直接照射研究顯示通過玻璃射入室內(nèi)的陽光不會影響ＴＮＡ中的脂肪乳劑的穩(wěn)定性中華人民共和國藥典（2015）指出:避光系指避免陽光直射②普通胰島素不推薦血糖正常患者因輸注ＴＮＡ而常規(guī)補充胰島素不推薦在ＴＮＡ中加入胰島素推薦使用胰島素泵單獨輸注推薦使用非ＰＶＣ材質(zhì)(如ＥＶＡ)的三升袋住院患者營養(yǎng)支持血糖控制目標為７.８~１０ｍｍｏｌ/Ｌ（英文）胰島素可被玻璃、ＰＶＣ和濾器吸附，玻璃和塑料材質(zhì)的輸液容器對胰島素的吸附具有飽和性，模擬自然滴注接近尾聲時，吸附于容器內(nèi)壁的胰島素游離而導(dǎo)致濃度突然增大，約為初始濃度的６.５倍ＰＶＣ材質(zhì)輸液袋除了對胰島素等藥物吸附外，還會析出鄰苯二甲酸二(２-乙基己)酯，推薦使用ＥＶＡ材質(zhì)的輸液袋③終端濾器

推薦不含脂肪乳的ＴＮＡ使用0.２μｍ終端濾器推薦含脂肪乳的ＴＮＡ使用１.２~５μｍ終端濾器如果不溶性微粒大于５~２０μｍ會堵塞肺毛細血管，導(dǎo)致肺栓塞目視僅能識別直徑大于５０μｍ的微粒④滲透壓摩爾濃度推薦滲透壓摩爾濃度≤９００ｍoｓｍ/Ｌ的ＴＮＡ可通過外周靜脈輸注推薦使用冰點滲透壓儀測定ＴＮＡ的滲透壓摩爾濃度，或使用下列公式估算:[葡萄糖(ｇ)×５＋氨基酸(ｇ)×１０＋２０％脂肪乳(ｇ)×(１.３~１.５)＋電解質(zhì)(ｍｍｏｌ)]/總體積(Ｌ)人體血液的滲透壓摩爾濃度范圍為２８５~３１０ｍoｓｍｏｌ/ｋｇ，當輸液的滲透壓摩爾濃度偏低時，水分子進入紅細胞內(nèi)，嚴重時導(dǎo)致細胞膜破裂發(fā)生溶血，造成腎功能損傷；若輸液的滲透壓摩爾濃度偏高，細胞內(nèi)失去水分子發(fā)生細胞皺縮，外周輸注時最常見的并發(fā)癥是血栓性靜脈炎，主要與ＴＮＡ滲透壓摩爾濃度過高和輸注速度過快相關(guān)，因而推薦滲透壓摩爾濃度≤９００ｍＯｓｍ/Ｌ的ＴＮＡ可通過外周靜脈輸注，而>９００ｍoｓｍ/Ｌ則應(yīng)通過中心靜脈輸注，有研究表明外周輸注速度<１００ｍoｓｍ/ｈ時，可有效改善外周靜脈耐受度。⑤ＴＮＡ的保存時間添加了維生素與微量元素的ＴＮＡ應(yīng)在２４ｈ內(nèi)輸注完畢。不含維生素與微量元素的ＴＮＡ在室溫下可保存３０ｈ影響ＴＮＡ保存期限的兩個重要因素是腸外營養(yǎng)液的化學(xué)穩(wěn)定性以及無菌狀態(tài)使用前應(yīng)再次對ＴＮＡ進行目視檢查第五章其他異物污染其他異物污染推薦制定質(zhì)量控制和質(zhì)量保證相關(guān)制度流程推薦選擇塑料安瓿包裝的腸外營養(yǎng)制劑以減少鋁污染推薦選擇ＥＶＡ材質(zhì)的輸液袋，避免ＰＶＣ材質(zhì)析出ＤＥＨＰ推薦選擇易折安瓿和側(cè)孔針頭（45°穿刺）以減少玻璃碎屑（砂輪劃痕）和膠塞落屑配制過程中產(chǎn)生的污染主要來源有:環(huán)境中塵埃、纖維、浮游菌與熱原、操作過程中產(chǎn)生的玻璃屑、橡膠微粒、消毒劑殘留、配制用輸液器具帶入的顆粒、藥物配制過程中產(chǎn)生的不溶性微粒與大直徑脂肪微粒等腸外營養(yǎng)液的鋁污染主要來源于玻璃安瓿包裝ＰＶＣ材質(zhì)輸液袋會析出增塑劑ＤＥＨＰ到ＴＮＡ中第六章質(zhì)量控制與質(zhì)量保證質(zhì)量控制(ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌ，ＱＣ)質(zhì)量保證(ｑｕａｌｉｔｙａｓｓｕｒａｎｃｅ，ＱＡ)2質(zhì)量控制與質(zhì)量保證1①質(zhì)量控制推薦開展對ＴＮＡ成品的質(zhì)量檢測工作推薦至少