腹部損傷Abdominalinjury概述Introduction腹部占體外表積大，無骨架保護故腹部損傷較為常見。尤其是現代交通日益開展，其損傷愈來愈多。發生率平時0.4%～1.8%戰時5%～8%死亡率閉合性單發臟器傷5%～8%多發臟器傷14%～20%損傷臟器越多死亡率越高分類閉合性開放性

閉合傷：多因腹部受到鈍性暴力所致

特點是腹壁或內臟損傷，而未見有皮膚破損，故稱閉合傷

容易漏診，因此更具有重要的臨床意義

腹部可見皮膚破損開放傷傷口穿透腹膜——穿透傷傷口未穿透腹膜——非穿透傷腹部損傷腹壁傷〔+〕內臟傷實質性臟傷空腔性內臟傷出血、休克腹膜炎死亡病因1、暴力〔直接、間接〕、墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。2、常見內臟損傷順序依次是：脾＞腸＞肝胰、12指腸損傷較少。3、損傷的嚴重程度與受傷機制和臟器的解剖、病理、功能狀態有關。受傷機制---作用力

暴力的強度：暴力的大小、速度、方向暴力的作用部位、硬度、持續時間受傷機制---臟器的特點生理因素：1、肝、脾質地脆弱，管道豐富、容易破裂出血。

2、腸管固定處

3、脊柱前方臟器病理因素：肝、脾原有病理情況功能狀態：胃、膀胱充盈時

臨床表現單純腹壁損傷實質臟器損傷空腔臟器損傷病癥、體征輕，壓痛局限范圍不會擴大，沒有胃腸道病癥。腹內臟器挫傷：病癥、體征輕臨床表現－－單純腹壁損傷：病癥、體征輕，B超診斷臨床表現－－腹內臟器挫傷：臨床表現腹內空腔臟器損傷：胃腸道、膽道、膀胱彌漫性腹膜炎(peritonitis)為主，壓痛、反跳痛、肌緊張消化道病癥〔惡心、嘔吐、便血、嘔血〕氣腹－－腸麻痹－－腹脹可出現感染性休克最突出的是腹膜刺激征腹內混合性臟器損傷：內出血加腹膜炎腹膜刺激征空腔臟器破裂的主要表現壓痛最明顯處通常是損傷臟器所在部位

其程度因空腔臟器內容物不同而異：胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液尿液等最輕腹內實質性臟器損傷：肝脾胰腎、大血管腹腔內及腹膜后出血病癥為主可出現失血性休克〔hemorrhagicshock)血性腹膜炎腹膜刺激征較輕胰管、肝內膽管同時損傷除外臨床表現

腹痛實質性休克空腔性臟器傷臟器傷腹膜刺激征1、有無內臟損傷2、什么樣的臟器損傷3、是否為多發性損傷〔應特別注意〕4、遇到診斷困難采取的措施診斷〔Diagnosis)

病史及體格檢查是診斷的主要依據診斷〔Diagnosis)1、有無內臟損傷〔病情危重診斷和搶救應同時進行〕

可能因病情的早期、損傷小或合并其他傷情，為了防止漏，必須注意：〔1〕重視全身情況T、P、R、BP及神智〔2〕詳細了解受傷史尤其是致傷條件〔3〕全面而重點的體格檢查肝濁、腸鳴〔4〕必要的化驗血、尿常規、淀粉酶以下情況之一考慮臟器損傷：1、早期出現休克〔失血性〕2、持續性的腹劇痛，進行性加重、伴有消化道病癥3、有明顯的腹膜刺激征4、有氣腹表現者5、有移動性濁音6、便血、嘔血、或血尿7、直腸指診前壁壓痛、波動感、指帶血2、什么樣的臟器損傷哪一類的臟器損傷：實質性的--------休克為主空腔性的--------腹膜炎為主消化道病癥、氣腹---空腔性排尿困難、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂診斷〔Diagnosis)3、是否為多發性損傷〔應特別注意〕包括:〔1〕一臟器多處破裂〔2〕腹內一個以上臟器受損〔3〕腹內損傷合并腹外損傷〔4〕腹外損傷累及腹內臟器診斷〔Diagnosis)開放性腹部損傷要注意：①傷口〔入口或出口〕可能不在腹部②傷口大小與傷情嚴重程度不一定呈正比③傷口與傷道不一定呈直線關系④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內臟損傷的可能診斷〔Diagnosis)4、遇到診斷困難采取的措施〔1〕進行其他的輔助檢查〔情況允許〕〔2〕進行嚴密的觀查內容〔3〕剖腹探查診斷〔Diagnosis)診斷〔Diagnosis)4、遇到診斷困難采取的措施〔2〕進行嚴密的觀查內容：A、每15—30分鐘測定P、R、BPB、每30分鐘檢查腹部體征〔ST〕C、每30—60分鐘測HB、RBC等D、必要時重復腹穿嚴密觀察時應做到三不：(1)不隨意搬動，以免加重病情(2)不注射止痛劑以免掩蓋傷情(3)不給飲食，以免加重污染三要:

(1)積極補液，防治休克(2)注射抗生素，防治感染(3)胃腸減壓診斷〔Diagnosis)4、遇到診斷困難采取的措施〔3〕剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通過上述方法未能確診，又不能排除臟器損傷，觀察時病情惡化，腹痛加重，腹脹加重，全身情況變差、休克，且經積極治療不見好轉，應立即剖腹探查。既使探查陰性也無可非議。輔助檢查實驗室檢查三大常規肝功淀粉酶診斷性腹腔穿刺簡單有效，準確率高多像限穿刺注意抽出物判斷

腹腔穿刺物為血性，放置數分鐘，觀察是否凝固，只有穿出不凝血性物才說明腹腔內有出血，如抽出的血液很快凝固，多為穿刺中刺入血管或血腫。如穿刺抽出其它腹液，注意鑒別其性質，對診斷很有幫助它是在腹腔穿刺陰性而又疑心腹內臟器傷時應用，準確率在95%以上。且可留管連續動態觀察，有助于及時診斷，但現在臨床上使用甚少。有腹腔炎者禁用影像學檢查B超X線檢查CT或MRI選擇性動脈造影診斷步驟最重要是確定有無腹內臟器傷出血：實質性臟器或血管傷。腹膜炎：空腔臟器破裂。即非出血又不是腹膜炎：為腹壁、腸系膜或橫膈損傷閉合傷診斷步驟

有無內臟傷什么臟器傷診斷仍不明確腹內臟器傷*有早期休克，特別是出血性休克*有持續性劇烈腹痛伴惡心、嘔吐等消化道病癥*有明顯腹膜刺激征*有氣腹表現者*有便血、嘔血或血尿者*直腸指診在直腸前壁有觸痛、波動感或指套有血跡者*腹腔穿刺或灌洗陽性者*有診斷意義的影像學表現什么臟器傷腹部壓痛點的部位非常重要明確是實質性或空腔性內臟傷*有惡心、嘔吐、便血、氣腹及腹膜刺激征者，多為胃腸道損傷*血尿、排尿困難、外陰或會陰部有流血，牽涉痛者提示泌尿系統臟器傷*膈肌受刺激而引起反射性肩痛那么說明膈肌附近臟器傷，尤以肝、脾破裂為多見*有下胸肋骨骨折時，可能有肝或脾破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或腎挫傷可能出現廣泛性腹膜后血腫診斷不明確密切觀察，如病情明顯加重，及時診斷性剖腹探查開放傷診斷較容易只要肯定為穿透傷或疑有內臟傷者應盡早進行剖腹探查處理處理原那么腹部損傷臨床思維路線圖維持生命體征雙路輸液通道，上肢首選保持呼吸道通暢，必要時氣管插管常見內臟損傷的特征和處理原那么脾破裂發病率高，最易損傷，病理脾更容易破裂分三種類型〔1〕被膜下破裂被膜未破〔2〕中央型破裂被膜未破，可形成血腫〔3〕真性脾破裂占85%，被膜破裂脾破裂分級Ⅰ級：脾被膜下破裂或真性破裂，脾裂傷長度≤5cm，深度≤1cm;Ⅱ級：脾裂傷長度>5cm，深度>1cm，但脾門未累及;Ⅲ級：脾破裂累及脾門或脾局部離斷；Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂，脾靜脈主干受損。臨床表現及診斷：典型失血性休克表現特別要注意的情況及治療：延遲性脾破裂處理凝固止血縫合修補局部切除肝破裂特點：

發病率占各種腹部損傷的15—20%，開放性腹部損傷中最常見，右肝損傷比左肝多，肝硬化時，更易損傷。病理類型及臨床表現與脾破裂極為相似。但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更為明顯。可能有周期性膽道出血，因為破裂的血管與膽管溝通。中央型破裂形成肝膿腫肝破裂肝包膜下或肝深部血腫真性肝破裂肝中央型破裂處理肝破裂治療根本要求：有效止血，徹底清創，縫扎或修復膽管，充分引流。單純縫合清創切除動脈結扎肝切開止血引流填塞止血血管修補小腸損傷小腸切除吻合指征裂口較大或邊緣挫傷嚴重在短距離內有多處裂口縫合后可產生狹窄腸系膜血管傷影響腸壁血運者胰腺傷有腹部外傷病史有腹膜刺激病癥腹穿陽性4—6小時血淀粉酶高B超、CT發病率低，死亡率高，處理復雜。處理清創止血引流保存胰腺功能處理合并傷胰腺局部切除十二指腸傷多伴有腹內臟器傷易漏診腹膜后的傷：感染腹膜刺激征不明顯腹腔內的傷：腹膜炎修補、切除、引流多見于第二、三段，早期體征不明顯，易漏診結腸傷壁薄血供差