慢性腎臟病貧血病理、診斷、評估、治療及指南要點貧血是慢性腎臟病（CKD）的常見并發癥之一，且與腎臟疾病的進展、終末期腎臟病、心血管事件及死亡等不良結局的風險升高相關。積極采取干預措施不僅能改善患者的預后，還能有效節約醫療費用。因此應對CKD患者的貧血予以充分重視和規范管理。一、CKD貧血概述隨著估算腎小球濾過率（eGFR）的降低，CKD患者的貧血患病率增加。在晚期慢性腎臟病（CKDG4～G5）患者中，貧血患病率超過50%，其中中國貧血患者的平均比例超51.5%。CKD患者貧血的發生或進展可能預示著出現了導致失血或干擾紅細胞生成的新問題。定義對于不同年齡和性別的患者，CKD腎性貧血的定義略有不同：發病相關因素CKD中的貧血通常具有多重因素，常見原因包括：相對性促紅細胞生成素（EPO）缺乏RBC存活時間縮短鐵和其他營養缺乏（葉酸和維生素B12）血液透析期間的血液丟失尿毒癥毒素誘導的骨髓對EPO反應抑制與CKD特定原因相關的全身性炎癥以及其他共病癥二、KDIGO指南推薦要點CKD貧血治療的推薦要點進行了總結，主要包括以下幾個方面：在接受血液透析的CKD貧血患者中，鐵蛋白<500ng/mL和TSAT<30%，建議開始使用靜脈鐵治療。在未接受透析或接受腹膜透析的CKD貧血患者中，根據個人偏好使用口服或靜脈鐵。在CKD貧血患者中，已經解決了可糾正的貧血原因后，建議使用

ESA

而不是HIF-PHI作為治療貧血的一線治療。在接受血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的CKDG5D貧血患者中，當Hb濃度為≤9.0～10.0g/dL（90～100g/L）時，建議開始ESA治療。

HIF-PHI

啟動和維持治療的Hb閾值建議與ESA相同，起始給予最低劑量，在3~4個月內未達到期望的促紅細胞生成反應，停止使用HIF-PHI。對于經歷心血管事件、血栓栓塞事件、血管通路血栓形成或新診的癌癥患者，暫停使用HIF-PHI。在貧血和CKD患者的治療中，RBC輸血應作為綜合治療策略的一部分，并需根據患者的具體情況、治療反應、癥狀及潛在風險進行個體化決策，同時考慮患者的移植資格和避免異體致敏的風險。診斷和評估實踐要點1.2.1：在CKD患者中，在轉診時、定期隨訪期間以及基于癥狀懷疑貧血時進行貧血監測。實踐要點1.2.2：在貧血和CKD患者中，如果初次檢測沒有揭示原因，考慮以下檢查以識別潛在原因。實踐要點1.2.3：在CKD、貧血和鐵蛋白<45μg/L的患者中，考慮轉診至胃腸科/婦科/泌尿科以確定出血原因。圖1CKD貧血診斷流程鐵劑的應用推薦2.1：在貧血和接受血液透析的CKD患者（CKDG5HD）中，如果鐵蛋白≤500ng/mL（≤500μg/L）和TSAT≤30%，建議開始鐵劑治療。推薦2.2：在貧血和CKDG5HD患者中，當開始鐵劑治療時，建議使用靜脈鐵而不是口服鐵。

推薦2.3：在未接受透析或接受腹膜透析的CKD貧血患者中，建議在以下情況開始鐵劑治療：①鐵蛋白<100ng/mL（<100μg/L）和TSAT<40%；②鐵蛋白≥100ng/mL（≥100μg/L）和<300ng/mL（<300μg/L），和TSAT<25%。推薦2.4：在未接受血液透析的貧血和CKD患者中，當開始鐵劑治療時，建議根據個人價值觀和偏好使用口服或靜脈鐵。實踐要點2.1：在

CKDG5HD

患者中，當開始鐵劑治療時，使用積極的方法給予靜脈鐵以維持穩定的鐵狀態。實踐要點2.2：在接受鐵劑治療的CKD貧血患者中，如果鐵蛋白>700ng/mL（2700μg/L）或TSAT≥40%，暫停鐵劑治療是合理的。實踐要點2.3：在接受口服鐵劑治療的CKD貧血患者中，不同制劑和劑量計劃的選擇由成本、個體患者偏好、耐受性和效果決定。實踐要點2.4：在接受靜脈鐵劑治療的CKD貧血患者中，不同制劑的選擇由成本、個體偏好和推薦的劑量決定。實踐要點2.5：在接受鐵劑治療的CKD貧血患者中，對于未接受透析或CKDG5PD的患者，每3個月檢測一次血紅蛋白、鐵蛋白和TSAT，對于CKDG5HD患者每月檢測一次是合理的。實踐要點2.6：在接受鐵劑治療的CKD貧血患者中，某些情況可能需要更頻繁的鐵檢測，如：開始或增加

ESAs

或

HIF-PHIs

的劑量、已知出血事件、最近住院鐵蛋白或

TSAT

的顯著增加或超過目標限制。實踐要點2.7：如果在1到3個月后，最佳口服方案的效果不足，建議從口服鐵轉換為靜脈鐵。實踐要點2.8：在接受鐵劑治療的CKD貧血患者中，考慮在系統性感染期間暫時暫停鐵劑治療。實踐要點2.9：在接受靜脈鐵劑治療的CKD貧血患者中，關于靜脈鐵的過敏反應的考慮包括以下內容：①只有在有能力管理急性過敏和低血壓反應的情況下，才應給予靜脈鐵；②靜脈鐵的劑量不應超過該化合物的最大劑量/給藥次數；③通常不需要預先使用皮質類固醇或抗組胺藥（1型組胺[H1]通道阻斷劑）。CKD貧血治療啟動實踐要點3.1.1：在貧血和CKD患者中（無論是否接受透析），決定使用ESAs或HIF-PHLs提高Hb時應與患者共同決定，并考慮每個人的癥狀、RBC輸血的潛在傷害，以及不良事件的潛在風險（例如中風、心血管事件、癌癥）。

實踐要點3.1.2：在貧血和CKD患者中，應在開始使用ESA或HIF-PHI治療之前，解決所有可糾正的貧血原因。建議使用ESA作為CKD貧血的一線治療推薦3.1.1：在貧血和CKD患者中，已經解決了可糾正的貧血原因后，建議使用ESA而不是HIF-PHI作為治療貧血的一線治療。實踐要點3.1.3：在貧血和CKD患者中，應避免在增加不良事件風險的患者中使用HIF-PHI。透析患者Hb濃度≤9.0~10.0g/dL時，建議開始ESA治療推薦3.2.1：在貧血和接受血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的CKDG5D患者中，當Hb濃度為

≤

9.0～10.0g/dL（90～100g/L）時，建議開始

ESA

治療。推薦3.2.2：在未接受透析的CKD患者中，包括腎臟移植受者和兒童，啟動ESA治療的Hb濃度應考慮貧血癥狀的存在、更高Hb濃度的潛在益處，以及RBC輸血或接受ESA治療的潛在危害。ESA的維持治療推薦3.3.1：在接受ESA治療的成人貧血和CKD患者中，建議將Hb水平目標設定在低于11.5g/dL（115g/L）。

實踐要點3.3.1：對于貧血和CKD的兒童患者，ESA維持治療的Hb目標選擇應個體化，考慮潛在益處（如生活質量的改善，學校出勤/表現，以及避免RBC輸血）和潛在危害。ESA的初始劑量及調整方案實踐要點3.4.1.1：在接受ESA治療的貧血和CKD患者中，ESA的初始劑量應由個人的Hb濃度、體重和臨床情況決定。實踐要點3.4.1.2：在接受ESA治療的貧血和CKD患者中，避免每4周調整ESA劑量超過一次。除非在治療開始后2～4周內Hb增加超過1.0g/dL(10g/L)，此時劑置應減少25%～50%。實踐要點3.4.1.3：在接受ESA治療的貧血和CKD患者中，使用盡可能低的ESA劑量以達到和維持治療目標。ESA給藥途徑實踐要點3.4.2.1：在接受ESA治療的貧血和CKDG5HD成人和兒童中，根據患者偏好、當地實踐和成本選擇ESA給藥途徑（靜脈注射與皮下注射）。與皮下注射相比，通過靜脈注射給予ESA時需要更高的劑量，這會導致治療成本相應增加。然而，患有CKDG5HD的患者可能更傾向于選擇靜脈注射途徑，以減輕注射帶來的疼痛。實踐要點3.4.2.2：在未接受透析的貧血和CKD患者中，CKDG5PD或接受ESA治療的腎臟移植受者，通過皮下途徑給藥ESA?；颊叩钠煤彤數氐膶嵺`模式往往決定了ESA的選擇和ESA管理的頻率。實踐要點3.4.3.1：在CKDG5或未接受透析的患者中，根據患者偏好和ESA類型制定個性化ESA給藥頻率。ESA給藥后監測在貧血和CKD患者中，在ESA治療開始或劑量改變后，每2~4周監測一次Hb，并相應調整劑量，以避免在該間隔期間Hb迅速上升超過1.0g/dL（10g/L)。在貧血和CKD患者中，在ESA治療的維持階段，至少每3個月監測一次

Hb水平。ESA低反應性圖2持續性ESA低反應性的治療流程HIF-PHI的啟動和維持治療HIF-PHI的監測輸血治療三、KDIGO指南變遷與中國實踐四、常用鐵劑和HIF-PHI目前鐵劑已開發至第三代。第三代口服鐵劑含鐵量最高，一次補足，使用方便，代表藥物是多糖鐵復合物。2018年《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》對常用口服鐵劑進行了推薦：此外，目前全球