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-1-附件4廣西造修船企業安全生產標準化建設自評報告企業名稱：生產類型：自評得分：自評等級：自評日期：年月日申請等級：□二級□三級自評報告填寫說明1.企業名稱、住所、類型按營業執照上登記的填寫，封面企業名稱處加蓋公章。2.“生產類型”填寫鋼質船舶制造、鋼質船舶修理、鋁質船舶制造、鋁質船舶修理、纖維增強塑料船舶制造、纖維增強塑料船舶修理。3.企業概況：主要包括主營業務、經營范圍、企業規模（包括職工人數、年產值、產量、船臺數量、船塢數量、港池數量等）、開展生產經營活動的地址、安全生產組織架構、近一年（中期核查為18個月，換證評價為近三年）應急演練情況、重大安全事故隱患及整改情況、安全生產工作特點等。4.企業生產安全事故情況：包括事故起數、傷亡人數、財產損失等，申請一級企業定級還需提供損失工作日、千人死亡率、千人重傷率、傷害頻率、傷害嚴重率等數據。5.自評打分表（得分情況、扣分項目）及整改完成情況需另附表。基本情況企業名稱住所類型構人電話傳真聯系人電話傳真手機電子信箱企業安全生產標準化工作組主要成員姓名所在部門及職務/職稱電話備注組長成員自評總結1.企業概況。2.企業生產安全事故情況（本自評周期內）。3.企業安全生產標準化工作取得成效。4.企業現有設備設施清單及設備照片。（包括設備名稱、數量、所在位置及設備照片。）（設備設施清單將同步提供給生產條件評價專家組。）4.自評記錄（另附根據《廣西造修船企業安全生產標準化現場評審評分細則》開展自評記錄，應包括帶“★”佐證材料。）。5.自評問題清單、問題整改計劃、問題整改情況，已取得標準化等級證明的

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