血液透析中的抗凝技術(shù)及護理作者:一諾

文檔編碼:Poca8xtL-ChinaWZRco2bI-ChinaRXjha3tj-China血液透析概述與抗凝的重要性血液透析的基本原理：通過半透膜原理實現(xiàn)血液與透析液之間的物質(zhì)交換，清除體內(nèi)代謝廢物及多余水分。溶質(zhì)擴散和對流作用使小分子毒素經(jīng)濃度梯度透過膜孔進入透析液，同時調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。血流量與透析液流速的協(xié)同作用確保治療效率，需維持跨膜壓在安全范圍內(nèi)以控制脫水量。A血液透析的標準流程：首先建立血管通路，連接透析機并預(yù)沖管路以防空氣栓塞。設(shè)定血流量和抗凝劑劑量，治療中持續(xù)監(jiān)測生命體征和TMP值及機器報警信號。結(jié)束時回血沖洗管道，評估脫水量是否達標，并記錄患者反應(yīng)如低血壓或肌肉痙攣。B個性化調(diào)整與護理要點：根據(jù)患者凝血功能和出血風(fēng)險選擇抗凝方案，劑量需個體化計算。透析中密切觀察濾器凝血跡象，及時調(diào)節(jié)抗凝劑速度。對心衰患者嚴格控制脫水量，糖尿病患者注意葡萄糖透析液的使用，并指導(dǎo)術(shù)后穿刺點壓迫方法及通路維護技巧。C血液透析的基本原理及流程抗凝在血液透析中的作用機制抗凝在血液透析中通過抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)維持體外循環(huán)通暢。血液接觸人工材料時會激活凝血系統(tǒng)，引發(fā)纖維蛋白沉積導(dǎo)致濾器和管路堵塞。抗凝劑可增強抗凝血酶Ⅲ活性，抑制凝血酶生成及纖維蛋白形成，確保透析充分性的同時減少治療中斷風(fēng)險。生理性抗凝機制與藥物干預(yù)共同維持血液相容性。內(nèi)源性抗凝物質(zhì)調(diào)節(jié)血管壁抗栓功能，而外源性肝素通過劑量調(diào)整實現(xiàn)精準抗凝。低分子肝素因半衰期長且無需監(jiān)測，常用于長期透析患者；局部枸櫞酸抗凝則通過鈣離子螯合，在不增加全身出血風(fēng)險的前提下保護殘余腎功能。抗凝策略需根據(jù)患者個體情況動態(tài)調(diào)整。高出血風(fēng)險者可采用無肝素方案配合生理鹽水沖洗，或使用低劑量肝素聯(lián)合魚精蛋白中和。監(jiān)測ACT值和血栓彈力圖及臨床表現(xiàn)是優(yōu)化抗凝的關(guān)鍵步驟，平衡有效抗凝與安全性以降低心血管事件和透析器凝血率，提升治療質(zhì)量。血栓形成與血管通路堵塞：抗凝不足時血液在體外循環(huán)中易形成血栓，不僅可能導(dǎo)致透析器和管路阻塞，還可能引發(fā)患者體內(nèi)血管內(nèi)血栓。血栓脫落可隨血液循環(huán)至重要器官，誘發(fā)心肌梗死和腦卒中等危及生命的并發(fā)癥。護理需密切觀察靜脈壺凝血跡象，及時調(diào)整抗凝劑劑量，并監(jiān)測患者有無突發(fā)胸痛和肢體麻木等癥狀。體外循環(huán)凝血導(dǎo)致治療中斷：肝素或低分子肝素用量不足時，透析管路和濾器易出現(xiàn)局部凝血，輕則降低溶質(zhì)清除率影響療效，重則完全阻塞血流被迫終止治療。突發(fā)的治療中斷可能引發(fā)血壓波動和電解質(zhì)紊亂，甚至加重心肺負擔(dān)。護理人員需每-分鐘觀察靜脈壺流動狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)灰白色凝塊時立即回血并評估抗凝方案。殘余血液丟失與貧血惡化：透析結(jié)束后管路中未充分回輸?shù)哪簳?dǎo)致患者隱性失血。長期反復(fù)丟失將加重慢性腎衰竭患者的貧血狀態(tài)，增加輸血需求并可能引發(fā)心功能不全。護理時應(yīng)規(guī)范回血操作，使用生理鹽水充分沖洗管路，并記錄每次透析實際回收血液量，對凝血風(fēng)險高的患者采用局部抗凝策略減少損失。抗凝不足導(dǎo)致的并發(fā)癥過度抗凝引發(fā)的風(fēng)險過度抗凝會顯著增加患者出血風(fēng)險，常見于消化道和泌尿系統(tǒng)及顱內(nèi)等部位。肝素或低分子肝素過量可能破壞血小板功能，導(dǎo)致黏膜滲血或器官出血，嚴重時引發(fā)休克甚至死亡。需密切監(jiān)測凝血時間，并根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病調(diào)整劑量，出現(xiàn)異常立即停藥并處理。抗凝劑過量可加劇透析過程中的血容量波動，導(dǎo)致低血壓或心律失常。血液在體外循環(huán)中接觸管路易激活凝血系統(tǒng)，過度抗凝可能削弱代償能力，引發(fā)頭暈和出汗甚至意識模糊。需動態(tài)評估患者血壓及心率變化，及時調(diào)整脫水速度和抗凝方案。長期或大劑量使用肝素可能導(dǎo)致急性胰腺炎或局部組織壞死；部分患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹和支氣管痙攣。此外，過度抗凝可能加重腎功能負擔(dān)，尤其對殘余腎功能脆弱的患者風(fēng)險更高。需結(jié)合個體化評估，選擇替代抗凝方案以降低不良事件發(fā)生率。血液透析常用抗凝技術(shù)全身肝素化抗凝法通過靜脈注射普通肝素抑制凝血酶活性，維持體外循環(huán)通暢。初始劑量通常為-IU/kg，隨后以-IU/至正常值的-倍，并警惕出血風(fēng)險，尤其對高齡和凝血功能障礙或近期手術(shù)史者應(yīng)降低劑量。該方法通過系統(tǒng)性抗凝作用覆蓋整個體外循環(huán)路徑，但需權(quán)衡療效與安全性。透析前評估患者腎功能和出血傾向及過敏史至關(guān)重要，肝素抵抗者可考慮增加劑量或聯(lián)合使用低分子量肝素。護理時需密切觀察穿刺部位和消化道及泌尿系統(tǒng)出血跡象，并在治療結(jié)束前分鐘停藥，必要時用魚精蛋白中和。全身肝素化適用于大多數(shù)血液透析患者，但對肝素禁忌者需改用無肝素或局部抗凝。護理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，同時關(guān)注血壓變化及超濾平衡。對于維持性透析患者，建議建立個體化劑量方案，并記錄每次治療的APTT值和出血事件及藥物反應(yīng)，以優(yōu)化長期抗凝管理策略。全身肝素化抗凝法低分子肝素是普通肝素的降解產(chǎn)物，通過增強抗凝血酶III活性，主要抑制凝血因子Xa，間接阻斷凝血酶生成。其分子量較低，半衰期長，對血小板因子親和力低，出血風(fēng)險較普通肝素更低，尤其適用于腎功能不全患者，因其代謝不依賴腎排泄。血液透析中常用低分子肝素作為抗凝劑，常規(guī)劑量為-mL靜脈注射負荷量，部分患者需根據(jù)體重和凝血狀態(tài)追加維持劑量。對于出血高風(fēng)險者可采用'預(yù)沖法'或減量至普通肝素的/-/；存在腎功能衰竭時無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間或抗Xa活性，避免過度抗凝引發(fā)并發(fā)癥。使用低分子肝素前須評估患者出血傾向和過敏史及凝血功能；透析中密切觀察管路及濾器凝血情況，若出現(xiàn)局部血栓可追加劑量或改用普通肝素。護理時需監(jiān)測穿刺部位有無瘀斑和血尿等出血征象，并警惕遲發(fā)性血小板減少癥。治療結(jié)束后避免過早使用抗凝藥物，指導(dǎo)患者觀察術(shù)后小時內(nèi)的滲血情況，確保壓迫止血到位。低分子肝素抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鈉抗凝法通過透析器前靜脈端輸入枸櫞酸鈉螯合血液中的鈣離子，抑制凝血酶原激活，在體外循環(huán)中形成局部抗凝效果。該方法適用于出血或高出血風(fēng)險患者，需監(jiān)測濾過器前后的離子鈣濃度，同時需從非透析通路補充鈣劑以維持血鈣穩(wěn)定，避免低鈣血癥引發(fā)的心律失常或抽搐。該技術(shù)的核心在于精準調(diào)控枸櫞酸鈉與鈣的劑量比例，通常按-mmol/L枸櫞酸鈉配比mmol/L鈣補充。治療中需動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及電解質(zhì)變化，尤其關(guān)注心電圖QT間期延長等低鈣表現(xiàn)。透析結(jié)束時需用生理鹽水沖洗體內(nèi)殘留的枸櫞酸鈉，并評估凝血功能恢復(fù)情況，確保血管通路通暢無栓塞風(fēng)險。實施局部枸櫞酸抗凝需嚴格遵循個體化方案：根據(jù)患者體重和殘余腎功能調(diào)整藥物劑量，對肝功能不全者慎用因枸櫞酸代謝障礙可能引發(fā)堿中毒。護理要點包括每小時監(jiān)測動靜脈端鈣離子濃度差，及時調(diào)節(jié)補鈣速率，并觀察有無手足麻木和口周麻木等低鈣癥狀。此方法可顯著降低全身抗凝出血風(fēng)險，但需嚴密監(jiān)護以平衡抗凝與血流動力學(xué)穩(wěn)定。局部枸櫞酸鈉抗凝法010203無肝素抗凝方案適用于存在嚴重出血風(fēng)險或近期手術(shù)的血液透析患者，通過減少體外循環(huán)凝血風(fēng)險保障治療安全。該方法需嚴格控制超濾量，并采用高通量透析器降低血液黏稠度。護理時應(yīng)每分鐘監(jiān)測靜脈壓及跨膜壓變化，發(fā)現(xiàn)壓力驟升提示濾網(wǎng)凝血時立即用生理鹽水沖洗，并評估患者有無出血傾向或低血壓表現(xiàn)。小劑量肝素聯(lián)合局部枸櫞酸鈉的改良方案能兼顧抗凝與安全性。先在透析前分鐘皮下注射小劑量普通肝素，隨后通過動脈端持續(xù)泵入%枸櫞酸鈉。護理要點包括監(jiān)測離子鈣濃度維持在-mmol/L，同時觀察患者是否出現(xiàn)手足麻木等低鈣癥狀，并確保透析管路通暢無凝血塊形成。個體化抗凝策略需根據(jù)患者腎功能和凝血指標及血管通路情況調(diào)整。對于高出血風(fēng)險者可采用前稀釋法輸注置換液預(yù)防凝血，或使用檸檬酸鈉預(yù)沖透析器。護理時應(yīng)每小時記錄ACT值，密切觀察穿刺部位有無滲血，并在治療結(jié)束前分鐘停止抗凝劑輸入，避免透析后即刻出現(xiàn)反跳性出血風(fēng)險。無肝素抗凝方案抗凝治療的護理評估與準備凝血功能與出血風(fēng)險的綜合評估：需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病和凝血指標及既往出血史進行分析。對高齡和肝腎功能不全或近期手術(shù)者，應(yīng)降低抗凝劑劑量；存在活動性出血或腦血管意外病史的患者可考慮無肝素透析，但需嚴密監(jiān)測跨膜壓和靜脈壺凝血情況，及時調(diào)整血液流速以預(yù)防體外循環(huán)凝血。血管通路類型與局部狀況評估：自體內(nèi)瘺和移植物或中心靜脈導(dǎo)管的不同結(jié)構(gòu)特點影響抗凝需求。內(nèi)瘺患者因血流阻力小可能減少肝素用量；而導(dǎo)管相關(guān)感染或狹窄易引發(fā)局部高凝，需結(jié)合導(dǎo)管尖端位置及血液流量動態(tài)調(diào)整劑量。同時觀察通路震顫是否減弱和穿刺部位有無滲血，綜合判斷抗凝方案的安全性與有效性。透析中實時參數(shù)監(jiān)測與個體化調(diào)整：通過TMP波動和靜脈壓升高或動脈壺混濁等早期征兆識別體外循環(huán)凝血風(fēng)險。對高磷血癥和長透析時間患者可追加肝素劑量；若出現(xiàn)活化clottingtime未達目標值，需排查是否合并抗凝劑抵抗或纖溶亢進。根據(jù)體重變化調(diào)整劑量計算，并記錄每次透析的凝血事件發(fā)生率以優(yōu)化下次方案。患者個體化評估血液透析患者需關(guān)注血常規(guī)中血小板計數(shù)及紅細胞壓積變化。若血小板顯著下降，可能提示肝素相關(guān)性血小板減少癥，需警惕出血或血栓風(fēng)險，建議更換抗凝方案。紅細胞壓積升高可能反映脫水過度，需結(jié)合透析超濾量調(diào)整，避免循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。透析中定期檢測凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間，可評估抗凝效果。正常TT延長至-秒和APTT維持在正常值-倍為宜。若TT過短或APTT未達目標，提示肝素劑量不足，可能引發(fā)體外循環(huán)clotting；反之過度延長需警惕出血風(fēng)險，應(yīng)減少抗凝劑用量并觀察患者有無瘀斑或血尿。透析前后檢測鉀和鈣和磷及肌酐水平至關(guān)重要。高鉀血癥可能引發(fā)心律失常，需增加透析頻率或使用離子交換樹脂；低鈣或高磷提示礦物質(zhì)代謝紊亂，應(yīng)調(diào)整磷結(jié)合劑劑量并監(jiān)測甲狀旁腺激素。肌酐下降幅度不足反映透析不充分，需優(yōu)化血流量或透析器膜面積以提升清除率。實驗室檢查結(jié)果解讀臨時性血管通路：此類通路包括股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，通常用于緊急透析。由于導(dǎo)管材料易形成血栓且血流阻力較高，需增加抗凝劑劑量以維持通暢。護理時需密切監(jiān)測局部出血及感染風(fēng)險，并定期評估是否轉(zhuǎn)為長期通路，避免因長期使用導(dǎo)致纖維蛋白鞘或?qū)Ч芄δ懿涣肌Ｋ淼朗綄?dǎo)管：適用于周以上的中長期透析患者。其滌綸套和抗菌涂層設(shè)計可降低感染概率，但導(dǎo)管尖端位于右心房易引發(fā)血栓性并發(fā)癥。抗凝方案需根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整，通常采用低分子肝素并監(jiān)測活化部分凝血活酶時間。護理重點包括定期沖管和避免牽拉導(dǎo)管及觀察穿刺點滲液或紅腫。自體動靜脈內(nèi)瘺：作為首選長期通路，成熟后血流量穩(wěn)定且感染風(fēng)險低。因其直接使用自身血管，抗凝強度可適當降低，但需維持足夠的局部血栓素水平防止血栓形成。護理要點包括術(shù)前血管評估和術(shù)后壓迫止血技巧及日常維護。內(nèi)瘺成熟期通常需-周，期間需指導(dǎo)患者保護肢體并定期超聲檢查通暢性。血管通路類型對選擇的影響抗凝藥物過敏史及用藥教育在血液透析前需詳細詢問患者既往抗凝藥物的過敏史，包括皮疹和呼吸困難和血壓下降等癥狀。通過書面問卷或面對面溝通確認過敏原，并記錄于病歷中。若存在明確過敏史，應(yīng)選擇替代抗凝方案，同時需向患者解釋調(diào)整用藥的原因及安全性，確保其知情同意。在血液透析前需詳細詢問患者既往抗凝藥物的過敏史，包括皮疹和呼吸困難和血壓下降等癥狀。通過書面問卷或面對面溝通確認過敏原，并記錄于病歷中。若存在明確過敏史，應(yīng)選擇替代抗凝方案，同時需向患者解釋調(diào)整用藥的原因及安全性，確保其知情同意。在血液透析前需詳細詢問患者既往抗凝藥物的過敏史，包括皮疹和呼吸困難和血壓下降等癥狀。通過書面問卷或面對面溝通確認過敏原，并記錄于病歷中。若存在明確過敏史，應(yīng)選擇替代抗凝方案，同時需向患者解釋調(diào)整用藥的原因及安全性，確保其知情同意。護理操作與監(jiān)測要點010203管道預(yù)沖操作規(guī)范：治療前需使用生理鹽水以脈沖式?jīng)_洗透析管路及穿刺針，確保排除空氣并濕潤內(nèi)壁。預(yù)沖時觀察有無滲漏或血栓形成，壓力監(jiān)測應(yīng)保持在正常范圍。完成預(yù)沖后關(guān)閉動脈夾，保留部分生理鹽水于管路中防止血液接觸引發(fā)凝血反應(yīng)，并記錄預(yù)沖時間及操作者信息。抗凝劑配置標準化流程：根據(jù)醫(yī)囑計算肝素或低分子肝素劑量，使用無菌注射器抽取藥物后加入生理鹽水稀釋至指定體積。配置時需核對藥品名稱和濃度及有效期，避免不同抗凝劑混用。配置完成后標注患者信息與時間，并在分鐘內(nèi)使用以防止藥效降低或污染風(fēng)險。特殊患者的個體化調(diào)整：對于出血傾向或高凝狀態(tài)患者，需采用低劑量肝素或局部枸櫞酸抗凝方案。配置枸櫞酸鈉時需精確計算濃度，并監(jiān)測靜脈壺離子鈣水平維持在-mmol/L。無肝素治療時應(yīng)每分鐘用生理鹽水脈沖沖洗管路，同時密切觀察透析器及管路凝血征象，及時調(diào)整沖洗頻率與抗凝策略。治療前管道預(yù)沖與抗凝劑配置規(guī)范010203血液透析中需實時監(jiān)測血泵流速，確保充分灌注濾器以維持治療效率。同時密切觀察跨膜壓波動，正常范圍為±m(xù)mHg。TMP異常升高提示濾器凝血或漏氣風(fēng)險，需及時調(diào)整抗凝劑劑量或檢查管路密封性；TMP驟降可能因超濾過快導(dǎo)致溶血風(fēng)險，應(yīng)降低脫水量并評估患者容量狀態(tài)。靜脈壓反映回流阻力，正常值-至+mmHg。VP持續(xù)高于mmHg提示靜脈壺氣泡和管路折疊或濾器凝血；低于-mmHg可能因穿刺針移位或血管通路狹窄。動脈壓異常升高常由導(dǎo)管堵塞引起，需立即排查血栓；AP驟降則提示動靜脈瘺流量不足或穿刺針脫出，應(yīng)暫停治療并重新評估通路功能。采用肝素抗凝時，需通過ACT監(jiān)測實時調(diào)整劑量。目標ACT值通常為基線的-倍，過高增加出血風(fēng)險，過低易引發(fā)濾器凝血。局部穿刺部位滲血和血壓波動或患者主訴頭痛需警惕出血傾向，必要時暫停抗凝并評估止血措施。無肝素治療時則需關(guān)注TMP和血流量變化，避免頻繁沖洗濾器導(dǎo)致溶質(zhì)清除率下降。治療中實時監(jiān)測參數(shù)A凝血征兆早期識別需密切監(jiān)測透析機參數(shù)：靜脈壓突然升高＞mmHg和跨膜壓波動超過±m(xù)mHg提示管路凝血；濾器出現(xiàn)網(wǎng)狀血栓或顏色變暗為典型表現(xiàn)。患者主訴穿刺部位疼痛加劇，回血時血液呈暗紅色且流量下降，均需立即評估抗凝效果。護士應(yīng)每分鐘檢查透析機報警記錄及靜脈壺混濁度變化。BC處理流程分三級響應(yīng)：一級反應(yīng)即刻追加肝素-mg并提高血流速至ml/min，觀察分鐘；二級反應(yīng)需暫停超濾和更換抗凝劑類型或劑量，并用生理鹽水沖洗管路；三級反應(yīng)必須緊急回血終止治療，使用魚精蛋白中和肝素后評估血管通路完整性，必要時進行溶栓處理。特殊患者應(yīng)急預(yù)案：無肝素抗凝的出血傾向患者出現(xiàn)凝血征兆時，優(yōu)先采用生理鹽水循環(huán)沖洗維持管路通暢；高齡患者需監(jiān)測ACT值調(diào)整劑量，若濾器壓差＞mmHg立即終止治療。糖尿病腎病患者并發(fā)凝血時，應(yīng)排查血糖波動影響，并在處理后記錄抗凝方案調(diào)整依據(jù)，小時內(nèi)復(fù)查凝血功能確保安全。凝血征兆的早期識別與處理流程并發(fā)癥觀察與處理：密切監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)血栓形成跡象如穿刺部位腫脹和血液回流不暢，需立即報告醫(yī)生進行溶栓或超聲評估。預(yù)防感染需嚴格執(zhí)行無菌操作，每日消毒敷料并觀察分泌物；若出現(xiàn)發(fā)熱和局部膿液應(yīng)暫停使用該通路，并采集培養(yǎng)標本針對性治療。長期維護與功能保護：定期通過多普勒超聲評估動靜脈瘺成熟度及血流量變化，避免在通路側(cè)測血壓或長時間壓迫。對中心靜脈導(dǎo)管患者需記錄導(dǎo)管刻度變化，防止移位或斷裂。指導(dǎo)患者控制脫水和低血壓，預(yù)防血管塌陷導(dǎo)致穿刺失敗，同時監(jiān)測透析充分性以延緩?fù)藩M窄風(fēng)險。血管通路維護要點：治療結(jié)束后需立即用生理鹽水或含肝素的封管液進行沖管與封管，保持導(dǎo)管通暢。動靜脈瘺患者應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體受壓和提重物，并觀察局部有無紅腫熱痛或雜音減弱。指導(dǎo)患者每日自行觸摸吻合口震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)，同時注意保護血管通路不受外傷。治療后血管通路維護及并發(fā)癥觀察并發(fā)癥管理與護理策略肝素過量導(dǎo)致嚴重出血時，可緩慢靜脈注射魚精蛋白進行中和，密切觀察過敏反應(yīng)及血壓變化。使用維生素K對抗華法林時需根據(jù)INR值調(diào)整劑量，并監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶水平。治療期間持續(xù)復(fù)查凝血功能，避免過度拮抗引發(fā)血栓風(fēng)險。立即評估出血部位及嚴重程度，若患者出現(xiàn)活動性出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需暫停抗凝藥物并通知醫(yī)生。監(jiān)測生命體征，記錄出血量和顏色，同時檢查凝血功能指標，為后續(xù)治療提供依據(jù)。針對穿刺部位滲血，采用無菌紗布加壓包扎，并適當抬高患肢減少腫脹。消化道或泌尿系統(tǒng)出血時，需禁食并留置胃管/導(dǎo)尿管觀察出血量。必要時使用冰鹽水沖洗或局部止血藥物，同時保持患者情緒穩(wěn)定避免血壓波動。抗凝相關(guān)出血事件的應(yīng)急處理透析中密切觀察靜脈壓和跨膜壓及血流量變化，若出現(xiàn)靜脈壓驟升＞mmHg或血流量下降＞%，提示導(dǎo)管內(nèi)凝血可能。立即暫停超濾，回輸血液后用尿激酶溶栓，并評估抗凝方案是否合理。定期超聲檢查血管通路通暢性，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘及時處理，降低慢性失功風(fēng)險。血栓性導(dǎo)管失功常因抗凝不足或過度引發(fā)。需根據(jù)患者凝血功能和出血風(fēng)險及血管通路類型選擇抗凝劑。調(diào)整劑量時參考ACT值或APTT，維持活化凝血時間在-秒。對高危患者可聯(lián)合局部抗凝策略，如透析器前追加小劑量抗凝劑，平衡抗栓與出