冠狀動脈粥(Zhou)樣硬化性心臟病第一頁，共三十八頁。講述(Shu)內(nèi)容冠心病概述(Shu)心絞痛心肌梗死第二頁，共三十八頁。一、冠心病(Bing)概述定(Ding)義：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣冠狀動脈性心臟病(冠心病)第三頁，共三十八頁。第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個成年人中就有一個發(fā)病率每年約(Yue)1,100,000人新發(fā)或復發(fā)冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史美國心血(Xue)管病流行病學第四頁，共三十八頁。中國心血(Xue)管病流行病學20世紀后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的發(fā)病率和死亡率日益增加目前估計我國僅高血壓病患者就近1億(Yi)人，心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬第五頁，共三十八頁。二(Er)、病因主要危險(Xian)因素:年齡、性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病次要危險因素:肥胖缺少活動高脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽飲食遺傳因素A型性格第六頁，共三十八頁。三(San)、臨床分型

無癥(Zheng)狀性心肌缺血心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病猝死第七頁，共三十八頁。穩(wěn)定的動脈粥(Zhou)樣硬化斑塊纖維(Wei)帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)第八頁，共三十八頁。穩(wěn)定的動脈粥樣(Yang)硬化性斑塊富(Fu)含平滑肌細胞的厚纖維帽第九頁，共三十八頁。外(Wai)膜lipidcore脂(Zhi)核不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊—ACS血小板聚積在破裂/浸潤的部位第十頁，共三十八頁。不穩(wěn)定的動脈粥樣(Yang)硬化斑塊——ACS

薄(Bao)的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998第十一頁，共三十八頁。心絞(Jiao)痛一、概述二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、實驗(Yan)室及其他檢查五、診斷要點六、治療要點七、護理第十二頁，共三十八頁。一、概(Gai)述心絞痛：由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇、暫時的缺(Que)血與缺(Que)氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分型：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris,SAP）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris,UAP）第十三頁，共三十八頁。穩(wěn)(Wen)定型心絞痛概念：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷增加而引起心肌急劇、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。缺氧時的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生疼痛。典型特點：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛勞力負荷時發(fā)生持續(xù)數(shù)分鐘休(Xiu)息或用硝酸酯制劑后緩解第十四頁，共三十八頁。穩(wěn)定型心(Xin)絞痛的分級（CCSC）：I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞(Lao)力時發(fā)生心絞痛。II級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。III級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。第十五頁，共三十八頁。第十六頁，共三十八頁。

二、病因與(Yu)發(fā)病機制：最基本病因：冠(Guan)狀動脈粥樣硬化發(fā)病機制：心肌耗氧量增加而冠脈供血相對不足第十七頁，共三十八頁。三、臨床(Chuang)表現(xiàn)：1、癥狀：發(fā)作性胸痛部位：胸骨體中段或上段之后，常放射性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮感誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克持續(xù)時間：3-5min緩解方式：休息或含服硝酸甘油

典(Dian)型的SAP常在相似的條件下發(fā)生第十八頁，共三十八頁。三、臨(Lin)床表現(xiàn)：2、體征不發(fā)作時（－）發(fā)作時：面色蒼白、表情焦慮、出冷汗心率增快血壓升高可有第(Di)三或第(Di)四心音奔馬律，可有暫時性收縮期雜音第十九頁，共三十八頁。四(Si)、相關檢查心電圖靜息時：半數(shù)可正常發(fā)作時：暫時性ST段壓低（≥0.1mV）心電圖負荷試驗24h動態(tài)心電圖冠脈造(Zao)影：確診依據(jù)第二十頁，共三十八頁。五(Wu)、治療要點目標緩解急(Ji)性發(fā)作預防再發(fā)作第二十一頁，共三十八頁。五(Wu)、治療要點1、發(fā)作時1）休息：立即2）藥物治療：硝酸酯制(Zhi)劑硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg，舌下含化第二十二頁，共三十八頁。五、治療要(Yao)點2、緩解期——改善冠狀動脈供血，減輕心肌耗氧量(Liang)

1）硝酸酯類2）β受體阻滯劑3）鈣通道阻滯劑第二十三頁，共三十八頁。五、治療(Liao)要點2、緩解期——抗凝降脂，穩(wěn)定動(Dong)脈斑塊

4）抗血小板藥物

5）降脂藥第二十四頁，共三十八頁。五、治(Zhi)療要點3、其他：中醫(yī)中藥介入(Ru)治療外科治療運動鍛煉第二十五頁，共三十八頁。不穩(wěn)定型(Xing)心絞痛病因：冠狀動脈粥樣硬化(Hua)斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變發(fā)病機制：冠狀動脈痙攣致管腔部分或完全阻塞第二十六頁，共三十八頁。不穩(wěn)定型心絞(Jiao)痛為穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài),臨床(Chuang)上實際包含了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外所有類型的心絞痛.初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛靜息（變異）型心絞痛繼發(fā)性心絞痛梗死后心絞痛第二十七頁，共三十八頁。不穩(wěn)定型(Xing)心絞痛特點：疼痛更強、持續(xù)時間更長（超過15min）可由勞力負荷誘發(fā)較低的活動量即可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)胸痛臥床休息和含服硝酸酯類藥物胸痛緩解不明顯性質(zhì)呈(Cheng)進行性惡化，大約30%者可在發(fā)作后3月內(nèi)發(fā)生心梗。第二十八頁，共三十八頁。UAP分(Fen)組低危組：新發(fā)生的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下(Xia)移≤1mm，持續(xù)時間<20min中危組：就診前1個月內(nèi)（但近48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移>1mm，持續(xù)時間<20min高危組：就診48h內(nèi)反復發(fā)作，靜息心電圖ST段下移>1mm，持續(xù)時間>20min第二十九頁，共三十八頁。不穩(wěn)定型(Xing)心絞痛治療要點一般處理臥床休息、心電監(jiān)護、吸氧止痛嗎啡、硝酸甘油、消心痛鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑抗栓（凝）阿司匹林、低分子肝(Gan)素急性冠狀動脈介入治療第三十頁，共三十八頁。心絞痛病人的(De)護理常用護理(Li)診斷及措施健康指導第三十一頁，共三十八頁。常用護理診(Zhen)斷疼痛與心肌缺血、缺氧有關活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關知識(Shi)缺乏缺乏控制誘因及預防性藥物知識(Shi)PC：心肌梗死第三十二頁，共三十八頁。疼痛與心肌缺血、缺氧有(You)關休息與活動：心理護理：吸氧病情觀察：用藥護理：減少或避免誘(You)因：第三十三頁，共三十八頁。4、病(Bing)情觀察：疼痛心電圖生命體征伴隨癥(Zheng)狀第三十四頁，共三十八頁。5、用藥(Yao)護理硝酸甘油1）含服起效時間1-3min，半小時作(Zuo)用后消失，15min內(nèi)可連含3片2）有擴冠和降壓作用，含服時宜坐位或臥位，防體位性低血壓3）可擴張頭面血管，致面部潮紅、頭脹痛、頭暈等4）見光易分解，防潮解失效第三十五頁，共三十八頁。6、減少或避免(Mian