職工工傷糾紛協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事故的處理及賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因____________________原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往________________醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。經(jīng)診斷，乙方的傷情為____________________。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療的相關(guān)情況，包括但不限于治療過程、費(fèi)用支出等。對乙方提供的與工傷事故相關(guān)的證明材料、醫(yī)療單據(jù)等進(jìn)行核實(shí)。2.義務(wù)承擔(dān)乙方工傷事故發(fā)生后的合理醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體支付方式為：甲方在乙方治療期間先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，待乙方治療終結(jié)后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，為乙方申報工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，并承擔(dān)相應(yīng)的申報費(fèi)用。在乙方工傷治療期間，按照不低于乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)的____%向乙方支付停工留薪期工資。停工留薪期自乙方受傷之日起計算，至勞動能力鑒定結(jié)論作出之日止。如乙方的停工留薪期需要延長，甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)院出具的證明予以認(rèn)可，并繼續(xù)支付停工留薪期工資。根據(jù)乙方的勞動能力鑒定結(jié)論，按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險待遇。在乙方工傷事故處理過程中，積極配合乙方提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于出具相關(guān)證明材料、協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定手續(xù)等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及國家法律法規(guī)的規(guī)定，支付工傷治療費(fèi)用、工傷保險待遇等相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定手續(xù)，并提供必要的證明材料。在工傷治療期間，有權(quán)享受甲方按照不低于乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)的____%支付的停工留薪期工資。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷事故的處理，包括但不限于提供真實(shí)、準(zhǔn)確的事故經(jīng)過及相關(guān)證明材料，配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定手續(xù)等。按照醫(yī)院的治療方案進(jìn)行治療，遵守醫(yī)囑，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，盡快恢復(fù)健康。在收到甲方支付的工傷治療費(fèi)用、工傷保險待遇等相關(guān)費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。乙方承諾，在本協(xié)議簽訂后，不再就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他任何費(fèi)用或賠償。三、工傷保險待遇支付1.一次性傷殘補(bǔ)助金甲方按照乙方的月工資標(biāo)準(zhǔn)____元/月，根據(jù)乙方的勞動能力鑒定等級，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。乙方的勞動能力鑒定等級為____級，一次性傷殘補(bǔ)助金的具體金額為____元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金甲方按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)____元/月，根據(jù)乙方的勞動能力鑒定等級及年齡，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。乙方的年齡為____歲，勞動能力鑒定等級為____級，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的具體金額為____元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)____元/月，根據(jù)乙方的勞動能力鑒定等級及年齡，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。乙方的年齡為____歲，勞動能力鑒定等級為____級，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體金額為____元。4.停工留薪期工資甲方已按照不低于乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)的____%向乙方支付了停工留薪期工資，共計____元。5.工傷治療費(fèi)用甲方在乙方治療期間先行墊付醫(yī)療費(fèi)用共計____元，乙方治療終結(jié)后，經(jīng)雙方核實(shí)，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為____元，甲方應(yīng)再向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用差額____元。以上各項工傷保險待遇及費(fèi)用共計____元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方應(yīng)在收到上述款項后____個工作日內(nèi)，配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，并提供必要的收款憑證。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷保險待遇及費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的款項及違約金，同時甲方還應(yīng)按照本協(xié)議約定的工傷保險待遇及費(fèi)用總額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)院的治療方案進(jìn)行治療，或未配合甲方辦理工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定手續(xù)，或向甲方提供虛假證明材料等，導(dǎo)致甲方無法按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定為乙方申報工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定，或無法獲得相應(yīng)的工傷保險待遇，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定的工傷保險待遇及費(fèi)用總額的____%向甲方支付賠償金。乙方還應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)用、支付的停工留薪期工資、應(yīng)支付的工傷保險待遇等，以及甲方因處理乙方工傷事故而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。3.若乙方違反本協(xié)議約定，在本協(xié)議簽訂后，就本次工傷事故向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他任何費(fèi)用或賠償，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定的工傷保險待遇及費(fèi)用總額的____%向甲方支付賠償金。乙方還應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方因乙方主張權(quán)利而產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_______