門診登記管理制度考核?一、總則1.目的本制度旨在規范門診登記管理工作，確保門診醫療信息的準確、完整、及時記錄，為醫療服務提供可靠依據，保障患者醫療安全，提高醫療質量和管理效率。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有門診科室的登記管理工作，包括掛號處、各臨床科室、醫技科室等涉及門診患者信息登記的相關崗位和部門。3.基本原則準確性原則：登記信息應真實、準確反映患者的基本情況、病情及診療過程。完整性原則：涵蓋患者就診所需的各項關鍵信息，不得遺漏重要內容。及時性原則：在患者就診的各個環節及時進行登記，確保信息的連貫性和時效性。保密性原則：嚴格保護患者隱私，對登記信息妥善保管，防止泄露。二、門診登記內容及要求1.患者基本信息姓名：患者真實姓名，應與有效身份證件一致。性別：準確填寫患者性別。年齡：以周歲為單位，填寫患者實際年齡。聯系方式：包括手機號碼、固定電話號碼等，確保能及時與患者取得聯系。家庭住址：詳細填寫患者常住地址。身份證號碼：準確錄入患者身份證號碼，以便身份識別和醫保結算等。2.就診信息掛號信息掛號科室：患者選擇就診的具體科室。掛號時間：記錄患者掛號的準確時間。掛號類型：如普通號、專家號等。就診信息就診日期：患者實際就診的日期。就診時間：精確到分鐘記錄患者進入診室的時間。診斷信息：醫生對患者病情的初步診斷結果，應詳細、規范填寫，包括主要癥狀、診斷依據等。處置措施：記錄醫生針對患者病情所采取的治療措施、檢查項目、用藥情況等。對于檢查項目，應明確檢查名稱、檢查部位等；對于用藥情況，應記錄藥品名稱、劑量、用法、用藥時間等。3.費用信息診療費用：包括掛號費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費等各項費用明細，應準確記錄收費項目、金額及收費時間。醫保報銷信息：對于醫保患者，記錄醫保類型（如城鎮職工醫保、城鄉居民醫保等）、醫保卡號、報銷金額、報銷比例等醫保報銷相關信息。三、門診登記流程1.掛號登記患者到達掛號處，掛號工作人員詢問患者就診科室及相關信息。根據患者需求選擇掛號科室和掛號類型，錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯系方式、身份證號碼、家庭住址等，并打印掛號憑證，注明掛號科室、掛號時間、掛號類型等信息。將掛號信息實時傳輸至醫院信息系統（HIS），確保信息在全院范圍內共享。2.就診科室登記患者持掛號憑證前往相應就診科室候診。科室護士在患者候診時，再次核對患者基本信息，并引導患者填寫門診病歷首頁相關內容，如過敏史、既往史等。患者就診時，醫生詳細詢問病史、進行體格檢查及相關輔助檢查后，在門診病歷及醫院信息系統中準確記錄診斷信息、處置措施等就診信息。醫生開具檢查、檢驗申請單或處方后，科室護士將申請單或處方信息錄入醫院信息系統，同時記錄患者在科室的就診時間。3.醫技科室登記患者持檢查、檢驗申請單前往醫技科室檢查。醫技科室工作人員在接收申請單時，核對患者基本信息及申請項目，確認無誤后安排檢查。檢查完成后，工作人員及時將檢查結果錄入醫院信息系統，并注明檢查時間、檢查報告發放時間等信息。對于危急值結果，應按照醫院危急值報告制度及時通知臨床科室。4.收費處登記患者持檢查、檢驗申請單、處方及相關憑證到收費處繳費。收費人員根據醫院信息系統中的費用明細，準確收取各項費用，并打印收費票據，注明收費項目、金額、醫保報銷情況等信息。收費人員將收費信息實時更新至醫院信息系統，確保費用數據的準確性和完整性。四、門診登記人員職責1.掛號處工作人員職責熱情接待患者，準確、快速地為患者辦理掛號手續，確保掛號信息的準確性和完整性。熟練掌握醫院各科室專家出診信息，為患者提供掛號指導。及時將掛號信息錄入醫院信息系統，并妥善保管掛號憑證存根。解答患者關于掛號的疑問，處理掛號過程中的突發情況。2.臨床科室護士職責在患者候診時，負責核對患者基本信息，引導患者填寫門診病歷相關內容。協助醫生做好診療工作，準確記錄患者就診時間、診斷信息、處置措施等，并及時錄入醫院信息系統。負責科室各類申請單、處方的流轉與信息錄入，確保申請單和處方信息準確無誤。督促患者及時進行檢查、檢驗和繳費，跟蹤患者就診流程，保證診療過程的順暢。3.醫生職責認真詢問患者病史，進行全面、細致的體格檢查，做出準確的診斷。根據患者病情，合理制定治療方案，規范書寫診斷信息和處置措施，確保醫療記錄的真實性、準確性和完整性。及時開具檢查、檢驗申請單和處方，向患者或家屬交代病情、治療方案及注意事項。對門診病歷及醫院信息系統中的醫療記錄進行審核和修改，保證信息質量。4.醫技科室工作人員職責嚴格按照操作規程進行檢查、檢驗工作，確保結果準確可靠。在檢查、檢驗完成后，及時將結果錄入醫院信息系統，并注明檢查時間、報告發放時間等信息。對危急值結果按照規定及時報告臨床科室，并做好記錄。妥善保管檢查、檢驗申請單及相關資料，以便查詢和核對。5.收費處工作人員職責認真核對患者費用明細，準確收取各項費用，開具合法有效的收費票據。熟練掌握醫保政策和收費標準，做好醫保患者的費用結算工作。及時將收費信息錄入醫院信息系統，確保費用數據的準確和實時更新。解答患者關于費用的疑問，處理收費過程中的退費、補費等相關事宜。五、門診登記信息管理1.信息錄入與審核各崗位工作人員應按照規定及時、準確地將門診登記信息錄入醫院信息系統。錄入完成后，需進行自我核對，確保信息無誤。科室負責人或指定專人對本科室錄入的門診登記信息進行定期審核，重點檢查信息的完整性、準確性和規范性。發現問題及時通知相關工作人員進行更正。醫院信息管理部門定期對全院門診登記信息進行抽查審核，對存在的問題進行匯總分析，并提出改進措施。2.信息存儲與備份門診登記信息以電子數據形式存儲在醫院信息系統服務器中，服務器應具備安全可靠的存儲設備和數據備份機制。定期對門診登記信息進行備份，備份數據應存儲在不同介質上，并異地存放，以防止數據丟失。嚴格限制對門診登記信息存儲服務器的訪問權限，只有經過授權的人員才能進行數據操作。3.信息查詢與使用醫院內部工作人員因工作需要查詢門診登記信息時，應按照醫院信息系統權限設置進行操作，不得擅自越權查詢。查詢門診登記信息應遵循合法、合規、必要的原則，僅限于醫療服務、醫療管理、質量控制等相關工作使用。未經患者書面同意，不得向其他任何單位或個人提供患者門診登記信息。對于涉及患者隱私的門診登記信息，在使用過程中應采取嚴格的保密措施，防止信息泄露。六、門診登記考核標準1.準確性考核患者基本信息準確率達到99%以上，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼等關鍵信息。每發現一處信息錯誤，扣[X]分。就診信息準確率達到99%以上，如診斷信息、處置措施、檢查檢驗結果等。診斷信息錯誤導致嚴重后果的，視情節輕重給予相應處罰。每發現一處信息錯誤，扣[X]分。費用信息準確率達到99%以上，包括收費項目、金額、醫保報銷信息等。費用信息錯誤影響醫保結算或患者權益的，追究相關人員責任。每發現一處信息錯誤，扣[X]分。2.完整性考核患者基本信息完整率達到95%以上，確保聯系方式、家庭住址等信息無遺漏。每發現一處信息缺失，扣[X]分。就診信息完整率達到95%以上，包括掛號信息、就診時間、診斷信息、處置措施等。重要診療環節信息缺失的，扣[X]分。費用信息完整率達到95%以上，各項收費明細及醫保報銷信息記錄齊全。費用信息不完整影響財務核算或醫保報銷的，扣[X]分。3.及時性考核掛號信息及時錄入率達到100%，確保患者掛號后信息能立即在醫院信息系統中顯示。未及時錄入掛號信息的，每次扣[X]分。就診科室登記信息及時錄入率達到98%以上，患者就診后相關信息應在規定時間內錄入系統。未按時錄入的，每次扣[X]分。醫技科室檢查、檢驗結果及時錄入率達到98%以上，檢查、檢驗完成后應盡快將結果錄入系統并報告臨床科室。未按時錄入結果或報告不及時的，每次扣[X]分。收費信息及時錄入率達到100%，確保收費數據實時更新。未及時錄入收費信息的，每次扣[X]分。4.規范性考核門診病歷書寫規范率達到95%以上，按照病歷書寫基本規范要求記錄患者信息。病歷書寫不規范的，每次扣[X]分。診斷信息書寫符合醫學專業規范，診斷依據充分，術語準確。診斷信息不規范的，每次扣[X]分。處置措施書寫清晰、準確，用藥及檢查項目符合診療常規。處置措施不規范的，每次扣[X]分。掛號、收費票據開具規范，信息完整、準確，印章清晰。票據開具不規范的，每次扣[X]分。5.信息安全考核嚴格遵守信息保密制度，無門診登記信息泄露事件發生。發生信息泄露事件的，視情節輕重給予相關人員警告、罰款、辭退等處理。信息系統操作權限管理規范，無違規越權操作現象。發現違規操作的，每次扣[X]分，并追究相關人員責任。數據備份及時、完整，備份數據可有效恢復。未按規定進行數據備份或備份數據無法恢復的，每次扣[X]分。七、考核方式與周期1.考核方式醫院信息管理部門定期從醫院信息系統中提取門診登記數據，與原始紙質記錄或實際情況進行核對，檢查信息的準確性、完整性、及時性和規范性。設立投訴舉報渠道，接受患者及家屬對門診登記工作的投訴和建議。對于投訴舉報內容進行調查核實，作為考核的參考依據。不定期對門診各科室登記工作進行現場檢查，觀察工作人員實際操作流程，檢查登記資料的整理與保管情況等。2.考核周期門診登記管理考核周期為每月一次，每月末對當月門診登記工作進行全面考核。考核結果于次月上旬公布。八、考核結果應用1.績效獎金發放將門診登記管理考核結果與相關工作人員的績效獎金掛鉤。考核得分在[X]分及以上的，全額發放當月績效獎金；得分在[XX]分之間的，按照一定比例扣減績效獎金；得分低于[X]分的，除扣減績效獎金外，給予警告處分。2.評先評優在年度評先評優活動中，門診登記管理考核結果作為重要參考依據。連續多個月考核成績優秀的工作人員，優先評選為年度優秀員工。3.崗位調整與培訓對于門診登記管理考核連續多次不達標或出現嚴重問題的工作人員，根據醫院相關規定進行崗位調整。針對考核中發現的共性問題和薄弱環節，組織相關工作人員進行專項培訓，提高門診登記管理水平。九、監督與檢查1.內部監督醫院設立專門的門診登記管理監督小組，成員包括醫院管理層、信息管理部門、醫務部門等相關人員。監督小組定期對門診登記管理工作進行檢查，發現問題及時督促整改。各科室負責人負責對本科室門診登記管理工作進行日常監督，確保本科室工作人員嚴格按照制度要求進行操作。2.患者