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文檔簡介

醫療賠償免責協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者或其家屬):姓名:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于患者[患者姓名](以下簡稱"患者")在甲方處接受醫療服務,現經雙方友好協商,就醫療賠償相關事宜達成如下免責協議:一、醫療服務內容及過程簡述1.服務內容:甲方為乙方提供了[具體醫療服務項目,如診斷、治療、手術等]。2.服務過程:患者于[就診日期]因[具體病情]前來甲方就診,甲方按照醫療規范對患者進行了檢查、診斷,并根據診斷結果制定了相應的治療方案。在治療過程中,甲方醫護人員嚴格按照操作規程進行了[具體治療操作,如手術名稱、用藥情況等]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及醫療行業規范對患者進行診斷、治療和護理。對于乙方提出的不合理醫療賠償要求,有權拒絕并說明理由。2.義務按照醫療服務合同約定,為患者提供安全、有效的醫療服務,盡到合理的診療義務。向乙方如實告知患者的病情、診斷結果、治療方案、醫療風險等信息,確保乙方充分了解相關情況。妥善保管與患者治療相關的病歷資料、檢查報告等,保證資料的真實性、完整性和準確性。(二)乙方權利與義務1.權利有權了解患者的病情、診斷結果、治療方案、醫療風險等信息。在認為甲方的醫療行為存在過錯時,有權要求甲方進行解釋和說明,并提出合理的賠償要求。2.義務如實向甲方陳述患者的病情、病史、過敏史等相關信息,配合甲方進行診斷和治療。按照醫療服務合同約定及甲方要求,支付醫療費用。在簽署本協議后,不得就本協議約定范圍內的事項再向甲方主張醫療賠償權利,但法律法規另有規定的除外。三、醫療風險告知及乙方認可1.甲方已向乙方詳細告知了本次醫療服務可能存在的風險,包括但不限于手術風險、藥物不良反應、術后感染、病情惡化等。乙方已充分理解并認可這些風險。2.乙方知曉醫療行為具有一定的不確定性和局限性,任何醫療措施都不能保證完全避免不良后果的發生。四、免責條款1.經雙方確認,甲方在本次醫療服務過程中不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的行為,不存在過錯。2.若患者出現任何與本次醫療服務相關的不良后果,乙方同意放棄基于該不良后果向甲方主張醫療賠償的權利,但以下情況除外:甲方故意延誤治療、違反醫療規范導致患者人身損害的。甲方使用假藥、劣藥等不符合國家規定標準的藥品或醫療器械導致患者人身損害的。法律法規明確規定甲方應承擔賠償責任的其他情形。五、違約責任1.若甲方違反本協議約定的義務,給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方違反本協議約定,向甲方主張本協議約定范圍內的醫療賠償權利,乙方應向甲方返還已獲得的賠償款項,并承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于律師費、訴訟費、鑒定費等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):______________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字):__________

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