GuidelinesforenhancedrecoveryaftersurgeryofcolorectalcancerwithintraditionalChinesemedicineandwesternmedicineI 1 1 1 2 2 3 3 5 5 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規請注意本文件中的某些內容可能涉及專利。本文件的本文件起草單位：北京大學腫瘤醫院、中國中醫科學院西苑醫院、中國人民解放軍總醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、北京醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、湖南省人民醫院、廣東省中醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、中國中醫科學院望京醫院、浙江本文件主要起草人：武愛文、賈小強、陳楠、赫蘭貝紹生、莫爵飛、李軍、張書信、黃忠誠、范小華、鄭毅、陳志強、王金海、白克運、趙剛、曹波、結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在我國所有惡性腫瘤中男性發病率排名第三位、女性排名第四位[1]，均排名前列。目前，根治性手術是可治愈性結直腸癌的最為有效的治療方法，新輔助治療的應用也越來越廣泛，給患者術后的康復及手術安全帶來新的挑戰。在此基礎上，如何在保障醫療安全的加速康復外科（ERAS）是指通過多學科、多模式的方式，在圍手術期采取有循證醫學證據的處理措施，通過術前宣教、術中多學科管理（聯合麻醉科和手術室）、術后早期進食、早期活動和減少靜脈補液等綜合措施，減少外科應激反應對內平衡的干擾，使患者在更短時間內得到康復，達到出院標準。這一理念自提出以來，在外科臨床中得到廣泛推廣應用，并獲得了較為顯著的效果。如何不斷完中醫藥在圍手術期康復中的應用由來已久，積累了豐富經驗。近十余年來，在結直腸癌圍手術期的中西醫結合診療方面，我國學者進行了大量探索，并積累了豐富經驗，但總體上缺乏較高級別的循的技術指南，為開展相關的臨床研究、推進中西醫結合臨床診療提供更具標準化的參考。1結直腸癌加速康復外科中西醫結合干預指南本文件適用于中醫醫院、中西醫結合醫院、西醫綜合醫院、腫瘤專科醫院的相關醫生，為開展結下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）中醫藥真實世界研究證據的構成及分級標準建議（2021版）GB/T15657—2021、GB/T16751.1—1997、GB/T16751.2—1997、《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）》界定的以及下列術語和定義適用于加速康復外科enhancedrecovery以循證醫學證據為基礎，外科、麻醉、護理、營養等多科室協作，對涉及圍手術期處理的臨床路徑予以優化，通過緩解病人圍手術期各種應激反應，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復2以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一個時間段，具體是指從確定手術治療時開始，直到與本次手術有關的治療基本結束為止。手術后期的時間長短可因病情及手術方式不同而有所4.1術前措施），患者及家屬闡明圍手術期應用ERAS的必要性及注意事項，包括：腸道準備、飲食恢復、功能康復等，講解造口護理的基本要點，消除或緩解患者及家屬的不4.1.2術前評估結直腸癌術前評估包括對患者臟器功能、營養、睡眠、疼痛、心理狀態等進行綜合評價，也是對術后恢復情況的預判。結直腸癌患者多存在精神壓力較大[3]，機體自穩狀態失衡等問題。術前應對患者進行生活能力評定、心肺功能評估、營養評估、血栓風險評估，根據評估結果進行針對性的處理，降低手術應激反應，減少術后并發癥的發生。值得注意的是，腫瘤的評估、治療方案選擇及與患方的4.1.3預康復術前依據患者的病情對患者進行有針對性的預康復干預，有利于促進術后康復。術前一定量的運提倡術前進行有氧和抗阻運動[4]。結合我國國情，宜從決定手術開始即開始進行預康復訓練，針腹肌與背闊肌的加強訓練、提臀縮肛訓練、踝泵運動訓練等[5]。同時，鼓勵患者術前進行中小強度的注重用意念導引呼吸，有利于減輕術后因胃腸脹氣等原因引起的膈肌上移、肺順應性降低使呼吸功能咀嚼口香糖具有鍛煉肺功能、增加胃腸蠕動、減輕精神壓具有價廉、無創、方便等優勢，可作為一種輔助療法來緩解圍手術期患者的焦慮不安，減少鎮靜抗焦34.1.4預防性抗血栓治療患者術后下床活動之前，如無禁忌，均使用彈力襪和/或間斷氣動壓縮（ICP）或進行坐立的適應性準4.1.5術前腸道準備對于結直腸手術，推薦口服抗生素聯合常規腸道準備，不推薦單獨進行機械性腸道準備[15]。對于右半結腸切除及腹會陰聯合切除手術，不宜術前常規進行機械性腸道準備；對于左半結腸切除及直腸前切除手術，可選擇口服緩瀉劑（如：乳果糖等）聯合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對中低位直腸癌保肛手聯合中醫藥進行術前腸道準備可以增強術前腸道準備效果。可選擇具有蕩滌腸垢、行氣通便的中結直腸癌患者可因高齡、長期腹瀉或便秘、脫水、出血、糖尿病、長時間禁食等原因，在術前腸道準備的過程中出現血容量不足等，宜術前口服碳水化合物飲料。對于存在消化道梗阻的患者，術前4.2術中針藥復合麻醉通過優化麻醉方法可使患者在術后早期清醒過來并恢復活動，可選的麻醉方法包括：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域神經阻滯麻醉和椎管內麻醉等對機體生理功能干擾較小的局部麻醉方法[17]。在此4.3術后措施4.3.1營養指導胰島素抵抗[19]。與流質飲食比較，少渣飲食可以減少惡心，促進腸道功能恢復而不會增加其他并發癥對于術后存在嚴重營養不良的患者，及時開始營養支持治療，同時在靜脈營養的基礎上盡早增加經口4食，營養不良者出院后應繼續口服補充輔助營養物。結直腸癌圍手術期的患者，多以正虛為主，正虛又以氣血虧虛證、脾胃虛弱證多見，中醫藥治療以補氣養血、健脾益胃為主要治4.3.2鼻胃管在結直腸癌手術中避免常規留置鼻胃管，這一措施有助于改善患者圍手術的不適感，同時降低發熱、咽炎、肺不張、肺炎和惡心、嘔吐的發生率。現有的研究結果提示，不常規留置鼻胃管并不增加吻合口漏的發生率[22]。有胃腸脹氣者，可臨時留置鼻胃管減壓，在術后盡早拔除。對于有消化道梗阻4.3.3腹腔或盆腔引流管因此，結直腸癌術后無需常規留置腹腔或盆腔引流管。但對于低位直腸癌行保肛手術者，術中可視腹腔及吻合口狀況，選擇性留置腹腔或盆腔引流管。術后在排除吻合口漏、腹腔出血、感染等并發癥，4.3.4導尿管結腸術后早期拔除導尿管，可減少尿潴留的發生。對于接受直腸手術的患者，可根據術中盆腔自主神經保護情況酌情延長導尿管留置時間。研究表明[24]，行結直腸癌手術的患者，尿潴留發生率為4.3.5術后疼痛管理對于結直腸癌開放或腹腔鏡手術，推薦術后選擇局麻藥切口浸潤，必要時聯合靜脈鎮痛治療。為術后早期短時使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs可以改善結直腸癌手術后腸功能恢防治惡心、嘔吐的發生。應用針刺鎮痛有助于優化鎮痛方案，實現多模式鎮痛[27-28]。推薦選穴：足三里、內關，采用指切進針法進針，然后采用捻轉補瀉法。針刺強度結合患者實際情況而定，待患者腸鳴音恢復，排氣、排便均出現后，停止針刺4.3.6術后胃腸功能的恢復手術本身及術中麻醉藥物的使用、腸道準備、術前及術后飲食管制等都可能造成患者胃腸功能紊亂，腸道蠕動減慢，出現術后腹脹、排便困難等癥狀，而中醫外治和中藥內服對促進患者術后胃腸功能的恢復有一定的療效且安全[30-31]，能提高術前腸道準備的清潔程度，預防術后細菌移位，緩解術后5疼痛引起的排氣、排便延遲和鎮痛藥物帶來的腸麻痹等[32]。針刺、中藥、艾灸、穴位貼敷、熱奄包等方法能夠幫助患者盡快恢復排氣、排便功能，降低結直腸手術患者術后的惡心、嘔吐發生率，使患者4.3.7術后早期活動與康復訓練術后患者早期下床活動和康復訓練有助于患者身體機能的恢復。影響早期活動與康復訓練的因素有：日常生活習慣、疼痛、營養狀況、留置管道、并存疾病等。術后早期活動有助于減少肺部并發癥及胰島素抵抗，預防心血管事件發生，促進器官功能恢復。為了提高術后早期活動的依從性，術前對患者進行充分的宣教。術后麻醉復蘇后，即可指導患者臥床進行康復訓練，做好下床適應性準備。術后第一天在陪護下站立、移步并行走，逐漸增加運動量。每天堅持訓練，警惕運動時跌倒。直腸癌手術易引起盆底功能障礙，術后加強提臀縮肛訓練、時鐘練習，增加盆底肌群及腹肌的代償功能[35]。康4.3.8預防術后肺部并發癥對肺俞、定喘、膻中、列缺、尺澤、合谷穴等進行針刺或穴位貼敷，能減輕患者術后炎性反應，改善4.4降低時間消耗和費用消耗5臨床問題、推薦意見、證據描述世界研究證據的構成及分級標準建議（2021版）》進5.2加入中醫情志護理的術前宣教與西醫常規的術前宣教相比，是否可以提高結直腸癌患者的滿意推薦意見（III級證據，弱推薦術前對結直腸癌使用方法：將常規術前宣教結合中醫情志療法進行宣教6念或錯誤的認識，消除不良情緒，幫助其情志恢復到正常狀對照組，對入院宣教內容的掌握程度高于對照組，差異均有統計學意地完成術前腸道準備，抑制腸道細菌，保護腸道有益晚上予中藥加味大承氣湯進行腸道準備。結果發現治療組術中腸道清潔情況優于對照組。7特色適宜技術的綜合治療手段，以幫助患者盡快恢復排氣、排便功能，減少術后胃腸道不適癥狀。針刺入穴位，深度根據各個穴位和患者身體胖瘦決定，大約為20mm～40mm。每次針刺留針吳茱萸放置在專用微波爐中加溫2min～3min，溫度控制在50℃~70℃,用毛巾包裹，以患c）穴位貼敷（III級證據治療以行氣、止痛、溫里為法，穴位選擇足三里、上巨虛、三陰交、e）中藥湯劑（III級證據治療以通腑健脾法為法，以四君子湯聯合承氣湯類方為基礎（黨參、白術、茯苓、炙甘草、大黃、芒硝等）隨證加減，濃煎100mL，進流質同時口服，早晚各1時間、排便時間、進食流質飲食時間，明顯短于對），位電刺激可以縮短腸胃脹氣、排便、正常飲食和腸鳴音的恢復結果發現，干預后術后首次排氣、排便時間8別從術前3天、術后6h開始穴位貼敷干預f）一項隨機對照試驗[47]采用前瞻性、多腔鏡手術圍手術期，可加速胃腸功能恢復，提高免疫功能及營養9針刺內關、合谷穴，常規定位，用0.3mm×40mm針，向下方緩慢刺入，深度0.5寸～1寸，位和患者身體胖瘦決定，大約為20mm～40mm。得氣將吳茱萸放置在專用微波爐中加溫2min～3min，溫度控制在50℃~70℃,用毛巾包裹，以a）一篇隨機對照臨床研究[42]涉及了68例b）一篇隨機對照臨床研究[51]納入了86例結腸癌術后患后患者腸道功能的影響。146例結直腸癌患者為研究對象，隨機分對照組。康復操組采用ERAS方案和術前快速康復操鍛煉進行干預，對照組僅采用ER康復操組術后肺部感染率及總體并發癥發生率明顯低于對照g）一項研究采用多中心前瞻性隨機雙盲對照方法[55]，將結直腸腫瘤手術患者197例分為試驗組98例，對照組99例。兩組患者圍手術期均給予常規治療，試驗組于術后6h～12h開始少量圖1ERAS中西醫結合方案降低結直腸癌患術后并發癥的meta分證據分級隨機對照試驗及其系統綜述、N-of-1試驗系統綜述physicalandpsychologicalhealthofclinicaltrial[J].Anaesthesia,2021Jan;76(1):82andmeta-analysisofrandomizedcon[5]秦珮珮,金菊英,閔蘇,等.術前快速康復操對腹腔鏡結直腸癌根治術后恢復的影響[J].臨床麻[7]杜永紅,卞玉花,金黑鷹,等.五禽戲之鶴戲在結直腸腫瘤快速康復手術前期應用研究[J].內蒙integrativereview[J].RevBrasEnferm,2019Mar[9]張素娟,丁萍,崔家云,等.術后早期咀嚼運動對消化道腫瘤患者胃腸功能恢復的影響[J].護理[10]滿羽飛,佟鑫,王長明,等.音樂療法在圍手術期應用的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜[12]管俊杰,張亮,孟箭.針刺治療在加速康復外科中的應用進展[J].針刺研究,2021,46(3):neurosurgicalpatients[J].Anaesthesia.2017Mar;72(3):335study.ColorectalDis.2017Nov;[16]劉崗,杜磊,閻良,等.中醫快速康復外科在直腸癌手術中的應用評價及對患者中醫證型的影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