團體標準T/CACM1416—2022代替T/CACM1179—2019肩關節周圍炎中醫診療指南ClinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofftraditionalChinesemedicine中華中醫藥學會中國標準出版社IT/CACM1416—2022前言 引言 2規范性引用文件 3術語和定義 4指南相關臨床問題與推薦意見 5本文件形成說明 附錄A(資料性)方法學質量評價標準、GRADE中推薦強度的含義與影響推薦強度的因素 附錄B(資料性)臨床問題的證據概要表 參考文獻 T/CACM1416—2022Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分:標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件代替T/CACM1179—2019《中醫骨傷科臨床診療指南肩關節周圍炎》,與T/CACM1179—2019相比,除結構調整外,主要變化如下:—增加肩關節周圍炎流行病學描述(見引言);—增加肩關節周圍炎誘因與好發因素的描述(見4.3);—增加手法治療禁忌癥、治療時間及頻率的描述(見4.5.3);—增加針刺治療穴位及注意事項(見4.6.2);—增加針刀禁忌癥及注意事項(見4.7.2);—依據GRADE方法,在單獨推拿手法或者推拿手法聯合西醫常規療法、單獨針刺或者針刺聯合西醫常規療法、針刀治療、膏藥治療、功能鍛煉部分增加證據質量評價(見附錄B)。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由中國中醫科學院望京醫院提出。本文件由中華中醫藥學會歸口。本文件起草單位:中國中醫科學院望京醫院、北京大學第三醫院、北京中醫藥大學、河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)、浙江中醫藥大學、上海體育大學、遼寧中醫藥大學、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、甘肅省中醫院、中國中醫科學院針灸醫院、北京大學藥學院、廣東省第二中醫院、湖南中醫藥大學第二附屬醫院、河北省中醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、福建中醫藥大學附屬康復醫院、山東省醫學科學院頸肩腰腿痛醫院。本文件主要起草人:朱立國(中國中醫科學院望京醫院,中醫骨傷)、敖英芳(北京大學第三醫院,西醫骨科、運動醫學)、劉建平(北京中醫藥大學,循證醫學)、魏戌(中國中醫科學院望京醫院,中醫骨傷、循證醫學)。本文件秘書組(證據檢索、合成與評價組):秦曉寬(中國中醫科學院望京醫院,中醫骨傷、方法學〈證據檢索、合成與評價〉)、章軼立(南京中醫藥大學,方法學〈證據檢索、合成與評價〉)、孫凱(中國中醫科學院望京醫院,中醫骨傷、方法學〈證據檢索、合成與評價〉)、董燕(中國中醫科學院中醫藥信息研究所,方本文件共識專家組(按姓氏筆畫排序):王梅(中國中醫科學院望京醫院,臨床藥學)、鄧強(甘肅省中醫院,中西醫結合骨傷)、仲衛紅(福建中醫藥大學附屬康復醫院,中醫康復)、朱立國(中國中醫科學院望京醫院,中醫骨傷)、劉軍(廣東省第二中醫院,中醫骨傷)、劉建平(北京中醫藥大學,循證醫學)、孫紹裘(湖南中醫藥大學第二附屬醫院,中醫骨傷)、劉香第(北京中醫藥大學,護理學)、師彬(山東省醫學科學院頸肩腰腿痛醫院,中西醫結合骨傷)、關雪峰(遼寧中醫藥大學,中醫骨傷、中醫康復)、杜雙慶(河北省中醫院,中醫骨傷)、鄒軍(上海體育大學,運動醫學)、吳承亮(浙江中醫藥大學,中西醫結合骨傷)、陳鋒(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院,中西醫結合骨傷)、房緊恭(中國中醫科學院針灸醫院,針灸推拿)、聶小燕(北京大學藥學院,藥物經濟學)、莫文(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,中西醫結合骨傷)、敖英芳(北京大學第三醫院,西醫骨科、運動醫學)、郭珈宜(河南省洛陽正骨醫院〈河南省骨科醫院〉,中醫骨傷)、魏戌(中國中醫科學院望京醫院,中醫骨傷、循證醫學)。ⅣT/CACM1416—2022引言肩關節周圍炎簡稱肩周炎,是肩周軟組織(包括肩周肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關節囊等)病變引起的以肩關節疼痛和功能障礙為特征的疾病。根據其臨床表現和古代醫籍的描述,中醫將其歸屬于“漏肩[1]。肩周炎具有起病緩,病程長的特點,疼痛與局部功能障礙給患者的日常工作和生活帶來了巨大的影響[2-3]。國外肩周炎患病率報道多集中在2%~5%[4-7],但大型研究中報道的患病率更低。一項基于17000例英國劍橋地區居民的調查顯示患病率約為1.4%[8],而美國65歲以上老年人2010—2012年肩周炎的患病率為3.5%[9]。我國缺乏全國范圍內的肩周炎流行病學調查資料,河南農村地區2650例流行病學調查顯示肩周炎患病率為2.72%[10],山東某醫院就診的45歲及以上6276例患者調查發現肩周炎占2.29%[11]。國內兩項研究與國外肩周炎患病率數據基本相近。本病若不及時治療可嚴重影響患者關節功能,因此早發現、早診斷和早干預對改善預后意義重大。對于本病的診治,盡管既往已有肩關節周圍炎的臨床診療指南發布(T/CACM1179—2019),該指南較大的促進了本病的標準化工作與提升了臨床診療水平,且較好的總結了中醫藥治療手段對于肩關節周圍炎的治療效果,但該指南屬于“百科全書式”鴻篇巨制,缺少臨床問題遴選及重要性排序,缺乏基于循證指導的證據分級和推薦意見。因此,在前期臨床診療指南的基礎上,有必要進一步全面總結最新研究證據完善修訂肩關節周圍炎中醫診療指南以指導該病醫療、科研、教學工作的開展。本文件由中國中醫科學院望京醫院作為牽頭單位,嚴格按照美國醫學研究所指南的定義,用GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation(GRADE)方法,并依據世界衛生組織(WHO)指南制定手冊及中華中醫藥學會標準化辦公室編制的《中醫指南工作手冊》進行修訂,在前期診療指南的工作基礎上,基于循證醫學證據,充分結合專家經驗,在廣泛共識的基礎上形成了中醫藥治療肩關節周圍炎的推薦意見,以保證本文件的科學性、實用性、有效性和臨床可操作性,旨在為中醫骨傷科、中西醫結合骨科、中醫科、康復科等相關臨床醫生和科研人員提供診療指導和參考,為本病的臨床實踐及中醫藥特色療法的國際化推廣提供科學的參考依據。由于受地域、民族、種族、環境、生活習慣的影響,在具體實施過程中,應結合臨床實際情況而定。T/CACM1416—20221肩關節周圍炎中醫診療指南本文件規定了肩關節周圍炎的流行病學、診斷要點、辨證論治、治療推薦、預防調攝等。本文件適用于肩關節周圍炎診斷和治療。本文件也適用于中醫骨傷科、中西醫結合骨科、針灸推拿科、中醫科、康復科等臨床工作的醫師使用。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1肩關節周圍炎frozenshoulder肩周軟組織(包括肩周肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關節囊等)病變引起的以肩關節疼痛和功能障礙為特征的疾病。注:肩關節周圍炎也稱肩周炎。肩周炎多由急性、慢性或長期勞損所致。因多發生在50歲左右,故稱“五十肩”,臨床中又有“粘連性肩周炎”(Adhesiveperiarthritisofshoulder)之稱。4指南相關臨床問題與推薦意見4.1臨床問題1:肩關節周圍炎的診斷標準?診斷標準主要參照2013年美國物理治療學會發布的粘連性關節囊炎指南[12]進行擬定。臨床癥狀:逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙。疼痛一般位于肩前外側,有時可放射至肘、手及肩胛區,但無感覺障礙。夜間疼痛加重,影響睡眠,不敢患側臥位。體征:肩前、后方、肩峰下、三角肌止點處有壓痛,而以肱二頭肌長頭腱部壓痛最為明顯。當上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇。早期肩關節活動僅對內外旋有輕度影響,晚期各個方向均受限,但以外展、內外旋受限明顯。影像:X線檢查多無明顯異常,偶見岡上肌的鈣鹽沉著;超聲可動態觀察肩關節肌肉、韌帶、關節囊和血管狀況[13];MRI可發現軟組織炎癥、滑囊或關節腔積液以及排除肩袖撕裂等[14];以上影像學常用于鑒別其他疾病。4.2臨床問題2:肩關節周圍炎的分期標準?分為疼痛期、凍結期、緩解期[15],具體如下:疼痛期:表現為逐漸加重的肩關節周圍疼痛,夜間疼痛加重,肩關節主動活動可因疼痛而降低。凍結期:肩關節疼痛緩解,而以漸進性肩關節活動度降低為特點,包括主動和被動的肩外旋、內旋和外展活動度全面下降。T/CACM1416—20222緩解期:疼痛逐漸消失,肩關節活動度逐漸改善。4.3臨床問題3:肩關節周圍炎的誘因與好發因素?普通人群中肩周炎的發病率約2%,但在下列幾類因素中并發肩周炎的可能性大大提高[15-23]。肩部原因:①40~60歲的中老年人,軟組織退變,對各種外力的承受能力減弱是基本因素;②長期過度活動,姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要激發因素;③肩部創傷后治療不當。肩外原因:①頸椎病等導致的肩部牽涉痛,肩部持續性痙攣、缺血而形成炎性病灶,轉變為真正的肩周炎;②糖尿病、腦卒中后遺半側肢體神經及功能障礙者、痛風、甲狀腺疾病、高脂血癥、女性、長期制動等人群中肩周炎發病率較高;③肩關節受到寒冷和潮濕環境刺激時。4.4臨床問題4:肩關節周圍炎的中醫辨證分型?寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、氣血虧虛證為本病基本證型[1],在此基礎上可結合其他辨證方法,綜合反映本病的復雜情況。寒濕痹阻證:肩部竄痛,遇風寒痛增,得溫痛緩,畏風惡寒,或肩部沉重感。舌質淡,苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀證:肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚。舌質暗或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細澀。氣血虧虛證:肩部酸痛日久,肌肉萎縮,關節活動受限,勞累后疼痛加重,伴頭暈目眩、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力。舌質淡,苔少或白,脈或細或弱或沉。4.5臨床問題5:單獨推拿手法或者推拿手法聯合西醫常規療法治療肩關節周圍炎的有效性與安全性?建議手法治療肩關節周圍炎,疼痛期以舒筋活絡、祛瘀止痛、加強筋脈功能為主;凍結期和緩解期則以剝離粘連、滑利關節、恢復關節活動功能為主(GPS)。建議推拿手法治療凍結期、緩解期的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2D)。①推拿手法是最具中醫特色的療法之一,可有效降低疼痛VAS評分,減輕肩周炎患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為D,不存在嚴重不良反應。②疼痛較重時手法宜輕柔,以接扌袞、揉、撥等放松類手法為主,疼痛緩解功能受限明顯時,在放松類手法的基礎上加做牽拉、抖動和旋轉活動。③操作前需排除肩部皮膚損傷、腫瘤、結核、骨折、中風后遺癥、重度骨質疏松、體質虛弱不耐受者及精神病患者等手法禁忌癥。⑤以上手法刺激量及操作力度應根據患者年齡大小及體質情況在基礎操作上適當加減。手法對比理療治療肩關節周圍炎共納入4個RCT[24-27],合并的結果提示:與理療相比,手法可降低VAS評分(MD=—0.93,95%CI—1.30~—0.57,P<0.05),改善肩關節前屈角度(MD=12.92,95%CI8.38~17.46,P<0.05)、外展角度(MD=16.45,95%CI12.99~19.91,P<0.05)、內旋角度(MD=3.34,95%CI0.74~5.95,P<0.05)和外旋角度(MD=13.59,95%CI10.91~16.26,P<0.05)。手法對比非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎共納入3個RCT[28-30],與非甾體抗炎藥相比,手法可降低VAS評分(MD=—1.43,95%CI—2.07~—0.79,P<0.05)。一個研究[30]報告未出現不良反應,余未報告不良反應發生情況。T/CACM1416—20223建議推拿手法結合理療治療疼痛期、凍結期、緩解期的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2C)。①推拿手法結合理療可有效降低疼痛VAS評分,減輕肩周炎患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為C,不存在嚴重不良反應。期電療,以防軟組織彈性更加降低,反而有礙恢復。手法結合理療對比理療治療肩關節周圍炎共納入2個RCT[27,31],與理療相比,手法結合理療可降低VAS評分(MD=—1.62,95%CI—1.93~—1.32,P<0.05);1個研究[27]提示肩關節前屈角度(MD=22.98,95%CI15.87~30.09,P<0.05),外展角度(MD=21.89,95%CI14.99~28.79,P<0.05),內旋角度(MD=13.18,95%CI8.32~18.04,P<0.05),外旋角度(MD=23.45,95%CI16.98~29.92,P<0.05)增加,肩關節功能改善。以上研究未報告不良反應發生情況。建議推拿手法結合封閉治療疼痛期、凍結期的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2C)。①推拿手法結合封閉可有效降低疼痛VAS評分,減輕肩周炎患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為C,不存在嚴重不良反應。②推拿手法結合封閉更適合疼痛較重并有固定壓痛點的患者。④封閉可選醋酸潑尼松龍25mg加入1%利多卡因4mL~6mL,每周1次,3次為1個療程。手法結合封閉對比封閉治療肩關節周圍炎共納入6個RCT[30,32-36],與封閉相比,手法結合封閉可降低VAS評分(MD=—1.25,95%CI—1.80~—0.71,P<0.05),改善Neer肩關節功能評分(MD=12.69,95%CI9.34~16.05,P<0.05)。一個研究[30]報告未出現不良反應,余未報告不良反應發生情況。4.6臨床問題6:單獨針刺或者針刺聯合西醫常規療法治療肩關節周圍炎的有效性與安全性?建議針刺治療疼痛期、凍結期、緩解期的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2D)。①針刺是目前最為被國際認可且確有療效的中醫治療手段之一。可有效降低肩周炎患者疼痛VAS評分,減輕患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為D,不存在嚴重不良反應。③針刺進針手法、行針手法、補瀉手法、針刺角度、方向、深度根據患者個體情況而定。④針刺得氣后留針30min,每10min行針一次,隔日一次,3周為1個療程。⑤在操作前醫生需評估患者的整體情況,針刺過程中嚴格注意無菌操作,避免暈針、彎針、斷針、血腫等不良反應和不良事件的發生。針后應清淡飲食,注意休息。針刺對比封閉治療肩關節周圍炎共納入4個RCT[37-40],合并的結果提示:與封閉相比,針刺可降低VAS評分(MD=—2.04,95%CI—2.27~—1.81,P<0.05),改善肩關節前屈角度(MD=39.14,95%CI34.34~43.94,P<0.05)、后伸角度(MD=10.82,95%CI9.62~12.03,P<0.05)、外展角度(MD=T/CACM1416—2022427.42,95%CI24.41~30.43,P<0.05)、內旋角度(MD=15.59,95%CI13.99~17.20,P<0.05)和外旋角度(MD=11.46,95%CI9.87~13.04,P<0.05)。以上研究未報告不良反應發生情況。建議針刺結合理療治療疼痛期、凍結期、緩解期的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2D)。①針刺結合理療可有效降低疼痛VAS評分,減輕肩周炎患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為D,不存在嚴重不良反應。針刺結合理療對比理療治療肩關節周圍炎共納入5個RCT[41-45],與理療相比,針刺結合理療可降低VAS評分(MD=—1.81,95%CI—2.26~—1.36,P<0.05)及Melle肩關節功能評分(MD=—3.17,95%CI—5.17~—1.16,P<0.05)。以上研究未報告不良反應發生情況。建議溫針灸治療疼痛期、凍結期、緩解期,辨證為寒濕痹阻及氣血虧虛型的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2D)。①溫針灸可有效降低疼痛VAS評分,減輕肩周炎患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為D,不存在嚴重不良反應。③溫針灸操作點燃艾條過程注意不要燙傷患者,以感覺有熱感,但又感覺不到灼燙感為最佳。溫針灸對比非甾體抗炎藥結合封閉治療肩關節周圍炎共納入3個RCT[46-48],與非甾體抗炎藥結合封閉相比,溫針灸可降低VAS評分(MD=—2.05,95%CI—2.37~—1.72,P<0.05)。1個研究[49]提示,與非甾體抗炎藥結合封閉相比,溫針灸可改善肩關節活動范圍(MD=4,95%CI3.14~4.86,P<0.05),增加肌力(MD=1.4,95%CI0.94~1.86,P<0.05)。一個研究[49]報告未出現不良反應,余未報告不良反應發生情況。4.7臨床問題7:針刀治療肩關節周圍炎的有效性與安全性?建議針刀治療疼痛期、凍結期,粘連較重活動受限明顯的肩周炎患者,能夠減輕疼痛,改善關節活動度(2D)。①針刀可有效降低疼痛VAS評分,減輕患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為D,不良反應報告較少。②針刀松解粘連方面優勢明顯,故尤其適合粘連較重活動受限明顯的肩周炎患者。③肩關節結構復雜,對操作醫師要求較高,宜在超聲引導下進行操作,避免損傷重要神經及血管。④每次治療點數量視患者病情而定,一般每次定點不超過10個,如患者耐受能力差可分多次完成治療。同一治療點間隔3d~7d,不同定點可于次日治療,4次為1療程。⑤在操作前醫生需評估患者的整體情況,排除有出血傾向者、嚴重內臟病的發作期、體質極度虛弱不能耐受者、妊娠婦女、精神緊張不能合作者等。針刀對比非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎共納入4個RCT[50-53],合并的結果提示:與非甾體抗炎T/CACM1416—20225藥相比,針刀可降低VAS評分(MD=—0.83,95%CI—1.50~—0.17,P<0.05),改善肩關節前屈角度(MD=10.67,95%CI2.60~18.75,P<0.05)、后伸角度(MD=4.52,95%CI1.19~7.85,P<0.05)、內旋角度(MD=11.46,95%CI7.48~15.44,P<0.05)和外旋角度(MD=9.24,95%CI4.68~13.81,P<0.05)。針刀對比封閉治療肩關節周圍炎共納入2個RCT[54-55],與封閉相比,針刀可降低VAS評分(MD=—0.53,95%CI—0.97~—0.10,P<0.05)。一個研究[51]報告3例患者針刀治療后出現血腫,大部分患者術后出現酸脹或沉重或是自覺肩部無力的反應,持續時間約1d~4d,余未報告不良反應發生情況。4.8臨床問題8:膏藥治療肩關節周圍炎的有效性與安全性?疼痛期、凍結期觸痛敏感,肩關節活動障礙的患者,建議膏藥外用(奇正消痛貼膏、骨通貼膏)進行治療(2C)。①膏藥在骨傷科臨床應用較為普遍。可有效降低肩周炎患者疼痛VAS評分,減輕患者疼痛癥狀,改善肩關節活動度,證據等級為C,不存在嚴重不良反應。③視皮膚刺激或過敏反應酌情縮減用藥時間或停藥就醫。④消痛貼膏、骨通貼膏均已納入2021年國家基本醫療保險乙類。薛慶云等人[56]的研究顯示,奇正消痛貼膏(外用)對照玻璃酸鈉十1%利多卡因1mL肩峰下注射,用藥90d,治療組和對照組VAS評分相比于基線期分別下降5.04分和4.28分(P<0.01);治療組和對照組牛津大學肩關節功能評分(OSS)相比于基線期分別下降22.2分和19.3分(P<0.05);試驗組發生4例(3.10%)不良事件,其中3例(2.33%)為給藥部位的皮膚紅腫、刺癢,2例輕度,1例中度,為相關不良事件;另外1例為炎癥引起尿蛋白異常,判定為不相關不良事件,所有不良事件在后續隨訪中緩解或消失。趙明雷等人[57]的研究顯示,骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉對比溫熱式低周波治療儀聯合肩關節功能鍛煉,可降低疼痛VAS評分(MD=—1.44,95%CI—1.75~—1.13,P<0.05),改善肩關節外展角度(MD=23.50,95%CI20.10~—26.90P<0.05)、內旋角度(MD=7.00,95%CI5.43~8.57,P<0.05)、后伸角度(MD=3.62,95%CI2.57~4.67,P<0.05),治療期間,治療組有2例患者用藥后出現局部區域皮膚潮紅、瘙癢,但未退出試驗,停藥3d后上述癥狀消失。4.9臨床問題9:功能鍛煉治療肩關節周圍炎的有效性與安全性?建議肩關節周圍炎患者疼痛緩解的基礎上早期進行功能鍛煉,避免或者減輕肩關節粘連(2C)。①功能鍛煉是肩周炎治療過程中不可缺少的重要步驟,系統評價證據提示,在其他療法基礎上適度進行功能鍛煉可有效降低VAS評分,減輕肩周炎患者疼痛癥狀,改善關節活動度,證據等級為C。②功能鍛煉主要為肩關節的屈伸旋轉及內收外展等活動,如爬墻摸高、彎腰晃肩等。③功能鍛煉應因人制宜,量力而行,循序漸進,久之可見效果。否則,操之過急,有損無益。MichelGCAMMertens等人[58]的研究顯示,在治療中加入功能鍛煉與不加功能鍛煉比,可增加患者肩關節屈曲角度(MD=16.00,95%CI14.07~17.93,P<0.05)和外展角度(MD=9.00,95%CI4.38~13.62,P<0.05)。功能鍛煉結合封閉對比封閉療法治療肩關節周圍炎共納入2個RCT[59-60],合并的結果提示:與封閉相比,功能鍛煉結合封閉可降低VAS評分(MD=—2.60,95%CI—2.69~—2.52,T/CACM1416—20226P<0.05)。以上研究均未報告不良反應發生情況。4.10臨床問題10:肩關節周圍炎的預防與生活調護?①肩關節遭受挫傷、骨折、脫位等外傷后要及時治療,并在醫生指導下進行功能鍛煉,防止周圍軟組織粘連,日久形成肩周炎[61](GPS);②伴有糖尿病、甲狀腺疾病等患者并發肩周炎可能性較大,此類人群應積極治療原發疾病[62-63](GPS);③中老年人的起居應注意避風寒,不可久居寒濕之地,氣候驟冷時應注意肩部的保暖,睡眠中宜注意就臥姿勢,多以仰臥為宜,并避免在睡眠中將肩部暴露在外[64](GPS);④肩周炎為慢性病,病程久,患者要保持良好的心理狀態,樹立戰勝疾病的信心。疼痛期應減輕持重,適當活動肩關節,凍結期已粘連,關節活動受限,應加強功能鍛煉[65](GPS)。5本文件形成說明5.1本文件發起機構與專家組成員本文件由中國中醫科學院望京醫院發起,于2020年9月22日獲得中華中醫藥學會批準立項。本文件成立了多學科專家組,主要納入中醫骨傷、西醫骨科、中西醫結合骨科、運動醫學、中醫康復、臨床藥學、護理學、藥物經濟學、循證醫學等學科專家。所有專家組成員均填寫了利益聲明表,不存在與本文件直接相關的利益沖突。5.2本文件注冊與制定計劃書本文件已在國際實踐指南注冊平臺進行注冊(IPGRP-2021CN325)。計劃書主要包括以下幾個方面:本文件修訂的背景、修訂單位、修訂工作組、適用人群和范圍、利益沖突管理、構建臨床問題、系統評價實施步驟、證據評價和推薦體系、外審流程、發布傳播、更新計劃等。5.3本文件使用者與應用的目標人群本文件應用于各級中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、專科醫院及基層醫療門診機構等。使用人群為在各級醫療機構從事中醫骨傷科、中西醫結合骨科、針灸推拿科、中醫科、康復科等臨床工作的醫師及相關科研工作者。本文件目標人群為確診為肩關節周圍炎的患者。本文件的目的是為肩關節周圍炎患者的診斷治療提供循證醫學證據,指導廣大醫生的臨床實踐。5.4本文件工作組本文件成立了指導委員會、共識專家組、秘書組、證據評價組、外審組5個小組共同完成肩關節周圍炎中醫診療指南的修訂工作。5.5臨床問題的遴選和確定本項目組系統查詢已發表肩關節周圍炎相關指南和系統評價,初擬肩關節周圍炎指南臨床問題及結局指標清單,并進行歸類、去重、合并。項目組內部討論優化,并召開了一次面對面共識會議,臨床問題按其重要性分為1分~7分,結局指標按其重要性分為1分~9分。最終確定本文件所關注的臨床問題與結局指標,并在推薦意見中予以體現。關鍵結局:肩部疼痛、肩關節功能。5.6證據的檢索與合成本文件在指南主題和范圍確定與證據合成不同階段,進行了肩關節周圍炎相關指南的檢索與評價,肩關節周圍炎相關系統評價/Meta分析的檢索與評價;在制訂系統評價階段檢索了相應的原始研究并T/CACM1416—20227進行評價與數據分析。數據來源包括:①數據庫檢索:英文數據庫包括:Pubmed、EMBASE、TheCo-chranelibrary,中文數據庫包括:中國知網(CNKI)、維普(VIP)和萬方數據庫(WanFangData)。②指南相關資源:美國國家臨床指南中心(NGC)、英國國家衛生與臨床技術優化研究所(NICE)、指南國際網絡(GIN)、世界衛生組織(WHO)、Uptodate和醫脈通。檢索詞主要包括肩關節周圍炎、研究類型和干預措施三個方面。5.7證據的評價使用AGREEⅡ評價相關指南方法學質量[66,67]。使用AMSTAR2工具對納入的系統評價分析進行方法學質量評價[68]。如為高質量的系統評價和(或)Meta分析直接使用,如不符合要求則重新制訂相關系統評價/Meta分析,該環節用Cochrane偏倚風險評估工具(RiskofBias,ROB)評價納入RCT的偏倚風險[69];用診斷準確性研究的質量評價工具(QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies2,QUADAS-2)評價納入診斷試驗的方法學質量[70];用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawascale,NOS)評價納入隊列研究和病例對照研究的方法學質量。本文件使用GRADE對各臨床問題的證據概述中的證據體進行分級[71,72],共分為高、中、低、極低四個等級;推薦強度分為強推薦和弱推薦。GRADE證據質量分級過程考慮五個降級因素包括偏倚風險、一致性、精確性、發表偏倚、間接性,以及三個升級因素包括效應量大、混雜因素偏倚、劑量效應(見附錄A)。5.8推薦意見的形成指南修訂工作組基于各臨床問題相關的國內外系統評價證據、指南制訂工作組制訂的系統評價證據,個別問題參考相關指南證據,同時考慮了我國患者的偏好和價值觀、干預措施的成本等利弊平衡后,擬定推薦意見草稿。通過召開的面對面專家共識會議,最終形成以上推薦意見。在這期間,指南工作組討論和審定了所有證據質量和推薦意見。5.9本文件的評審本文件草案經指南修訂工作組討論、修改,形成指南征求意見稿后,由本文件指導委員會審定通過,并邀請了全國20家單位的31位外部同行專家進行評審,進一步修改后中華中醫藥學會組織專家審查,在中華中醫藥學會網站開展了為期2周的公開征求意見。進一步完善為報批稿,報送中華中醫藥學會5.10本文件的傳播與實施本文件發布后,發起單位聯合通過以下方式對本文件進行傳播和推廣:①在相關學術會議中介紹和解讀指南。②有計劃地在全國范圍內組織骨傷科醫師、康復科醫師、護理人員等相關醫務工作者學習指南相關內容并能正確使用。③通過微信或其他途徑傳播。根據《中華中醫藥學會團體標準管理辦法》,擬3年更新,更新的內容取決于本文件發布后,新的研究證據的出現,證據變化對本文件推薦意見的影響。T/CACM1416—20228附錄A(資料性)方法學質量評價標準、GRADE中推薦強度的含義與影響推薦強度的因素本文件使用GRADE對各臨床問題的證據概述中的證據體進行分級,共分為高、中、低、極低四個等級;推薦強度分為強推薦和弱推薦(見表A.1~表A.3)。GRADE證據質量分級過程考慮五個降級因素包括偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚,以及三個升級因素包括大效應量、存在劑量-效應關系和負偏倚,見表A.4。表A.1GRADE證據質量與推薦強度分級分級具體描述證據質量分級高(A)非常有把握:觀察值接近真實值中(B)對觀察值有中等把握:觀察值有可能接近真實值,但也有可能差別很大低(C)對觀察值的把握有限:觀察值可能與真實值有很大差別極低(D)對觀察值幾乎沒有把握:觀察值與真實值可能有極大差別推薦強度分級強(1)明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當GPS(goodpracticestatement)基于非直接證據或專家意見/經驗形成的推薦表A.2GRADE中推薦強度的含義強推薦的含義對患者—幾乎所有患者均會接受所推薦的方案;此時若未接受推薦,則應說明對臨床醫生—應對幾乎所有患者都推薦該方案;此時若未給予推薦,則應說明對政策制定者—該推薦方案一般會被直接采納到政策制定中去弱推薦的含義對患者—多數患者會采納推薦方案;但仍有不少患者可能因不同的偏好與價值觀而不采用對臨床醫生—應該認識到不同患者有各自適合的選擇,幫助每個患者做出體現其偏好與價值觀的決定對政策制定者—制定政策時需要充分討論,并需要眾多利益相關者參與表A.3影響推薦強度的因素影響推薦的因素證據質量(證據質量越高越適合強推薦)利弊平衡(利弊間的差異越大,越適合強推薦,反之亦然)偏好與價值觀(患者之間的偏好與價值觀越趨同,越適合給予強推薦,反之亦然)成本(干預措施的花費越低,消耗的資源越少,越適合強推薦,反之亦然)T/CACM1416—20229表A.4影響證據質量的因素可能降低隨機對照試驗證據質量的因素及其解釋偏倚風險未正確隨機分組;未進行分配方案的隱藏;未實施盲法(特別是結局指標為主觀指標,其評估易受主觀影響時);研究失訪對象過多,未進行意向性分析;選擇性報告結果(尤其是僅報告觀察到的陽性結果);發現有療效后研究提前終止不一致性如不同研究間存在大相徑庭的結果,又沒有合理的解釋原因,可能意味著其療效在不同情況下確實存在差異。差異可能源于人群(如藥物在重癥患者中的療效更顯著)、干預措施(如較高藥物劑量的效果更顯著),或結局指標(如隨時間推移療效減小)的不同。當結果存在不一致性而研究者未能意識到并給出合理解釋時,需降低證據質量間接性間接性可分為兩類:一是比較兩種干預措施的療效時,沒有單獨直接比較二者的隨機對照試驗,但可能存在每種干預與安慰劑比較的多個隨機對照試驗,這些試驗可用于進行二者之間療效的間接比較,但提供的證據質量比單獨直接比較的隨機對照試驗要低。二是研究中所報告的人群、干預措施、對照措施、預期結局等與實際應用時存在重要差異不精確性當研究納入的患者和觀察事件相對較少而導致可信區間較寬時,需降低其證據質量發表偏倚如果很多研究(通常是樣本量小的、陰性結果的研究)未能公開,未納入這些研究時,證據質量亦會減弱。極端的情況是當公開的證據僅局限于少數試驗,而這些試驗全部是企業贊助的,此時發表偏倚存在的可能性很大降級標準:以上五個因素中任意一個因素,可根據其存在問題的嚴重程度,將證據質量降1級(嚴重)或2級(非常嚴重)。證據質量最多可被降級至極低,但注意不應該重復降級,譬如,如果分析發現不一致性是由于存在偏倚風險(如缺乏盲法或分配隱藏)所致時,則在不一致性這一因素上不再因此而降級可能提高觀察性研究證據質量的因素及其解釋大效應量當方法學嚴謹的觀察性研究顯示療效顯著或者非常顯著且結果高度一致時,可提高其證據質量存在劑量-效應關系當干預的劑量和產生的效應大小之間有明顯關聯時,即存在劑量-效應關系時,可提高其證據質量負偏倚當影響觀察性研究的偏倚不是夸大,而可能是低估療效時,可提高其證據質量升級標準:以上三個因素中任意一個因素,可根據其大小或強度,將證據質量升1級(如相對危險度>2)或2級(如相對危險度>5)。證據質量可升級到高質量(A級)T/CACM1416—2022附錄B(資料性)臨床問題的證據概要表B.1問題5.1推拿手法治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入4項手法對比理療治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為極低級(見表B.1)。其中,疼痛VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且2個RCT分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節前屈角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且1個RCT分配隱藏不清楚);不一致性方面降一級(I2為95%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外展角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且1個RCT分配隱藏不清楚);不一致性方面降一級(I2為89%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節內旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且1個RCT分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且1個RCT分配隱藏不清楚);不一致性方面降一級(I2為97%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.1手法VS理療治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量手法理療相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分3RCT—MD:—0.93田田OOC級肩關節前屈角度3RCT—MD:12.92田OOOD級肩關節外展角度3RCT—MD:16.45田OOOD級T/CACM1416—2022表B.1手法VS理療治療肩關節周圍炎的證據概要表(續)證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量手法理療相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)肩關節內旋角度2RCT—MD:3.34田田OOC級肩關節外旋角度3RCT—MD:13.59田OOOD級共納入3項手法對比非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為極低級(見表B.2)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為74%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.2手法VS非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量手法非甾體抗炎藥相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分3RCT—田OOOD級B.2問題5.2推拿手法結合理療治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入2項手法結合理療對比理療治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為低級(見表B.3)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且分配隱藏均不清楚)。肩關節前屈角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外展角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節內旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且分配隱藏不清楚),不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。T/CACM1416—2022肩關節外旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.3手法+理療VS理療治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量手法十理療理療相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分2RCT 田田OOC級肩關節前屈角度1RCT 田田OOC級肩關節外展角度1RCT——田田OOC級肩關節內旋角度1RCT——田田OOC級肩關節外旋角度1RCT——田田OOC級B.3問題5.3推拿手法結合封閉治療肩周炎的有效性與安全性共納入6項手法結合封閉對比封閉治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為低級(見表B.4)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且4個RCT的分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為81%,提示結果之間存在較大不一致性)。Neer肩關節功能評分:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲且2個RCT的分配隱藏不清楚)。T/CACM1416—2022表B.4手法+封閉VS封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量手法十封閉封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分5RCT—田田OOC級Neer肩關節功能評分2RCT—田田OOC級B.4問題6.1針刺治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入4項針刺對比封閉治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為極低級(見表B.5)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2個RCT未報告具體隨機方法,4個RCT分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為85%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節前屈角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1個RCT隨機方法不清楚,2個RCT的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節后伸角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1個RCT隨機方法不清楚,2個RCT分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外展角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1個RCT隨機方法不清楚,2個RCT的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節內旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1個RCT隨機方法不清楚,2個RCT的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1個RCT隨機方法不清楚,2個RCT的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.5針刺VS封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量針刺封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分4RCT—田OOOD級T/CACM1416—2022表B.5針刺VS封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表(續)證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量針刺封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)肩關節前屈角度2RCT—MD:39.14田田OOC級肩關節后伸角度2RCT—MD:10.82田田OOC級肩關節外展角度2RCT—MD:27.42田田OOC級肩關節內旋角度2RCT—MD:15.59田田OOC級肩關節外旋角度2RCT—MD:11.46田田OOC級B.5問題6.2針刺結合理療治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入5項針刺結合理療對比理療治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為極低級(見表B.6)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1個RCT隨機方法不正確,4個RCT的隨機方法和分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為95%,提示結果之間存在較大不一致性)。Melle評分:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2個RCT的隨機方法和分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為84%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。T/CACM1416—2022表B.6針刺+理療VS理療治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量針刺十理療理療相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分5RCT—田田OOC級Melle評分2RCT—田OOOD級B.6問題6.3溫針灸治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入4項溫針灸對比非甾體抗炎藥結合封閉治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為極低級(見表B.7)。VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2個RCT未報告隨機方法,3個RCT的分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為79%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節活動范圍:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,隨機方法不正確,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肌力:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,隨機方法不正確,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.7溫針灸VS非甾體抗炎藥+封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量溫針灸非甾體抗炎藥十封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分3RCT 田OOOD級肩關節活動范圍1RCT——田田OOC級T/CACM1416—2022表B.7溫針灸VS非甾體抗炎藥+封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表(續)證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量溫針灸非甾體抗炎藥十封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)肌力1RCT——MD:1.4田田OOC級B.7問題7針刀治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入4項針刀對比非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為極低級(見表B.8)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,4篇研究的分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為82%,提示結果之間存在較大不一致性)。肩關節前屈角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2篇研究的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節后伸角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2篇研究的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節內旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2篇研究的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2篇研究的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.8針刀VS非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量針刀非甾體抗炎藥相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分4RCT—田OOOD級肩關節前屈角度2RCT—田田OOC級T/CACM1416—2022表B.8針刀VS非甾體抗炎藥治療肩關節周圍炎的證據概要表(續)證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量針刀非甾體抗炎藥相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)肩關節后伸角度2RCT—MD:4.52田田OOC級肩關節內旋角度2RCT—MD:11.46田田OOC級肩關節外旋角度2RCT MD:9.24田田OOC級共納入2項針刀對比封閉治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為低級(見表B.9)。其中,VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,2篇研究的分配隱藏均不清楚);不一致性方面降一級(I2為90%,提示結果之間存在較大不一致性);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.9針刀VS封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量針刀封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分2RCT—MD:—0.53田OOOD級B.8問題8膏藥治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入1項骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉對比溫熱式低周波治療儀聯合肩關節功能鍛煉治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為低級(見表B.10)。其中,疼痛VAS評分:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。T/CACM1416—2022肩關節外展角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節內旋角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節后伸角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.10骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉VS溫熱式低周波治療儀聯合肩關節功能鍛煉治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量骨通貼膏配合肩關節功能鍛煉溫熱式低周波治療儀聯合肩關節功能鍛煉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分1RCT——田田OOC級肩關節外展角度1RCT——MD:23.50田田OOC級肩關節外旋角度1RCT——MD:16.45田田OOC級肩關節內旋角度1RCT——MD:7.00田田OOC級肩關節后伸角度1RCT——MD:3.62田田OOC級T/CACM1416—2022B.9問題9功能鍛煉治療肩關節周圍炎的有效性與安全性共納入1項手法對比理療治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為低級(見表B.11)。其中,肩關節屈曲角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。肩關節外展角度:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,分配隱藏不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.11功能鍛煉+理療VS理療治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量功能鍛煉十理療理療相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)肩關節屈曲角度1RCT 田田OOC級肩關節外展角度1RCT 田田OOC級共納入2項功能鍛煉結合封閉對比封閉治療肩關節周圍炎的RCT,總體證據質量為中級(見表B.12)。VAS評分指標:偏倚風險方面降一級(研究無法施盲,1篇研究未報告隨機方法,2篇研究的分配隱藏均不清楚);不精確性方面降一級(納入研究的樣本量較少)。表B.12功能鍛煉+封閉VS封閉治療肩關節周圍炎的證據概要表證據質量評價事件發生數/樣本量效應量證據質量功能鍛煉十封閉封閉相對效應(95%CI)絕對效應(95%CI)疼痛VAS評分2RCT—田田OOC級T/CACM1416—2022[1]中華中醫藥學會骨傷科分會.中醫骨傷科臨床診療指南.肩關節周圍炎:T/CACM1179—[J]?BMJ.2016Aug23;354:i4162.[3]RedlerLH,DennisER.TreatmentofAdhesiveCapsulitisoftheshoulder[J].JAmAcad[6]HsuJE,AnakwenzeoA,WarrenderWJ,etal.Currentreviewofadhesivecapsulitis[J].JshoulderElbowsurg.2011Apr;20(3):502-14.[7]kelleyMJ,shafferMA,kuhnJE,etal.shoulderpainandmobilitydeficits:adhesivecapsuitis[J].JorthopsportsphysTher.2013May;43(5):A1-31.[10]梁遂安,常宗汝,郭艾馨,等.頸肩痛流行病學抽樣調查報告[J].中醫正骨,1992(04):25-26.[11]衛宏圖,陸繼收,劉艷華,等.中老年人群原發性“肩痛”流行病學調查[J].中國全科醫學,sulitis[J].JorthopsportsphysTher.2013May;43(5):A1-31.[15]karbowiakM,[17]parkHB,GwarkJY,JungJ,etal.InvolvementofInflammatoryLipoproteinemiawithIdi-opathicAdhesiveCapsulitisAccompanyingsubclinicalHypothyroidism[J].JshoulderElbowsurg.[18]WangJY,LiawCk,HuangCC,etal.HyperlipidemiaIsaRiskFactorofAdhesiveCapsuli-T/CACM1416—2022[20]kangJH,LinHc,TsaiMc,etal.IncreasedRiskforAdhesivecapsulitisoftheshoulderfollowingcervicalDiscsurgery[J].sciRep.2016May27;6:26898.[21]LiW,LuN,XuH,etal.casecontrolstudyofriskfactorsforfrozenshoulderinchina[J].IntJRheumDis.2015Jun;18(5):508-13.[23]WhiteD,choiH,peloquinc,etal.seculartrendofadhesivecapsulitis[J].ArthritiscareRes(Hoboken)2011;63:1571-5.[24]khalilR,TanveerF,HanifA,etal.comparisonofMulligantechniqueversusmuscleener-gytechniqueinpatientswithadhesivecapsulitis[J].JpakMedAssoc.2022Feb;72(2):211-215.[25]GutitrrezEspinozaHJ,pavezF,Guajardoc,etal.Glenohumeralposteriormobilizationversusconventionalphysiotherapyforprimaryadhesivecapsulitis:arandomizedclinicaltrial[J].Med-[26]DundarU,ToktasH,cakirT,etal.continuouspassivemotionprovidesgoodpaincontrolinpatientswithadhesivecapsulitis[J].IntJRehabilRes.2009sep;32(3):193-8.[27]魏蒙,朱俐,豐云,等.太極推拿結合超聲波治療凍結期肩周炎的臨床觀察[J].中醫外治雜[28]鄧迎杰,史亮,方銳,等.“柔筋開結”手法在凍結期肩關節周圍炎治療中的應用[J].中醫學[29]呂志剛,朱俊,胡為成,等.“肩三推”改良肩關節松動術治療肩關節周圍炎臨床觀察(英文)[J].JournalofAcupunctureandTuinascience,2016,14(01):36-40.[30]徐俊,陳立峰,杜毅,等.肩關節腔擴張聯合扳動手法治療老年肩周炎的臨床療效[J].中國[31]陳雪飛,李倩.超短波理療配合推拿按摩治療肩周炎療效觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志,[32]左敏,羅志為.西藥痛點注射結合手法推拿治療肩周炎的療效觀察[J].中醫臨床研究,[33]薛陽千,金維峰.中醫手法聯合肩關節腔內注射治療凍結肩的臨床觀察[J].青海醫藥雜志,[34]蘇雪艷,井彥華.西藥痛點注射結合手法推拿治療肩周炎39例效果觀察[J].山東醫藥,[35]劉進超.手法加關節注射治療肩凝癥的療效觀察[D].北京:中國中醫科學院,2014.[36]張龍飛.中西醫結合法治療肩周炎[J].天津中醫藥,2008(02):121-122.[37]周俊梅,周忠斌.針灸治療96例頸源性肩周炎臨床效果分析[J].中國社區醫師,2020,36[38]吳罡,廖敏兵,易苗苗.浮針療法治療肩周炎的臨床效果及對患者VAs評分、肩關節活動度