ICS11.020CCSC50團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1376—2021特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南Chinesemedicineclinicalpracticeguidelineforidiopathicmembranousnephropathy2021-12-21發(fā)布2021-12-21實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布T/CACM1376—2021前言 引言 Ⅱ1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦說(shuō)明 15疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素和腎功能丟失進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 26辨證分型 27西醫(yī)治療 38中醫(yī)治療的推薦意見(jiàn) 3附錄A(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度 11附錄B(資料性)本文件編制說(shuō)明 13參考文獻(xiàn) 15ⅠT/CACM1376—2021本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本文件負(fù)責(zé)起草單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)。本文件參與起草單位(排名不分先后):廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、陜西省中醫(yī)醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、柳州市中醫(yī)醫(yī)院。本文件主要起草人:包崑、郭新峰、毛煒、楊麗虹。本文件其他起草人:(按姓氏筆畫(huà)排序)于思明、鄧躍毅、王小琴、王榮榮、史偉、田耘、左琪、李蓮花、T/CACM1376—2021Ⅱ膜性腎病(membranousnephropathy,MN)是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一,病因未明者稱(chēng)為特發(fā)性膜性腎病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)[1]。國(guó)外報(bào)道IMN占原發(fā)性腎病綜合征的30%~40%[2~4],國(guó)內(nèi)報(bào)道全國(guó)范圍內(nèi)膜性腎病占腎小球疾病的24.9%,已躍居第二位且比例有逐年增高趨勢(shì),局部地區(qū)占比高達(dá)51%[5~7]。8%~15%的膜性腎病會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能惡化[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有指南明確列出IMN的診治建議,然而在我國(guó)應(yīng)用時(shí)有其局限性:證據(jù)獲得多源于非亞裔人群,并缺少中醫(yī)藥的診療建議。中醫(yī)藥防治腎臟疾病歷史悠久,IMN根據(jù)臨床表現(xiàn)不同歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。目前已有大量中醫(yī)藥治療IMN的臨床試驗(yàn)發(fā)表,但尚未有中醫(yī)藥領(lǐng)域的膜性腎病臨床指南發(fā)布。因此,采用循證醫(yī)學(xué)的方法制訂IMN中醫(yī)領(lǐng)域的實(shí)踐指南勢(shì)在必行。指南工作組按照國(guó)際指南制訂方法與步驟,組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂本文件。本文件的證據(jù)質(zhì)量及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度使用GRADE方法。證據(jù)質(zhì)量是對(duì)合并效應(yīng)量預(yù)測(cè)值的真實(shí)性的把握程度,GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4級(jí)。高級(jí)證據(jù)是指結(jié)果非常確信,觀察值接近真實(shí)值,進(jìn)一步研究不大可能改變?cè)撚^察值的可信度。中級(jí)證據(jù)是指對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信心,真實(shí)值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性,進(jìn)一步研究可能改變觀察值的可信度,且可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果。低級(jí)證據(jù)是指對(duì)觀察值的確信程度有限,真實(shí)值可能與觀察值差別很大,進(jìn)一步研究極有可能改變觀察值的可信度,且很可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果。極低級(jí)證據(jù)是指對(duì)觀察值幾乎沒(méi)有信心,真實(shí)值可能與觀察值有很大差別,觀察值的結(jié)果很不確定。基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的證據(jù)開(kāi)始定義為高質(zhì)量,可因研究的局限性、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)、結(jié)果不精確、報(bào)告偏倚5個(gè)因素而降級(jí);基于觀察性研究的證據(jù)開(kāi)始定義為低質(zhì)量,可因療效顯著、存在劑量效應(yīng)關(guān)系、存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降低的3個(gè)因素而升級(jí)。推薦強(qiáng)度反映了本文件對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。本文件推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度考慮了干預(yù)措施的利弊權(quán)衡、需要的臨床條件與實(shí)踐中的差距、地域符合情況等因素,由共識(shí)會(huì)議專(zhuān)家綜合權(quán)衡后得出。其中,強(qiáng)推薦/強(qiáng)不推薦是指證據(jù)顯示干預(yù)措施利大于弊/弊大于利,弱推薦/弱不推薦是指證據(jù)顯示干預(yù)措施可能利大于弊/弊大于利,或利弊不確定,或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。T/CACM1376—20211特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南1范圍本文件規(guī)定了成人特發(fā)性膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)辨證分型和治療的推薦意見(jiàn)。本文件適用于各級(jí)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可供執(zhí)業(yè)中醫(yī)師(中西醫(yī)結(jié)合)、執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師、政策制定者等使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件,僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。水腫病(特發(fā)性膜性腎病)中醫(yī)診療方案(國(guó)家中醫(yī)藥管理局,2018年版)3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。特發(fā)性膜性腎病idiopathicmembranousnephropathy;IMN以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴腎小球基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,排除繼發(fā)因素后可診斷。注:IMN也稱(chēng)原發(fā)性膜性腎病(primarymembranousnephropathy,PMN),本文件采用特發(fā)性膜性腎病(IMN)這一術(shù)語(yǔ)。3.2完全緩解completeremission尿蛋白排泄<0.3g/24h(尿蛋白肌酐比<300mg/g或<30mg/mmol),兩次數(shù)值至少間隔1周,同時(shí)血清白蛋白正常,血肌酐正常[8]。3.3部分緩解partialremission尿蛋白排泄<3.5g/24h(尿蛋白肌酐比<3500mg/g或<350mg/mmol),并且較峰值下降超過(guò)50%,兩次數(shù)值至少間隔1周;同時(shí)血清白蛋白回升或正常、血肌酐穩(wěn)定[8]。3.4總體緩解compositeremission達(dá)到完全緩解或部分緩解。3.5疾病復(fù)發(fā)relapse完全緩解后尿蛋白排泄上升到>3.5g/24h,或部分緩解后尿蛋白排泄升高50%[8]。4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦說(shuō)明本文件采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(gradingofrecommendationsassessmentdevelopmentT/CACM1376—20212andevaluation,GRADE)對(duì)證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度分級(jí),GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的含義見(jiàn)附錄A。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)以英文字母A、B、C、D分別表示高、中、低、極低級(jí)別證據(jù),推薦強(qiáng)度由阿拉伯?dāng)?shù)字1和2分別表示強(qiáng)推薦和弱推薦,如1B為中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦意見(jiàn),2B為中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦意見(jiàn)。5疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素和腎功能丟失進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.1疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)性蛋白尿,控制不佳的血壓、血糖,心血管疾病,腎毒性藥物的使用,吸煙,肥胖,睡眠不足和其他相關(guān)疾病。5.2腎功能丟失進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.2.1低風(fēng)險(xiǎn)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)正常,蛋白尿<3.5g/24h和血清白蛋白>30g/L,或eGFR正常,蛋白尿<3.5g/24h或經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)類(lèi)藥物保守治療6個(gè)月后蛋白尿下降50%及以上。5.2.2中風(fēng)險(xiǎn)eGFR正常,蛋白尿>3.5g/24h,經(jīng)ACEI/ARB類(lèi)藥物保守治療6個(gè)月后蛋白尿下降<50%,且沒(méi)有合并高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。5.2.3高風(fēng)險(xiǎn)eGFR<60mL/min/1.73m2,和/或蛋白尿>8g/24h持續(xù)超過(guò)6個(gè)月;或正常eGFR,蛋白尿>3.5g/24h,經(jīng)ACEI/ARB類(lèi)藥物保守治療6個(gè)月后蛋白尿下降<50%,且合并以下1項(xiàng)及以上:血清白蛋白<25g/L,PLA2Rab>50RU/mL,尿α1微球蛋白>40μg/min,尿IgG>1μg/min,尿β2巨球蛋白>250mg/24h,篩選系數(shù)>0.20。5.2.4很高風(fēng)險(xiǎn)威脅生命的腎病綜合征,或無(wú)法用其他原因解釋的腎功能快速惡化。6辨證分型6.1虛證6.1.1氣陰兩虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,面色少華或面色晦暗,倦怠乏力,易感冒,腰酸膝軟,手足心熱,口干咽燥,午后潮熱。舌紅或淡紅,苔薄或少苔,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。6.1.2肺脾氣虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,神疲懶言,納少、腹脹,易感冒,自汗,大便溏。舌淡紅,舌體胖或舌邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弱。T/CACM1376—202136.1.3脾腎陽(yáng)虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿少,尿中泡沫增多,面色白,形寒肢冷,腰膝酸軟,甚則出現(xiàn)胸腹水,神疲乏力,腹脹納差,大便稀溏,夜尿頻、多,性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌淡胖、有齒印,苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。6.1.4肝腎陰虛證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,目睛干澀,眩暈耳鳴,咽干舌燥,腰酸膝軟,潮熱盜汗,失眠多夢(mèng),五心煩熱,大便偏干。舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù),或弦細(xì)數(shù)。6.2實(shí)證6.2.1瘀血內(nèi)阻證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,腰部刺痛,或病情遷延,久治不愈;或見(jiàn)面色晦暗或黧黑,唇色紫暗或有瘀斑,肢體麻木。舌暗,或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑,或舌下脈絡(luò)瘀滯,脈細(xì)澀或澀。6.2.2風(fēng)濕兼夾(挾)證出現(xiàn)困乏,尿中泡沫多,周身水腫,眼瞼、顏面浮腫為主,或因外感后前述癥狀復(fù)發(fā),或在短期內(nèi)加重,或伴有外感癥狀。舌紅或淡紅,苔薄膩,脈弦或弦細(xì)或沉。6.2.3水濕內(nèi)停證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,肢體困重,胸悶腹脹,納呆,便溏。舌淡胖,苔白膩,脈濡或緩。6.2.4濕熱內(nèi)蘊(yùn)證周身水腫,眼瞼、足跗浮腫,尿中泡沫增多,胸脘煩悶,頭重且沉,口苦口黏,納呆泛惡,渴不欲飲,大便粘滯,小便短赤,灼熱澀痛。舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。7西醫(yī)治療西醫(yī)治療方案見(jiàn)參考文獻(xiàn)[8]膜性腎病相關(guān)章節(jié)。8中醫(yī)治療的推薦意見(jiàn)8.1推薦意見(jiàn)1對(duì)于中高危的IMN患者,為進(jìn)一步提高緩解率、改善腎功能,在常用免疫抑制劑治療方案基礎(chǔ)上,可考慮聯(lián)合中藥或中成藥治療,療程范圍至少為6個(gè)月。宜使用中藥:雷公藤類(lèi)制劑(1C)、黃葵膠囊(2C)、參芪地黃湯(2C)。參考使用中藥:昆仙膠囊、火把花根片、益腎化濕顆粒(專(zhuān)家共識(shí))。8.1.1臨床問(wèn)題支持治療基礎(chǔ)上中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療中高危的特發(fā)性膜性腎病患者是否能進(jìn)一步提高療效?T/CACM1376—202148.1.2推薦說(shuō)明IMN患者預(yù)后差異較大,2021年KDIGO指南推薦對(duì)伴有至少一個(gè)疾病進(jìn)展因素的中高危組和很高危組患者啟動(dòng)免疫抑制治療。常用藥物包括烷化劑(環(huán)磷酰胺)、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶阻滯劑(環(huán)孢素、他克莫司)、利妥昔單抗,可提高完全緩解率和部分緩解率[8]。在中國(guó),中醫(yī)藥在IMN的治療中也發(fā)揮著其價(jià)值。除下列證據(jù)外,還有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)結(jié)果顯示中藥復(fù)方參芪顆粒治療中高危IMN患者與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案相比總體緩解率相近(73%vs78%),且參芪顆粒組未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件[9]。因其評(píng)價(jià)的治療方案為單純中藥對(duì)中高危IMN患者的療效,與本臨床問(wèn)題不完全相符,所以未列入推薦意見(jiàn)。8.1.3證據(jù)支持5項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了中藥聯(lián)合免疫抑制劑對(duì)中高危患者的療效。a)1項(xiàng)RCT[10]數(shù)據(jù)顯示,雷公藤類(lèi)制劑聯(lián)合激素和他克莫司治療IMN中高危患者6個(gè)月,可進(jìn).,.聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺治療氣虛血瘀證中高上述納入的研究中對(duì)隨機(jī)方法、盲法、選擇性報(bào)告描述不清晰,存在偏倚風(fēng)險(xiǎn),且研究結(jié)果精確性欠佳,故證據(jù)質(zhì)量評(píng)為低質(zhì)量。上述納入的研究中對(duì)隨機(jī)方法、盲法、選擇性報(bào)告描述不清晰,存在偏倚風(fēng)險(xiǎn),且研究結(jié)果精確性欠佳,故證據(jù)質(zhì)量評(píng)為低質(zhì)量。8.1.4用藥說(shuō)明8.1.4.1雷公藤多苷片:用于風(fēng)濕熱瘀證的患者,用法:1mg/kg~1.5mg/kg,均分3次餐后口服。兼基本藥物目錄》中的基本藥物。8.1.4.2黃葵膠囊:用于濕熱證的患者,用法:0.5g/粒,5粒/次,口服,每天3次。以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證為主,或兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證亦可使用。是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的基本藥物。8.1.4.3參芪地黃湯:用于氣陰兩虛證的患者,主要藥物組成:人參、黃芪、熟地、山藥、茯苓、丹皮、山茱萸。氣虛兼血瘀,或氣陰兩虛兼血瘀證亦可使用。8.2推薦意見(jiàn)2對(duì)于低危的患者,單用中藥3~12個(gè)月,可獲得較好的完全緩解率和總體緩解率。可考慮使用雷公藤類(lèi)制劑(1D)、腎炎康復(fù)片(2D)、黃葵膠囊(2C)、火把花根片(2C)。8.2.1臨床問(wèn)題支持治療基礎(chǔ)上單純中藥治療特發(fā)性膜性腎病低危患者是否有效?8.2.2推薦說(shuō)明約32%的IMN患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)緩解,尿蛋白水平低的患者自發(fā)緩解率相對(duì)較高[15]。亦有Meta分析[16]顯示血清PLA2R抗體陰性的患者較PLA2R抗體陽(yáng)性的患者自發(fā)緩解率高。2021年KDIGO指南[8]建議對(duì)低危患者采取優(yōu)化支持治療,包括限制鈉攝入量、調(diào)整生活方式、他汀類(lèi)藥物降脂、對(duì)癥利T/CACM1376—20215尿等。研究顯示接受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑治療的膜性腎病患者,獲得部分緩解或完全緩解的平均時(shí)間為15個(gè)月和39個(gè)月。接受RAAS阻滯劑治療1年和2年時(shí)總體緩解率為22%和33%。8.2.3證據(jù)支持8項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了單純使用中藥治療低危患者的療效。a)基于3項(xiàng)RCT[17~19]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與RAAS阻滯劑相比,雷公藤類(lèi)制劑治療低危IMN患7.24),n=98]和總體緩解率[38.7%vs12.2%,RR=1.46(1.03,2.33),n=189],eGFR和血清者,經(jīng)過(guò)6~12個(gè)月的治療可獲得更7.24),n=98]和總體緩解率[38.7%vs12.2%,RR=1.46(1.03,2.33),n=189],eGFR和血清白蛋白兩指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義白蛋白兩指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性和不精確性,GRADE證據(jù)分級(jí)為極低質(zhì)量。b)1項(xiàng)RCT[20]研究結(jié)果顯示,與纈沙坦相比,腎炎康復(fù)片治療低危的患者,經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療可獲,28.17),n=60]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致c)納入3項(xiàng)RCT[21~23]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與RAAS阻滯劑相比,黃葵膠囊治療低危的患者,經(jīng)過(guò)d)1項(xiàng)RCT[24]研究結(jié)果顯示,與厄貝沙坦相比,火把花根片治療低危的患者,經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療可4.28),n=60]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性,GRADE證據(jù)分級(jí)為低質(zhì)量。4.28),n=60]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性,GRADE證據(jù)分級(jí)為低質(zhì)量。8.2.4用藥說(shuō)明8.2.4.1雷公藤多苷片:見(jiàn)8.1.4.1。8.2.4.2腎炎康復(fù)片:用于氣陰兩虛,脾腎不足,水濕內(nèi)停證患者,用法:0.3g/片,5片/次,口服,每日3次。是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物目錄》中的基本藥物。8.2.4.3黃葵膠囊:見(jiàn)8.1.4.2。8.2.4.4火把花根片:用于風(fēng)濕熱瘀證患者,用法:0.18g/片,3~5片/次,口服,每日3次。兼有濕熱、風(fēng)濕、瘀血等證亦可使用。8.3推薦意見(jiàn)3中藥聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療氣虛濕瘀證的低危患者3個(gè)月,可改善疲倦癥狀(1D)。中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療氣虛血瘀證和氣陰兩虛血瘀證的中高危患者3~6個(gè)月,可改善疲倦癥狀(1D),可考慮使用參芪地黃湯治療氣虛血瘀證IMN患者(1D)。8.3.1臨床問(wèn)題中醫(yī)藥是否能改善膜性腎病患者疲倦癥狀?8.3.2推薦說(shuō)明乏力是IMN患者的常見(jiàn)癥狀[25],71%~86.2%的IMN患者出現(xiàn)疲倦乏力[26],亦可出現(xiàn)少氣懶言、腰膝酸軟、食少納呆、食欲不振、面色無(wú)華等疲倦癥狀,部分患者可歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。疲倦乏力是氣虛濕瘀或氣陰兩虛中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)的重要組成部分,故以中醫(yī)證候積分作為間接評(píng)價(jià)指標(biāo)。T/CACM1376—202168.3.3證據(jù)支持3項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了中藥對(duì)IMN患者疲倦癥狀改善的效果。a)1項(xiàng)RCT[27]結(jié)果顯示,對(duì)于氣虛濕瘀證的低危患者,相比于單純使用貝那普利,在使用貝那普)82]。檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.4推薦意見(jiàn)4中藥聯(lián)合免疫抑制劑(激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等)治療中高危有水腫癥狀的患者6個(gè)月,可改善水腫的情況(1C)。8.4.1臨床問(wèn)題中醫(yī)藥治療是否能改善特發(fā)性膜性腎病患者水腫癥狀?8.4.2推薦說(shuō)明水腫是IMN患者的主要癥狀與體征[25],約82%的患者伴隨水腫[30],嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身水腫、多漿膜腔積液,是促使患者就診的主訴之一。8.4.3證據(jù)支持納入2項(xiàng)RCT[31],[32]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,中藥(補(bǔ)氣祛風(fēng)法,補(bǔ)脾益腎清熱活血法)聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司治療中高危有水腫癥狀的患者6個(gè)月,中醫(yī)證候積分中水腫癥狀的積分較單純使劑。下降[SMD=-0.78(-1.26,-0.31),n=74]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性,GRADE證據(jù)等檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.5推薦意見(jiàn)5(1D)。中藥聯(lián)合免疫抑制劑(激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等)治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高危患者6個(gè)月,可改善患者生存質(zhì)量(1D)。8.5.1臨床問(wèn)題中醫(yī)藥治療是否能改善特發(fā)性膜性腎病患者的生存質(zhì)量?8.5.2推薦說(shuō)明國(guó)外報(bào)道約60%的IMN患者起病時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征,而疾病進(jìn)程中這一比例達(dá)75%[3]。我國(guó)的數(shù)據(jù)顯示以腎病綜合征為表現(xiàn)的IMN患者比例為57.3%~79.2%[30,33~35],常伴隨著高度水腫、大量蛋白尿等不適,生活質(zhì)量下降。8.5.3證據(jù)支持7項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了中藥對(duì)IMN患者生存質(zhì)量改善的效果。T/CACM1376—20217a)1項(xiàng)納入60例氣虛濕瘀證低危IMN患者的RCT[27]結(jié)果顯示,中藥自擬方聯(lián)合貝那普利治療9]2],[36]莫司治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高危患者6個(gè)月,中醫(yī)證候積分較單純使用免疫抑制生存質(zhì)量的中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)的間接證據(jù),以及證據(jù)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和研究間結(jié)果不一致性,證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量。檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.6推薦意見(jiàn)6中藥聯(lián)合免疫抑制劑(他克莫司或環(huán)磷酰胺)治療中危的患者6~12個(gè)月,可減少疾病復(fù)發(fā)(1C)。單用中藥治療中危的患者,與免疫抑制劑(環(huán)孢素或激素加環(huán)磷酰胺等)相比,復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2C)。8.6.1臨床問(wèn)題中醫(yī)藥是否能預(yù)防或減少特發(fā)性膜性腎病復(fù)發(fā)?8.6.2推薦說(shuō)明IMN經(jīng)過(guò)治療獲得緩解后復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)[38],包括經(jīng)環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、利妥昔單抗治療后停藥的患者。其中,短療程環(huán)孢素和他克莫司治療的患者,停藥后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[39~41]。8.6.3證據(jù)支持8項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了中藥在預(yù)防或減少疾病復(fù)發(fā)方面的效果。a)納入5項(xiàng)RCT[42~46]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與單純使用免疫抑制劑相比,中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療,.]n=92]。療中危的患者12個(gè)月,復(fù)發(fā)率可下降23.9%[17.4%vs41.3%,RR=0.42(0.21,n=92]。cc)納入2項(xiàng)RCT的亞組分析結(jié)果顯示[44],[45],與單純使用環(huán)磷酰胺相比,中藥聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療中危的患者12個(gè)月,復(fù)發(fā)率可下降21.8%[1.4%vs23.2%,RR=0.09(0.02,0.47),d)8項(xiàng)]。RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[47~49],單純使用中藥治療中危的患者3~24個(gè)月,復(fù)發(fā)率較使加。環(huán)磷酰胺下降7.5%[9.3%vs16.8%,RR=0.54(0.30,1.01),n=304],但差以上納入的研究因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性,GRADE證據(jù)等級(jí)均為低質(zhì)量。檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.7推薦意見(jiàn)7在使用RAAS阻滯劑的基礎(chǔ)上,雷公藤類(lèi)制劑聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯,與單純雷公藤類(lèi)制劑相比,可進(jìn)一步降低蛋白尿和升高血清白蛋白水平(2C)。在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上,加味升降散與黃葵膠囊相比,加味升降散在降低尿白蛋白、升高血清白蛋白方面效果更佳(2C)。8.7.1臨床問(wèn)題不同中藥方劑、中成藥治療特發(fā)性膜性腎病的療效差異?T/CACM1376—202188.7.2推薦說(shuō)明中醫(yī)治療IMN常選用中成藥和中藥湯劑,常用的中成藥包括雷公藤類(lèi)制劑、黃葵膠囊、蟲(chóng)草制劑等,中藥湯劑常選用經(jīng)方及自擬方劑,不同中藥處方的臨床研究報(bào)告的療效有一定差異。8.7.3證據(jù)支持2項(xiàng)RCT直接比較了不同方劑的療效差異。)6)T-[,,=-0.60(-0.91,-0.29),n=)6)T-[,,=-0.60(-0.91,-0.29),n=111],8.7.4用藥說(shuō)明8.7.4.1雷公藤多苷片:見(jiàn)8.1.4.1。8.7.4.2黃葵膠囊:見(jiàn)8.1.4.2。8.7.4.3補(bǔ)陽(yáng)還五湯:用于氣虛血瘀證患者,主要藥物組成:黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。8.7.4.4升降散:升清降濁、散風(fēng)清熱,主要藥物組成:大黃、僵蠶、姜黃、蟬蛻。8.8推薦意見(jiàn)8雷公藤類(lèi)制劑建議使用前要告知患者藥物的相關(guān)副作用,包括具有月經(jīng)紊亂等生殖系統(tǒng)、胃腸道癥狀和肝功能異常等消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等毒性。雷公藤治療劑量依照藥品說(shuō)明書(shū)使用。雷公藤單獨(dú)或聯(lián)合用藥時(shí),需要定期監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)等指標(biāo),病情需要連續(xù)用藥超過(guò)6個(gè)月者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率(專(zhuān)家共識(shí))。8.8.1臨床問(wèn)題具有免疫抑制作用的中藥/中成藥的安全性。8.8.2推薦說(shuō)明在IMN治療領(lǐng)域,具有免疫抑制作用的中藥/中成藥亦是免疫抑制治療的重要補(bǔ)充和替代手段,主要用于低危和中危患者,常用藥物包括雷公藤及其提取物、火把花根片、昆明山海棠、昆仙膠囊等雷公藤類(lèi)制劑。8.8.3證據(jù)支持8項(xiàng)RCT納入了不同研究類(lèi)型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)雷公藤制劑的用藥安全性進(jìn)行了較全面評(píng)價(jià)。a)2016年發(fā)表的一篇納入594個(gè)臨床研究[52][264個(gè)RCT、100個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)、156個(gè)前瞻性單臂研究和74個(gè)病例報(bào)告/系列]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,在服用雷公藤制劑的23256名患者中,不良事件發(fā)生總例數(shù)為7616例,發(fā)生率為26.7%(24.8%,28.8%),發(fā)生率最高的為胃腸道癥狀13.3%(11.9%,14.9%),其次為生殖系統(tǒng)11.7%(10.3%,13.3%)、皮膚癥狀7.8%T/CACM1376—20219(6.3%,9.5%)、血液系統(tǒng)6.5%(5.7%,7.4%)和心血管系統(tǒng)事件4.9%(1.6%,14.3%)。服用b)率經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和精子活力下降發(fā)生率分別為17.6%、27.7%和20.3%。c)納入16篇雷公藤治療糖尿病腎病RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[54]顯示,雷公藤類(lèi)制劑聯(lián)合RAAS阻滯劑良事件中50%為肝功能損傷,停藥或保肝治療后,肝功能恢復(fù)正常。的不良事件發(fā)生率高于單純使用RAAS阻滯劑[10.4%vs2.9%,RR=0.07(0良事件中50%為肝功能損傷,停藥或保肝治療后,肝功能恢復(fù)正常。d)納入79個(gè)[55](包括RCT、CCT、病例系列等)雷公藤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,使用雷公藤類(lèi)制劑的總不良事件發(fā)生率為23%(22%,24%),發(fā)生率從高到低如下:生殖系統(tǒng)、胃腸道、皮膚及其附件、血液及肝膽系統(tǒng)損傷。e)雷公藤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[55],14個(gè)病例報(bào)告和病例系列報(bào)告結(jié)果顯示,4例日用劑量超出說(shuō)明書(shū),并發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),其中2例死亡。其余發(fā)生不良反應(yīng)的患者,均停藥和對(duì)癥處理,癥狀緩解或恢復(fù)正常。f)2016年發(fā)表的一篇納入594個(gè)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[52]顯示,雷公藤制劑服用時(shí)間越長(zhǎng),不良事件發(fā)生率越高;服用3個(gè)月以下、3~6個(gè)月、6~12個(gè)月和12個(gè)月以上其不良事件的發(fā)生率分別g)納入56個(gè)雷公藤研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[53]顯示,用藥12個(gè)月以上不良事件發(fā)生率明顯高于6個(gè)月)(中RCT16項(xiàng),CCT1項(xiàng),病例系列研究6項(xiàng),病例報(bào)告13項(xiàng))顯示,雷公藤制劑腎毒性發(fā)生率為5.81%(4.43%,7.57%)(n=1999)。8.9推薦意見(jiàn)9中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)方案治療IMN,未發(fā)現(xiàn)肺部感染事件發(fā)生率明顯減少(2D)。8.9.1臨床問(wèn)題中醫(yī)藥是否能預(yù)防膜性腎病患者繼發(fā)感染?8.9.2推薦說(shuō)明感染是MN患者全因死亡率的主要原因,且增加住院率,一項(xiàng)來(lái)自日本的隊(duì)列研究[57]發(fā)現(xiàn),MN患者的全因死亡率為21/1000人年,其中死于感染的占41.7%,因感染而導(dǎo)致的住院率為16.2/1000人年。防治MN患者繼發(fā)感染在疾病治療過(guò)程中尤為重要。8.9.3證據(jù)支持1項(xiàng)RCT[58]研究結(jié)果顯示,在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃蛭益腎膠囊,相比于單純西藥,RR=0.25(0.03,2.12),n=64]。因偏倚評(píng)檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。8.10推薦意見(jiàn)10中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療IMN患者2~6個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生明顯減少(2C),但可改善提示血液呈高凝狀態(tài)的凝血指標(biāo)如D二聚體(2D)、凝血時(shí)間(2C)、凝血酶原時(shí)間(2D)、纖維蛋白原(2D)和提示血栓風(fēng)險(xiǎn)的血栓彈力圖參數(shù)指標(biāo)(2D)等。使用中藥方劑包括:腎復(fù)康膠囊、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、真T/CACM1376—202110武湯合當(dāng)歸芍藥散、雷公藤類(lèi)制劑、脈血康膠囊等。8.10.1臨床問(wèn)題中醫(yī)藥能否預(yù)防膜性腎病患者血栓形成或栓塞發(fā)生?8.10.2推薦說(shuō)明IMN患者往往存在高凝狀態(tài),瘀血內(nèi)阻的病機(jī)貫穿疾病全程。約7%的IMN患者至少發(fā)生一次靜脈血栓事件,血清白蛋白低于2.8g/dL是靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[59]。預(yù)防性抗凝治療可有效防止靜脈血栓事件發(fā)生[60]。然而抗凝藥物的應(yīng)用是一把雙刃劍,亦可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。活血化瘀類(lèi)中藥可降低D二聚體和纖維蛋白原水平,延長(zhǎng)縮短的凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間,改善凝血功能。8.10.3證據(jù)支持1項(xiàng)RCT采用深靜脈血栓發(fā)生率、16項(xiàng)RCT采用替代指標(biāo)評(píng)價(jià)了中醫(yī)藥對(duì)膜性腎病患者靜脈血栓的預(yù)防作用。a)1項(xiàng)RCT[58]結(jié)果顯示,對(duì)于新發(fā)IMN表現(xiàn)為腎病綜合征的中高危患者,在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用黃蛭益腎膠囊治療6個(gè)月,其深靜脈血栓發(fā)生率與西醫(yī)方案相比無(wú)統(tǒng)計(jì)級(jí)[6.質(zhì)v9。.38%,RR=0.67(0.12,3.73),n=64]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性,GRADEb)納入5項(xiàng)RCT[29,61~64]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,在使用免疫抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)合服用補(bǔ)氣活血中藥,可低,G低-.(。-0.30,-0.07),n=390]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和不一致c)納入6項(xiàng)RCT[61,62,65~68]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,活血類(lèi)中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2~3個(gè)月,可延長(zhǎng)原本縮時(shí)。間[MD=0.93(0.08,1.78),n=452]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不一致性,GRADE證據(jù)等級(jí)d)納入3項(xiàng)RCT[61,62,68]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,活血類(lèi)中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2~3個(gè)月,可延長(zhǎng)原本縮短-e)納入11項(xiàng)RCT[36,61,62,64,66~72]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,活血類(lèi)中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2~6個(gè)月,可降低血(0.34,1.04),n=73]和K值[MD=0.36(0.16,0.56),n=73],降低α角[MD=-5.11(-7.48,(0.34,1.04),n=73]和K值[MD=0.36(0.16,0.56),n=73],降低α角[MD=-5.11(-7.48,T/CACM1376—202111附錄A(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度A.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及涵義本文件采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(GradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。A.2證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型,基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的證據(jù)開(kāi)始定義為高質(zhì)量,并從可能降低證據(jù)質(zhì)量的5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià);基于觀察性研究得出的證據(jù)開(kāi)始定義為低質(zhì)量,并從可能增加證據(jù)質(zhì)量的3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。A.2.1決定證據(jù)質(zhì)量的因素a)可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素:1)研究局限性(偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估):包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分組隱藏、盲法缺失或不完善,數(shù)據(jù)不完全、選擇性報(bào)告結(jié)局等;2)結(jié)果的不一致性:結(jié)果存在難以解釋的異質(zhì)性;3)證據(jù)的間接性:包括人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施和結(jié)局指標(biāo)等因素;4)結(jié)果的不精確性:結(jié)果的不確定性;5)發(fā)表偏倚。b)可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素:1)效應(yīng)值很大;2)可能的混雜因素降低療效;3)存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。A.2.2證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量指能夠確信研究結(jié)果真實(shí)性的可信度,分為高、中、低和極低質(zhì)量證據(jù)。a)高質(zhì)量證據(jù)(A):我們對(duì)研究結(jié)果的可信度非常高,未來(lái)新研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果。b)中質(zhì)量證據(jù)(B):我們對(duì)研究結(jié)果的有中等把握的可信度,未來(lái)新研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果有重要影響、改變結(jié)果的可信度。c)低質(zhì)量證據(jù)(C):我們對(duì)研究結(jié)果的可信度有限,未來(lái)新研究很可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果有重要影響,改變結(jié)果可信度的可能性較大。d)極低質(zhì)量證據(jù)(D):我們對(duì)研究結(jié)果的可信度幾乎沒(méi)有把握,任何療效評(píng)價(jià)結(jié)果都不確定。A.3推薦意見(jiàn)強(qiáng)度確定方法及其涵義推薦意見(jiàn)強(qiáng)度指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見(jiàn)利大于弊或弊大于利。a)強(qiáng)推薦/不推薦(1):明顯顯示干預(yù)措施利大于弊/弊大于利。b)弱推薦/不推薦(2):可能利大于弊/弊大于利,或利弊不確定,或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。T/CACM1376—202112本文件在共識(shí)會(huì)議中通過(guò)名義組法進(jìn)行最多3輪投票確定證據(jù)的推薦意見(jiàn)強(qiáng)度。投票選項(xiàng)包括強(qiáng)推薦、弱推薦、無(wú)明確推薦、弱不推薦和強(qiáng)不推薦。當(dāng)任一選項(xiàng)票數(shù)超過(guò)投票總?cè)藬?shù)的50%,則達(dá)成共識(shí),可直接確定推薦方向及強(qiáng)度。當(dāng)同一推薦方向(強(qiáng)推薦與弱推薦、強(qiáng)不推薦與弱不推薦)總票數(shù)超過(guò)投票總?cè)藬?shù)的70%,則達(dá)成共識(shí),可確定推薦方向,且推薦強(qiáng)度為“弱”。未達(dá)成共識(shí)的條目進(jìn)入下一輪投票。經(jīng)過(guò)3輪投票仍未能達(dá)成共識(shí)的條目不納入本文件。T/CACM1376—202113附錄B(資料性)本文件編制說(shuō)明B.1任務(wù)來(lái)源本文件由國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專(zhuān)項(xiàng)“膜性腎病循證中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的制定與適用性評(píng)價(jià)”項(xiàng)目(課題編號(hào)JDZX2015203)支持。2019年7月提交中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)申請(qǐng)書(shū),同年12月19日通過(guò)立項(xiàng)答辯,2020年1月20日發(fā)布本文件立項(xiàng)公告。B.2本文件注冊(cè)本文件已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):IPGRP—2017CN016)。B.3成立本文件起草組本文件起草組由本文件負(fù)責(zé)人召集腎病和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成,通過(guò)電話(huà)、郵件等途徑溝通確定意向,并簽署起草組成員知情同意書(shū)。起草組包括18個(gè)三甲單位,包含中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合腎病領(lǐng)域和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?其中高級(jí)職稱(chēng)90%、中級(jí)職稱(chēng)10%。起草組成員及分工如下:本文件指導(dǎo)委員會(huì)專(zhuān)家:張大寧、黃春林、楊霓芝、張佩青。本文件主要起草人:包崑、郭新峰、毛煒、楊麗虹。本文件專(zhuān)家組成員(按姓氏筆畫(huà)排序):于思明、鄧躍毅、毛本文件執(zhí)筆人:楊麗虹、蘇佩玲、包崑。B.4本文件編制過(guò)程B.4.1臨床問(wèn)題及中醫(yī)證型的確定本文件通過(guò)訪(fǎng)談國(guó)醫(yī)大師張琪教授和張大寧教授以及廣東省名中醫(yī)楊霓芝教授和黃春林教授,確定本文件范圍、形成臨床問(wèn)題提綱。基于訪(fǎng)談結(jié)果和現(xiàn)有中西醫(yī)腎病指南、權(quán)威教材以及臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)梳理和回顧的結(jié)果擬定臨床問(wèn)題、膜性腎病臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)以及中醫(yī)證型的調(diào)查清單。在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行專(zhuān)家調(diào)查,調(diào)研對(duì)象為國(guó)內(nèi)各省市二級(jí)或以上醫(yī)院從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合腎病專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。通過(guò)發(fā)放電子問(wèn)卷形式收集。按1~5分(分?jǐn)?shù)越高越重要)對(duì)臨床問(wèn)題按重要程度進(jìn)行評(píng)分,排序前十的臨床問(wèn)題納入本文件;并按1~9分(分?jǐn)?shù)越高越重要)對(duì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)按重要性程度進(jìn)行評(píng)分,其中1~3分為對(duì)臨床決策影響有限的指標(biāo),4~6分為對(duì)臨床決策重要但非關(guān)鍵指標(biāo),7~9分為影響臨床決策的關(guān)鍵指標(biāo)。調(diào)研共回收有效問(wèn)卷72份。調(diào)研對(duì)象涉及廣東、海南、廣西、黑龍江、湖北、浙江、陜西、上海、北京等24家二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員。其中,博士及以上學(xué)歷23人、碩士35人、本科14人;高級(jí)職稱(chēng)53人、中級(jí)職稱(chēng)12人、初級(jí)職稱(chēng)7人。T/CACM1376—202114B.4.2證據(jù)檢索、提取與綜合B.4.2.1檢索方法及結(jié)果檢索CNKI、CBM、萬(wàn)方、維普、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年5月,僅納入中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn),發(fā)表類(lèi)型不作限定。檢索共獲得文獻(xiàn)4356篇,其中CNKI971篇、CBM700篇、萬(wàn)方2378篇、維普256篇和Pubmed51篇,除重后余2644篇。B.4.2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)確定的臨床問(wèn)題納入相應(yīng)的文獻(xiàn)。排除以下研究:對(duì)象為兒童的研究;西醫(yī)干預(yù)措施與現(xiàn)行臨床實(shí)踐指南的推薦意見(jiàn)不相符的研究,如單純使用激素治療;無(wú)法獲取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的研究。B.4.2.3證據(jù)綜合同一臨床問(wèn)題有多個(gè)原始研究的情況下,采用Meta分析選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,統(tǒng)計(jì)軟件采用RevMan5.3。B.4.2.4證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)采用GRADE推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)。B.4.3推薦意見(jiàn)形成2020年12月12日在廣州舉行了本文件證據(jù)推薦意見(jiàn)專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議。采用GRADE網(wǎng)格計(jì)票法對(duì)推薦條目進(jìn)行計(jì)票,參與投票專(zhuān)家共28人。初步形成推薦意見(jiàn)條目共22條,經(jīng)過(guò)3輪討論及評(píng)分,達(dá)成共識(shí)的推薦條目共21條,最后形成10個(gè)推薦意見(jiàn)。B.4.4本文件文稿的形成與外審本文件由楊麗虹、蘇佩玲、包崑主要執(zhí)筆,2021年5月完成草案,并根據(jù)其他指南起草組成員提出修改意見(jiàn),于同年7月完成修改。根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和適用性評(píng)價(jià)結(jié)果,修改完善本文件草案后送審。B.5本文件推廣和更新通過(guò)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和廣東省中醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信平臺(tái),期刊論文發(fā)布,在廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腎病專(zhuān)委會(huì)、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)免疫性腎病專(zhuān)委會(huì)等學(xué)術(shù)年會(huì)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和宣傳,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行貫徹實(shí)施、推廣應(yīng)用。本文件發(fā)布3~5年后,評(píng)估新的臨床研究證據(jù)可能改變目前推薦意見(jiàn)或推薦強(qiáng)度,以及有新的臨床問(wèn)題被納入本文件時(shí),將對(duì)本文件進(jìn)行更新和修訂。B.6利益沖突聲明本文件起草組成員均未報(bào)告存在利益沖突。T/CACM1376—202115[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.[2]RoncoP,DebiecH.Pathophysiologicaladvancesinmembranousnephropathy:timeforashiftinpatient’scare.Lancet(London,England)[J].2015,385(9981):1983-1992.[3]CouserWG.PrimaryMembranousNephropathy.ClinicaljournaloftheAmericanSocietyofNephrology:CJASN[J].2017,12(6):566-574.[4]CattranDC,BrenchleyPE.Membranousnephropathy:integratingbasicscienceintoimprovedclinicalmanagement.Kidneyinternational[J].2017,91(3):566-574.[5]XuX,WangG,ChenN,etal.Long-TermExposuretoAirPollutionandIncreasedRiskofMembranousNephropathyinChina.JournaloftheAmericanSocietyofNephrology:JASN[J].2016,27(12):3739-3746.[6]尚瑞華,朱永俊,林子艷,等.豫瓊兩地原發(fā)性腎小球疾病病理類(lèi)型的變遷對(duì)比及臨床分析.臨床腎臟病雜志[J].2021,21(02):111-118.[7]劉紅桃,郭明好,侯玉龍,等.豫北地區(qū)近10年原發(fā)性腎小球疾病病理類(lèi)型變遷分析.黑龍江中醫(yī)藥[J].2019,48(02):286-290.[8]KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofGlomerularDiseases.Kidneyinternational[J].2021,100(4S):S1-S276.[9]ChenY,DengY,NiZ,etal.EfficacyandSafetyofTraditionalChineseMedicine(ShenqiParticle)forPatientswithIdiopathicMembranousNephropathy:AMulticenterRandomizedControlledClinicalTrial.AmericanJournalofKidneyDiseases[J].2013,62(6):1068-1076.[10]崔金艷,李潔.雷公藤多苷片聯(lián)合小劑量他克莫司及糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病患者療效及對(duì)血栓彈力圖影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志[J].2020,29(05):481-484.[11]張連云,王樹(shù)龍,朱鐵錘.黃葵膠囊聯(lián)合他克莫司和潑尼松治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察.現(xiàn)代藥物與臨床[J].2017,32(06):1061-1064.[12]李全珍.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病療效觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇[J].2015,19(18):2521-2522.[13]郭術(shù)蓮,蔣松,劉學(xué)永,等.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病60例臨床觀察.大家健康(中旬版)[J].2016,10(8):175-176.[14]孔令新,王艷云,田朝陽(yáng),等.參芪地黃湯加減治療2型糖尿病合并膜性腎病30例臨床觀察.河北中醫(yī)[J].2014,36(09):1332-1334+1387.[15]PolancoN,GutierrezE,CovarsiA,etal.Spontaneousremissionofnephroticsyndromeinidiopathicmembranousnephropathy.JournaloftheAmericanSocietyofNephrology:JASN[J].2010,21(4):697-704.[16]WuW,ShangJ,TaoC,etal.TheprognosticvalueofphospholipaseA2receptorautoanti-bodiesonspontaneousremissionforpatientswithidiopathicmembranousnephropathy:Ameta-analy-sis.Medicine(Baltimore)[J].2018,97(23):e11018.[17]曲巍,劉楠,陳瑩,等.雷公藤多苷聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察.世界臨床藥物[J].2016,37(03):194-198.[18]周松林.小劑量雷公藤多苷對(duì)低度危險(xiǎn)組特發(fā)性膜性腎病的臨床療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志[J].2010,11(08):718-719.[19]楊永林,解立怡.雷公藤多苷聯(lián)合貝那普利對(duì)老年原發(fā)性膜性腎小球腎炎患者的療效及對(duì)炎T/CACM1376—202116癥指標(biāo)的影響.藥物評(píng)價(jià)研究[J].2018,41(02):259-562.[20]劉奔流,李婷,黃賽花,等.腎炎康復(fù)片治療特發(fā)性膜性腎病療效觀察.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用[J].2012,6(07):12-13.[21]潘紅梅,孫彥榮,胡志娟.黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病低危患者對(duì)甲狀腺功能的影響.河北醫(yī)藥[J].2016,38(21):3271-3273.[22]劉書(shū)真.黃葵膠囊聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)特發(fā)性膜性腎病輕中度蛋白尿的影響.醫(yī)藥前沿[J].2015,5(32):159-160.[23]呂春婷,朱平,付黎明,等.黃葵膠囊聯(lián)合ACEI類(lèi)藥物在特發(fā)性膜性腎病患者中的應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué)[J].2017,37(06):115-116.[24]謝泉琨,黨勇.火把花根片聯(lián)合厄貝沙坦治療特發(fā)性膜性腎病中度蛋白尿的療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志[J].2016,17(12):1070-1071.[25]孫玉鵬.特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證候?qū)W的調(diào)查研究[D];長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),2019.[26]趙璨.特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)辨證規(guī)律的探討[D];山東中醫(yī)藥大學(xué),2010.[27]郭傳琦.益氣祛濕化瘀方治療特發(fā)性膜性腎病臨床觀察[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2018.[28]焦振書(shū).參芪蛭龍湯治療氣虛血瘀型膜性腎病療效觀察[D];黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,2018.[29]王群林.參芪地黃湯加減方聯(lián)合他克莫司及小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床研究[D];山東中醫(yī)藥大學(xué),2016.[30]李虎才.嶺南地區(qū)329例特發(fā)性膜性腎病(IMN)臨床及病理特征分析;2017年第五次世界中西醫(yī)結(jié)合大會(huì)[C],中國(guó)廣東廣州,2017.[31]吳僑豐.補(bǔ)氣祛風(fēng)法治療膜性腎病的理論探討及臨床療效觀察[D];南京中醫(yī)藥大學(xué),2017.[32]梁晶.補(bǔ)脾益腎清熱活血法治療特發(fā)性膜性腎病的臨床觀察[D];河北醫(yī)科大學(xué),2017.[33]HuR,QuanS,WangY,etal.SpectrumofbiopsyprovenrenaldiseasesinCentralChina:a10-yearretrospectivestudybasedon34,63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