病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。2、書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。(實習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進入本院臨床實習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)專科、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格。進修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(gòu)(所進修科室、進修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。7、醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。8、“因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。9、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字。基簽字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。10、實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實際應(yīng)用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷;(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術(shù)同意書;(9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術(shù)記錄單;(13)手術(shù)護理記錄單;(14)病程報告單;(15)會診單;(16)特殊檢查,治療知情同意書;(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單;(18)臨時醫(yī)囑單;(19)長期醫(yī)囑單;(20)護理記錄單;(21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其專科特點另加專科體檢情況。2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。3、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包括:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果,治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。5、凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異常”等,則在橫線處予以相應(yīng)的描述。6、住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進行調(diào)整。24小時出院記錄:1.24小時內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種,是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。2.24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。二、門<急>診病歷書寫基本要求及說明門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應(yīng)增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。(二)急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報告單等。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。1.本院新進人員培訓(xùn)之前,必須到醫(yī)務(wù)部進行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。2.嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制:1).一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時,修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間>7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報告。.二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行,包括:由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。專項檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,限期整改。定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3).三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法:1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果,對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理,必要時對當(dāng)事人進行單獨教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。四、病歷質(zhì)量獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間>7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)住院病歷及運行病歷(住院時間>7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查,若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元;經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)