眼底病變分析課程概述1課程目標掌握眼底解剖結構了解常見眼底病變特征2學習重點眼底檢查技術眼底病變鑒別診斷3考核方式理論考試病例分析眼底解剖結構視網膜感光層，負責接收光信號視盤視神經纖維匯集處黃斑中央視力區域血管正常眼底圖像視盤特征呈圓形或橢圓形，邊界清晰黃斑區表現位于視盤顳側，色澤較深血管走形動脈較細，靜脈較粗眼底背景眼底檢查方法直接檢眼鏡單手持鏡，可放大15倍視野較小間接檢眼鏡需戴頭鏡，視野更廣圖像倒置裂隙燈生物顯微鏡結合前置鏡使用可立體觀察眼底照相技術傳統眼底照相記錄45°視野范圍色彩真實廣角眼底照相記錄200°視野范圍可見周邊病變掃描激光眼底照相提供高清晰度可穿透混濁介質光學相干斷層掃描（OCT）工作原理利用光干涉原理成像類似"光學活檢"臨床價值顯示視網膜分層結構識別黃斑病變測量視網膜厚度變化技術進展從時域OCT到頻域OCT掃描速度更快分辨率更高眼底熒光血管造影（FFA）靜脈注射熒光素通常用20%熒光素鈉連續拍攝眼底記錄染料流經過程分析血管充盈情況觀察滲漏和充盈缺損診斷血管異常確定病變性質和范圍常見眼底病變概述遺傳性疾病視網膜色素變性等血管性疾病糖尿病視網膜病變、血管阻塞退行性疾病老年黃斑變性等4炎癥性疾病視網膜炎、脈絡膜炎視網膜病變-概述糖尿病視網膜病變微血管病變，可致失明高血壓視網膜病變血管硬化，反映全身狀況視網膜脫離神經上皮層剝離，視力下降黃斑變性中心視力損害糖尿病視網膜病變-分類輕度非增殖期僅有微動脈瘤2中度非增殖期出血點、硬性滲出重度非增殖期視網膜內微血管異常4增殖期新生血管形成糖尿病視網膜病變-特征微動脈瘤最早期表現，紅色小點出血點點狀、斑狀、火焰狀硬性滲出黃白色蠟樣沉積物新生血管增殖期標志，易出血糖尿病視網膜病變-診斷眼底檢查基本檢查方法熒光血管造影顯示血管滲漏OCT檢查評估黃斑水腫廣角眼底照相評估周邊病變糖尿病視網膜病變-治療血糖控制基礎治療，減緩進展激光光凝減少缺氧，防止新生血管玻璃體內注射抗VEGF藥物或激素玻璃體切割術處理頑固性出血和牽引視網膜靜脈阻塞-分類視網膜中央靜脈阻塞中央靜脈受壓全部視網膜受影響靜脈分支阻塞僅影響某一象限常發生在動靜脈交叉處半側視網膜靜脈阻塞影響視網膜上半部或下半部位于視盤處靜脈分叉點視網膜靜脈阻塞-特征靜脈擴張迂曲呈"香腸樣"改變火焰狀出血沿視網膜神經纖維層棉絮斑神經纖維層缺血壞死黃斑水腫影響中心視力視網膜靜脈阻塞-診斷臨床癥狀突發單眼視力下降中央視力模糊眼底檢查靜脈擴張視網膜出血黃斑水腫輔助檢查熒光血管造影OCT顯示黃斑厚度視野檢查視網膜靜脈阻塞-治療控制危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥藥物治療抗血小板或抗凝藥物玻璃體內注射抗VEGF藥物或激素激光治療格柵樣光凝視網膜動脈阻塞臨床特點突發無痛視力喪失1眼底表現"櫻桃紅斑"，視網膜混濁2診斷方法眼底檢查，熒光造影3急診治療降眼壓，血栓溶解4預后預后較差，需急診處理5高血壓視網膜病變-分級I級輕度動脈狹窄2II級明顯動脈狹窄，動靜脈交叉改變3III級出血，滲出，棉絮斑4IV級視盤水腫，嚴重血管病變高血壓視網膜病變-特征動脈狹窄呈"銅絲樣"或"銀絲樣"動靜脈交叉改變表現為"壓跡征"視網膜出血嚴重高血壓時出現硬性滲出常呈"星芒狀"排列高血壓視網膜病變-診斷眼底檢查評估動脈硬化程度觀察視盤變化血壓監測確認高血壓程度判斷是否惡性高血壓全身評估尋找繼發性高血壓原因評估靶器官損害高血壓視網膜病變-治療控制血壓合理使用降壓藥物1生活方式干預控制鈉鹽攝入，定期運動2定期隨訪眼底變化是全身狀態反映并發癥處理視網膜出血或水腫治療4視網膜脫離-分類裂孔性視網膜脫離視網膜裂孔導致液體進入1牽引性視網膜脫離纖維組織牽拉視網膜滲出性視網膜脫離液體從脈絡膜滲出3混合型視網膜脫離多種機制共同作用視網膜脫離-特征視網膜裂孔馬蹄形或圓形脫離區域呈灰白色隆起血管變化視網膜血管呈彎曲走形色素變化裂孔周圍可見色素環視網膜脫離-診斷臨床癥狀閃光感，飛蚊癥，視野缺損三面鏡檢查確定裂孔位置和數量間接檢眼鏡評估周邊視網膜情況B超檢查混濁介質下的輔助檢查視網膜脫離-治療激光光凝適用于小裂孔預防性治療鞏膜扣帶術從外部支撐視網膜閉合裂孔玻璃體切割術適用于復雜病例可同時處理牽引氣體或硅油填充內部支撐視網膜促進裂孔閉合年齡相關性黃斑變性-分類干性黃斑變性視網膜色素上皮萎縮玻璃膜疣形成進展緩慢約占90%濕性黃斑變性脈絡膜新生血管形成滲出和出血進展迅速約占10%年齡相關性黃斑變性-特征玻璃膜疣黃白色小點，早期表現地圖樣萎縮色素上皮細胞萎縮脈絡膜新生血管濕性AMD特征性表現黃斑出血和滲出導致中心視力急劇下降年齡相關性黃斑變性-診斷臨床癥狀評估中心視力下降視物變形阿姆斯勒方格表測試眼底檢查觀察玻璃膜疣發現黃斑區色素改變OCT檢查顯示黃斑結構變化評估滲出液或出血熒光血管造影確認新生血管類型指導治療方案年齡相關性黃斑變性-治療抗VEGF治療濕性AMD首選療法1光動力療法特定類型新生血管2營養補充延緩干性AMD進展3低視力康復提高生活質量視網膜色素變性遺傳特點常染色體顯性、隱性或X連鎖遺傳眼底表現"骨小體"樣色素沉著血管變化視網膜血管變細視盤改變蠟黃色萎縮中心性漿液性脈絡膜視網膜病變臨床特點中青年男性多見與精神壓力相關中心視力下降眼底表現黃斑區圓形或橢圓形隆起滲出點呈"煙囪狀"診斷方法OCT顯示神經上皮層脫離熒光造影顯示滲漏點治療原則多數自愈激光光凝或光動力療法視網膜母細胞瘤臨床特點兒童常見眼內惡性腫瘤1早期表現白瞳征，斜視2遺傳因素RB1基因突變3診斷方法眼底檢查，B超，CT/MRI4治療策略化療，激光，冷凍，放療5視盤病變-概述青光眼性視盤病變視盤凹陷擴大1視神經炎視盤水腫或蒼白2缺血性視神經病變視盤水腫，出血視神經萎縮視盤蒼白青光眼性視盤病變早期改變視盤凹陷垂直延長神經纖維層缺損中期改變視盤凹陷擴大盤沿缺損晚期改變視盤凹陷深度增加盤沿幾乎消失終末期改變視盤完全凹陷視功能嚴重損害視神經炎臨床特點年輕女性多見單眼視力急劇下降眼球運動痛眼底表現視盤水腫（乳頭炎型）視盤正常（球后炎型）輔助檢查視覺誘發電位異常MRI可見視神經強化治療原則大劑量靜脈激素排除多發性硬化缺血性視神經病變前部缺血性視神經病變視盤水腫視盤出血動脈炎性或非動脈炎性后部缺血性視神經病變視盤外觀正常視功能嚴重下降危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化治療重點動脈炎型需緊急激素治療控制全身危險因素視神經萎縮原發性萎縮視盤邊界清晰，色澤蒼白繼發性萎縮各種疾病后遺癥青光眼性萎縮視盤凹陷增大，盤沿缺損顳側蒼白多發性硬化常見表現視盤水腫真性視盤水腫顱內壓增高引起1常見原因腦腫瘤，腦積水，顱內感染眼底特征視盤隆起，邊界模糊，靜脈擴張3診斷方法眼底檢查，視野，OCT，神經影像視盤凹陷生理性凹陷正常變異盤沿完整視野正常青光眼性凹陷垂直方向延長盤沿變薄或缺失視野缺損相應鑒別要點眼壓測量視野檢查OCT評估視盤結構黃斑病變-概述退行性病變年齡相關性黃斑變性2血管性病變糖尿病黃斑水腫，靜脈阻塞結構性病變黃斑前膜，黃斑裂孔4炎癥性病變葡萄膜炎相關黃斑病變黃斑前膜病因特發性眼內手術后炎癥或外傷臨床表現視力下降視物變形中心視物模糊診斷方法眼底檢查：黃斑表面皺褶OCT：顯示膜與牽拉治療方法輕微：觀察隨訪嚴重：玻璃體切割+膜剝除黃斑裂孔1期黃斑中心凹囊樣改變2期小的全層裂孔形成3期裂孔擴大，邊緣有囊腔4期完全裂孔，后玻璃體脫離黃斑水腫糖尿病黃斑水腫視網膜血管通透性增加靜脈阻塞性黃斑水腫靜脈回流障礙導致葡萄膜炎性黃斑水腫炎癥因子引起術后黃斑水腫炎癥反應所致眼底血管病變-概述1阻塞性疾病動脈或靜脈阻塞2炎癥性疾病視網膜血管炎3血管異常血管瘤，微血管異常全身性疾病糖尿病，高血壓反映視網膜血管炎分類動脈炎靜脈炎毛細血管炎眼底表現血管周圍白鞘血管閉塞視網膜出血病因結核梅毒自身免疫性疾病特發性治療針對病因抗炎治療免疫抑制劑視網膜血管瘤臨床特點多為單發紅色圓形病變輸入和輸出血管擴張遺傳相關多發血管瘤與VHL病相關需全身篩查并發癥滲出出血牽引視網膜脫離治療方法激光光凝冷凍療法光動力療法視網膜微血管異常定義視網膜毛細血管異常擴張1常見疾病糖尿病視網膜病變2眼底表現細小血管呈不規則擴張3臨床意義缺血性改變標志4診斷方法熒光血管造影顯示異常灌注區5眼底出血-分類火焰狀出血神經纖維層出血點狀出血深層視網膜出血斑狀出血視網膜中層出血視網膜下出血神經上皮層下出血眼底出血-特征火焰狀出血邊緣呈羽毛狀，高血壓常見斑狀出血邊緣圓鈍，糖尿病常見視網膜前出血半月形，液平面明顯視網膜下出血暗紅色，邊界清晰眼底出血-診斷病史采集全身疾病，外傷史，用藥史眼底檢查確定出血位置和類型OCT檢查確定出血的層次熒光血管造影尋找出血原因全身檢查血壓，血糖，凝血功能眼底出血-治療原發病治療控制高血壓調整血糖改善凝血功能觀察等待小量出血可自行吸收定期隨訪眼底變化激光治療針對出血原因如新生血管，血管瘤等手術治療大量玻璃體出血持續不吸收伴有視網膜脫離眼底病變的鑒別診斷視盤水腫視神經炎缺血性視神經病變視盤假性水腫視力正常視力下降明顯視力急劇下降視力正常雙眼多見年輕人多見老年人多見常為先天異常頭痛，惡心眼球運動痛無痛無癥狀眼底病變與全身疾病的關系糖尿病微血管病變，出血，滲出高血壓動脈硬化，交叉改變，出血自身免疫性疾病血管炎，多發性硬化血液系統疾病貧血，白血病，多發性骨髓瘤眼底檢查在系統性疾病篩查中的作用87%糖尿病早期檢出率通過規范眼底篩查92%高血壓病情評估準確率通過眼底血管改變75%早期血管病變檢出率相比傳統檢查方法40%全身疾病復發預警率通過定期眼底隨訪眼底病變的預防1定期眼底檢查早期發現病變控制全身疾病血糖，血壓，血脂3健康生活方式均衡飲食，戒煙限酒眼部保護避免強光，防止外傷眼底病變的隨訪管理糖尿病視網膜病變