就醫(yī)免責(zé)協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診斷、治療及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、就醫(yī)服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等符合乙方病情需求的全面醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目及方式將根據(jù)乙方的實(shí)際病情，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進(jìn)行評估后確定。2.服務(wù)范圍本次就醫(yī)服務(wù)涵蓋甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)科室及設(shè)施設(shè)備所能提供的服務(wù)范圍，但不包括超出甲方醫(yī)療技術(shù)能力或因特殊原因無法提供的服務(wù)。如乙方病情需要，甲方將在能力范圍內(nèi)協(xié)助乙方聯(lián)系外部專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜疫M(jìn)行會(huì)診、轉(zhuǎn)診等相關(guān)事宜，但由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需求，制定合理的診斷、治療方案，并有權(quán)要求乙方配合實(shí)施相關(guān)醫(yī)療措施。對乙方的病情、病歷資料及相關(guān)信息進(jìn)行保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要向第三方披露的除外。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)暫停提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行診斷、治療，告知乙方醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，并在實(shí)施重大醫(yī)療決策前，取得乙方或其家屬的明確同意。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)信息，保證其真實(shí)性、完整性和保密性，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)及時(shí)采取必要的救治措施，并通知乙方或其家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋和說明。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但需自行承擔(dān)因拒絕合理醫(yī)療建議而導(dǎo)致的后果。對甲方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出投訴和建議，并要求甲方給予合理答復(fù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方進(jìn)行診斷、治療及各項(xiàng)檢查。如因乙方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致誤診、誤治等后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如遇特殊情況需要延期支付，應(yīng)提前與甲方協(xié)商并達(dá)成一致。遵守甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)療人員，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作。在就醫(yī)過程中，不得干擾醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)療人員。在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，按照甲方要求及時(shí)進(jìn)行復(fù)診或隨訪，以便甲方了解治療效果和乙方康復(fù)情況。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已充分了解乙方的病情，并向乙方詳細(xì)告知了本次就醫(yī)可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、心腦血管意外、呼吸衰竭、臟器功能損害、病情惡化甚至死亡等。乙方已充分理解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)。2.乙方有權(quán)在就醫(yī)前向甲方醫(yī)療人員進(jìn)一步詢問關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的詳細(xì)信息，甲方應(yīng)給予如實(shí)解答。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方對自身病情或醫(yī)療措施存在疑問，有權(quán)隨時(shí)向甲方提出，甲方應(yīng)及時(shí)給予解釋和說明。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)等。具體費(fèi)用明細(xì)將根據(jù)乙方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算，并在每次結(jié)算時(shí)向乙方提供詳細(xì)清單。2.支付方式乙方應(yīng)在收到甲方醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，通過以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方指定的收費(fèi)窗口進(jìn)行現(xiàn)金繳納。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________第三方支付平臺：乙方可通過甲方認(rèn)可的第三方支付平臺（如微信支付、支付寶支付等）進(jìn)行在線支付。3.費(fèi)用調(diào)整如因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目變更、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、物價(jià)政策調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，甲方將提前告知乙方，并按照新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用金額及時(shí)支付。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或因甲方醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。具體賠償金額將根據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際損失情況進(jìn)行確定。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方病歷資料或其他相關(guān)信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，侮辱、誹謗、威脅醫(yī)療人員，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并向甲方賠禮道歉。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。若乙方拒絕配合甲方進(jìn)行診斷、治療或擅自中斷治療，導(dǎo)致病情延誤或惡化的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并根據(jù)實(shí)際情況決定是否繼續(xù)為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次就醫(yī)服務(wù)結(jié)束且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__