甲乙醫(yī)療補助協(xié)議書?甲方（補助方）：姓名：______________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（受補助方）：姓名：______________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療情況說明]而面臨醫(yī)療費用負擔困難，甲方基于人道主義精神及相關考慮，愿意為乙方提供醫(yī)療補助。為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療補助的標的物或服務具體描述1.補助范圍：甲方同意對乙方因[具體醫(yī)療情況]所產生的符合國家醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用進行補助。具體費用明細包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，但不包括醫(yī)保報銷已支付部分及醫(yī)保政策規(guī)定的自費項目。2.補助方式：甲方將根據乙方實際發(fā)生且符合補助范圍的醫(yī)療費用，按照一定比例或固定金額進行補助。具體補助標準為：[詳細說明補助比例或固定金額的計算方式及標準]。3.補助期限：本次醫(yī)療補助自協(xié)議簽訂之日起，至乙方完成針對[具體醫(yī)療情況]的全部治療療程且醫(yī)療費用結算完畢之日止。但乙方應在每次治療費用發(fā)生后的[x]個工作日內，向甲方提交相關費用憑證及治療資料，以便甲方審核確認補助金額。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、完整、有效的醫(yī)療費用憑證及治療資料，以便審核補助申請。有權對乙方的醫(yī)療情況及費用支出進行核實和調查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報、騙取補助等行為，有權拒絕補助并追回已支付的補助款項。2.義務按照本協(xié)議約定的補助標準和方式，及時、足額地向乙方支付醫(yī)療補助款項。對乙方提供的個人信息及醫(yī)療資料予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責需要的除外。在收到乙方提交的補助申請及相關資料后的[x]個工作日內，完成審核并通知乙方審核結果。如審核通過，應在通知后的[x]個工作日內安排支付補助款項；如審核不通過，應向乙方說明理由。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療補助。有權要求甲方對補助審核及支付情況作出說明。2.義務如實向甲方提供本人真實的醫(yī)療情況及費用支出明細，不得隱瞞、虛報或夸大。積極配合甲方對醫(yī)療情況及費用的核實工作，按照甲方要求提供相關證明材料。在獲得甲方補助后，不得就已獲補助的醫(yī)療費用再向甲方或其他任何第三方重復主張相同補助。按照國家醫(yī)保政策及醫(yī)療機構要求，及時結算醫(yī)療費用，并妥善保存相關費用憑證及治療資料，以備甲方核查。三、費用支付與結算1.乙方應在每次治療費用結算后的[x]個工作日內，將加蓋醫(yī)療機構財務章的費用清單、發(fā)票原件等相關資料提交至甲方指定地點或通過甲方認可的電子方式發(fā)送給甲方。甲方在收到乙方提交的資料后，應及時進行審核。2.經甲方審核確認符合補助條件的費用，甲方將按照本協(xié)議約定的補助標準計算補助金額，并在審核通過后的[x]個工作日內，將補助款項支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________3.若乙方提交的資料存在不完整或不符合要求的情況，甲方應在收到資料后的[x]個工作日內通知乙方補充或更正。乙方應在接到通知后的[x]個工作日內完成補充或更正，并重新提交審核。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付補助款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已審核通過的補助款項及相應違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假資料或隱瞞真實情況騙取補助，甲方有權要求乙方返還已獲得的全部補助款項，并按照騙取金額的[x%]向甲方支付違約金。同時，甲方保留追究乙方法律責任的權利。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向對方支付違約金[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成重大損失或構成犯罪的，違約方應依法承擔相應的賠償責任或刑事責任。4.如因不可抗力或政府政策調整等不可預見、不可避免的原因導致一方無法履行本協(xié)議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件，雙方應協(xié)商解決協(xié)議履行問題。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：____________________簽訂日期：______年____月__