十八項(xiàng)護(hù)理核心制度及崗位職責(zé)

十八項(xiàng)護(hù)理核心制度

臨泉平安醫(yī)院

2020年5月1日修訂

十八項(xiàng)護(hù)理核心制度目錄

1.值班和交接班制度

2.護(hù)理查對制度

3.分級(jí)護(hù)理制度

4.病區(qū)管理制度

5.醫(yī)囑核對執(zhí)行制度

6.危重病人搶救制度

7.消毒滅菌管理制度

8.護(hù)理安全管理制度

9.護(hù)理質(zhì)量管理制度

10.護(hù)理文件管理制度

11.病房消毒隔離制度

12.護(hù)理會(huì)診制度

13.護(hù)理病例討論制度

14.護(hù)理缺陷報(bào)告分析和管理制度

15.健康教育制度

16.急救物品、藥品及器械管理制度

17.臨床輸血安全核對制度

18.壓瘡預(yù)防管理制度

一、值班和交接班制度

1.各病區(qū)應(yīng)安排護(hù)理人員24小時(shí)值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗

位，有效履行職責(zé)。

2.根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。各護(hù)理單元在病區(qū)

正常排班的基礎(chǔ)上實(shí)施彈性排班,根據(jù)各時(shí)段工作量變動(dòng)情況合理調(diào)

配和使用病區(qū)護(hù)理人員。

3.各護(hù)理單元在正常科學(xué)合理排班的情況下，設(shè)立一線和二線備

班。備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，一線班在接到電話后半小

時(shí)內(nèi)到位，二線備班在2小時(shí)內(nèi)到位，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)

量。

4.每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交

班記錄及相關(guān)護(hù)理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

5.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必

須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接工作后方可離去。各班必須寫

好交班記錄。白班應(yīng)為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本

瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

6.所有患者都須交接班。對危重病人須床頭交接。交班中發(fā)現(xiàn)

病情、治療器械、物品交代不清,應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)

由交班者負(fù)責(zé);接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由

接班者負(fù)責(zé)。

7.晨會(huì)集體交班由科主任、護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地

聽取夜班交班報(bào)告，要求做到交班時(shí)護(hù)理文書要寫清，口頭要講清。

交班內(nèi)容包括:1）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分線、手術(shù)、死

亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查

1、醫(yī)囑查對制度

(1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑次。(2)

轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)

囑者與查對者均須簽名。

(3)臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄

執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

(4)搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述-遍，

然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再

次核對。

(5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。2、服

藥、注射、輸液查對制度

⑴服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對九三查:擺藥

后查;服藥、注射、處置前查;注射、處置后查。七對:對床號(hào)、姓名、

藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、

片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕;密封鋁蓋有無松動(dòng)；

輸液袋有無漏水;藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批

號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

(4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、精

神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一-類精神藥品管理

規(guī)定》。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安甑及時(shí)交回藥房。給多種藥

物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要要根據(jù)藥物說明書，

規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

(5)輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、一人核對后方可使用。

(6)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。4、手術(shù)病人查對制度

(1)手術(shù)室護(hù)士接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、

手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志，術(shù)

前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相

符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如cT、x線片)。評估病人的整體

狀況及皮膚情況，詢問過敏史。(2)手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否

齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是

否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

(3)手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、腕帶、

性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗

手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部

組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)土和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核

對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡

回護(hù)士及時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品

數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將

異物留于體腔。

(4)手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)

本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本交給患者家屬送檢。4、輸血查對

制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備

查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。(1)抽血交叉配血查對制

度

①認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性

別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。

②抽血時(shí)要有2名護(hù)士（.名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），

一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、

病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。④血液標(biāo)本

按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時(shí)對驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高

級(jí)責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)

重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

（2）取血查對制度到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性

別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的

外觀，必須準(zhǔn)確無誤;血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器

內(nèi)取回。（3）輸血查對制度

①、輸血前病人查對:須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上

病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對供血者的姓名、編號(hào)、

血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、

血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下步檢查。

②輸d前用物查對:檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液

外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的

輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫,

勿放人冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。

③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病

人床旁核對床號(hào)，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)

受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不

同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸

血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反

應(yīng)。

⑤完成愉血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血

型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，

確認(rèn)無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血

袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

⑴適用對象:病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理

者。

（2）護(hù)理內(nèi)容:①嚴(yán)密觀察病情變化。測量體溫、脈搏、呼吸、

血壓等，觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診行及護(hù)理措線，及時(shí)準(zhǔn)確填導(dǎo)護(hù)理記景。③

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防井發(fā)癥，滿足病人身心需要。2、二級(jí)護(hù)理

（1）適用對象:病人病情較重，部分生活不能自理。（2）護(hù)理內(nèi)

容:①2h巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給

予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。2、三級(jí)護(hù)理

（1）適用對象:病人病情較輕，生活能基本自理。（3）護(hù)理內(nèi)容:①

每班巡視病人，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

四、病區(qū)管理制度

1、病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員

參加。

3、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)

生宣教和健康教育。護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院

規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路

輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房設(shè)施，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，

未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。5、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)

守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間

不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)土站不得存放私人物品。

原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

6、患者被服、用具配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末

處理。

7.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指源專人管理,

建立帳目，定期清點(diǎn)如有進(jìn)失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理

人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

8、每月召開工體座談會(huì)12次，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、

后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷

改進(jìn)工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)

清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢間。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告

及推銷人員進(jìn)入病房。

10、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明

燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周

大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔無味。

五、醫(yī)囑核對執(zhí)行制度

1.醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)

的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為

避免錯(cuò)誤，護(hù)士不準(zhǔn)代錄醫(yī)囑。

2.執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其

它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

3.醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性

及開始的執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時(shí)醫(yī)囑必

須在規(guī)定的時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明之處,

應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師

及護(hù)士長報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)師并處理。

4.主班負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單并交由管床護(hù)士核對執(zhí)行，護(hù)士

執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。5.在執(zhí)行醫(yī)囑

的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯(cuò)和事敵的發(fā)生。執(zhí)行

醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。6「般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行

醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

復(fù)誦遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)

囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。

7.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向接班護(hù)士交待清楚，做好

標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交

班報(bào)告中詳細(xì)交班。8.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停

止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

9.護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上班醫(yī)囑是否處理完善,

值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護(hù)士長對所有的醫(yī)

囑每周總核對三次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)

立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

10.無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶

救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時(shí)

給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)匯報(bào)。

執(zhí)行醫(yī)囑流程:

1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。2、

查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

3、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行單要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。4、

醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)上接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、

時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀

察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。口頭醫(yī)囑

執(zhí)行制度:1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的

醫(yī)囑。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需

要重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須

是患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師。

3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請下達(dá)醫(yī)囑再次核對藥物名稱,

劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

4、搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時(shí)書面補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。5、

在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)

結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

六、危重病人搶救制度

1、要求保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭,

搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。3、一切搶

救物品器材及藥品必須充備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，所

有搶教設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。

護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法

和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方

法及病人狀況。

5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給

子力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈

通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守

崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7、搶救過

程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后

方可搬動(dòng)。

8、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)

誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓶必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對

記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。9、對病情變化、

搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人未

能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加

以注明。10、及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。

11.搶教結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作,

及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、消毒滅菌管理制度

1.進(jìn)入人體組織無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品須達(dá)滅菌水

平。2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水

平。

3、各種用于注射、穿刺、采d等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須人

一用一滅菌。

4、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。5、實(shí)行全院可重復(fù)

醫(yī)療器械集中處置制度，一般病人使用后的醫(yī)療器械和物品，在清

洗明顯污漬后直接放入器械回收箱;傳染病人或特殊感染病人用過

的醫(yī)療器械、器具、用品，直接套雙層黃色垃圾袋密閉后放入器械

回收箱，由供應(yīng)室集中處置。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或

滅菌處理。

6、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。首選

物理方法，不能用物理方法消毒的選用化學(xué)方法。7、化學(xué)消毒或

滅菌可根據(jù)不同情況分別選擇高、中、低效消毒劑或滅菌劑。使用

化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、方法、影響滅菌或消毒

效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。

8、更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌

處理。

9.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖

箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕

化液應(yīng)用滅菌水。

八、護(hù)理安全管理制度

1、科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科

醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺

陷及違規(guī)違章行為，并及時(shí)上報(bào)主管職能部門。2、如發(fā)生醫(yī)療護(hù)

理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴(kuò)大，同時(shí)妥善保管好

書證和物證，及時(shí)上報(bào)相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在27天

內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措

施。

3、遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職

責(zé)。

4、對意識(shí)不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，

嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

5、加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)

告，及時(shí)處理。

6、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時(shí)上鎖。

7、保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如:電器、門窗、玻璃、

床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時(shí)維修。治療室、換藥室、及庫

房的門應(yīng)隨時(shí)上鎖;危險(xiǎn)物品妥善保管;搶救用物和搶救藥品固定放

置，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。8、注意消防安全，保證消防通道通暢，

任何人，任何時(shí)間內(nèi)不能阻塞消防通路。

9、患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止

玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在

操作完畢后化交清點(diǎn)檢查，不能道留在病房內(nèi)，工作人員工作服上

不要使用大頭針或別針，以免刺傷惠兒。10、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)

禁患者使用非醫(yī)院配配置自的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，

確保安全用電。

11、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理

預(yù)案。

九、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),

負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理日標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量

實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、質(zhì)控組三級(jí)控制和管理。（1）

病區(qū)質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)量控制組（1級(jí)）:由2—4人組成，病區(qū)護(hù)士長參

加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作

中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。

檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月

報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。（2）科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）:由護(hù)士長負(fù)責(zé)。每月

有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記

表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)

研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

（3）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組。級(jí):由6-8人組成，護(hù)理部主任參

加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的

對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及

時(shí)研究，分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會(huì)議上反饋

檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科于每月30日以前報(bào)

護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，并在護(hù)士長例

會(huì)上反饋檢查評價(jià)結(jié)果。

5、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

十、護(hù)理文件管理制度

1、病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。2、醫(yī)療文件必須保持整潔，

各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后

歸還原處。

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只許

攜帶病歷摘要。

4、護(hù)士長、護(hù)理部定時(shí)檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指

出。

5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病

案室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定定裝訂，由病案室負(fù)

責(zé)保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以

備查閱。

8、標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請

報(bào)告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。

H^一、病房消毒隔離管理制度1.病房內(nèi)收住院患者應(yīng)按感染與

肺感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者覽表卡上標(biāo)記。

2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔

離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套。

3..般情況下，病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必

要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)

院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周

更換一次，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下

的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理不同患者前后，應(yīng)

洗手用快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理規(guī)范要求進(jìn)行處理,

特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色醫(yī)療垃圾塑料袋內(nèi)

密封并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

7.對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及防護(hù)，必要時(shí)穿隔離衣褲、

戴口罩及帽子。

8、患者的所有用品要固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩

余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖布等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，標(biāo)記

清楚，用后消毒浸泡，清洗后懸掛晾干備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一柜一巾，每日1-2次。

病床濕式清掃，做到一床巾，每日-2次。

12、重點(diǎn)部門:如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、

內(nèi)鏡室口腔科等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十二、護(hù)理會(huì)診制

度

1、會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病例問題的重要診療方式。護(hù)

理會(huì)診主要針對臨床危重、疑難、及合并本專科以外的疾病，旨在

解決臨床護(hù)理工作中難以解決的護(hù)理問題，提高全院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)

理水平。

2、對于本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科室或多科進(jìn)行

護(hù)理會(huì)診的患者，由科室提出申請，填寫護(hù)理會(huì)診單上報(bào)護(hù)理部或

護(hù)士長。

3、護(hù)理部及護(hù)士長負(fù)責(zé)會(huì)診的組織和協(xié)調(diào)工作，即:確定會(huì)診

時(shí)間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。原則

上普通會(huì)診不超過48h,急會(huì)診不超過2h。4、會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定:專

科護(hù)士或主管護(hù)師以上的技術(shù)職稱，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較高的

專科水平。

5、護(hù)理會(huì)診時(shí)，申請科室要做好相關(guān)病歷資料，完善相關(guān)檢

查資料，介紹病情，尊重會(huì)診人員。

6、會(huì)診意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上，申請科室應(yīng)認(rèn)真

執(zhí)行會(huì)診意見，實(shí)施護(hù)理措施，并洋細(xì)記錄，及時(shí)將護(hù)理效果反饋

至護(hù)理部。

十三、護(hù)理病例討論制度

1.護(hù)理病例討論應(yīng)選擇科空在院或死亡的典型貶難病例、重大、

新展開的手術(shù)或特殊護(hù)理問題進(jìn)行討論。

2、護(hù)理病例討論，可以在科內(nèi)舉行，定期進(jìn)行，由病區(qū)護(hù)士

長、全科護(hù)士及相關(guān)科室人員參加，必要時(shí)請護(hù)理部參加。3、護(hù)

理病例討論前，必須事先做好準(zhǔn)備，科室應(yīng)負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整

理，擬出需解決問題。

十四、護(hù)理缺陷報(bào)告分析和管理制度

L護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所

發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥(非難

免壓瘡、靜脈炎等)、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染。

2、不良事件分級(jí)

(1)警告事件■非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成

永久性功能喪失。

(2)不良事件一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造

成的患者機(jī)體與功能損害。

(3)未造成后果事--雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功

能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。(4)隱

患事件--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。3、護(hù)理缺陷報(bào)告流程

(1)發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師(或值班醫(yī)

師)，

配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷

害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措

施。

(2)護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及

時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)土長..周內(nèi)

組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的

原因，

對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)制定整改措

施，通過不良事件上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)。

(3)護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀報(bào)告表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價(jià)整

改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的

根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再

次發(fā)生。4、管理:加強(qiáng)對全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定

期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全

意識(shí)，營造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不

良事件。

(1)對于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人，應(yīng)采取必要的保密措施。

(2)對于主動(dòng)上報(bào)他人(含院外)發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)

采取必要的保密措施，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕護(hù)

理不良事件發(fā)生者給子獎(jiǎng)勵(lì)。

(3)如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采

取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度

對責(zé)任人處以罰金待崗、解聘等處罰，并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)

金。

十五、健康教育制度1、健康教育組織

由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士人員負(fù)責(zé)實(shí)施。2、健康教育內(nèi)容

⑴住院病人健康教育內(nèi)容主要包括:①介紹醫(yī)院規(guī)章制度:如查

房時(shí)間、探視制度、陪床制度等。②介紹病室環(huán)境，作息時(shí)間、衛(wèi)

生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)、呼叫器的使用等。③

相關(guān)疾病知識(shí)宣教相關(guān)檢查、治療、用藥知識(shí)介紹指導(dǎo)，術(shù)前宣、

教、術(shù)后指導(dǎo)，出院病人健康指導(dǎo)等。

④相關(guān)疾病的重點(diǎn)及病人自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)，如飲食、功能鍛

煉

(2)門診病人健康教育內(nèi)容主要包括一殷指導(dǎo)(體養(yǎng)環(huán)境，良好

心態(tài)，適當(dāng)鍛煉、營養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶

藥等)、專科指導(dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。3、健康教育形式

(1)個(gè)別指導(dǎo):在護(hù)理查房時(shí)\由責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情、家庭情況

和生活條件進(jìn)行具體指導(dǎo)。

(2)集體講解:確定主題。門診利用病人候診時(shí)間，病房則根據(jù)

工作情況及病人作息制度選擇時(shí)間進(jìn)行集體講解。講解同時(shí)可配合

幻燈、模型、圖片等，以加深印象。

(3)文字宣傳:利用宣傳欄編寫小冊或圖畫等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)

容要通俗易懂。

(4)座談會(huì):在病人病情允許的情況下，護(hù)理人員組織病人對主

題進(jìn)行討論并回答病人提出的問題。

(5)展覽:如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。4、健康教育流

程

(1)評估健康教育對象的學(xué)習(xí)需要及接受能力。(2)擬定適宜的

健康教育內(nèi)容。(3)有針對性派發(fā)宣傳資料。

(4)根據(jù)教育對象選擇健康教育的形式等。

十六、急救物品、藥品及器材管理制度

每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符，各種急救藥品、

器材及物品應(yīng)做到“五定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定

消毒滅菌、定期維護(hù)）“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)

充）搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急備用狀態(tài)。無菌

物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

十七、安全輸血制度

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定如下安全輸血

制度。

1、護(hù)理人員接到臨床輸血中請單后，必須核對患者的科室、

床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷和輸血知情同意書。2采

集血樣:抽取血型交叉配血試驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，護(hù)上必須將貼好標(biāo)簽的試

管連同輸血申請單攜至患者處，當(dāng)面核對患者床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)

號(hào)、輸血史，無誤后方可抽血配型。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí),

必須嚴(yán)格遵守“一人一次管”的原則，應(yīng)逐一-分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁

同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。

3、送檢:血標(biāo)本與輸血申請單由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送交中心

血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對，申請單與血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容不符合時(shí)，退

回申請單，重新采集血標(biāo)本，原標(biāo)本留中心血庫保存，備查。

4、取血:配血合格后由醫(yī)務(wù)人員到中心血庫取血，雙方必須共

同做好“三查八對”，三查:查對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容:

查血袋有無破損滲漏;查血波有無凝血塊或溶血。八對:對病人床號(hào)、

姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血型（含Rh因子）、血

液科類和劑量，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出。

5、輸血前：由二名護(hù)理人人員（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）

再次核對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損

滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可實(shí)施輸血。

6、輸血時(shí)：輸血時(shí)由兩名醫(yī)務(wù)人員帶病歷共同到病人床旁，

仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”確定無誤后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行安全輸血,

并在輸血單上簽上兩人姓名、執(zhí)行時(shí)間。同時(shí)懸掛血型標(biāo)記牌。

7、開始輸入血液速度宜慢，觀察15min,如無不良反應(yīng)，再根

據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如

發(fā)生輸血反應(yīng)參照相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和處置流程，及時(shí)處理。

8、血制品取回后應(yīng)在室溫下復(fù)溫30分鐘左右方可輸注。血液

從發(fā)出到輸血結(jié)束最長時(shí)限為4小時(shí)，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸

血，應(yīng)及時(shí)與中心血庫聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用

前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。在血液輸注過程中不

得添加任何藥物。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器。連續(xù)輸入不同

供血者的血液時(shí)，兩袋血之間須輸入生理鹽水沖洗輸血器。

9、輸血完畢，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，血

袋保存24小時(shí)備查,

十八、壓瘡預(yù)報(bào)管理制度

（-）壓瘡防范制度

1、對新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查

皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。

2、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥

床等“壓瘡高危患者”護(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施,

建立翻身卡，進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。

3、護(hù)士定期評估患者病情情況，做好護(hù)理記錄。護(hù)士長、科

護(hù)士長、護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。

4、做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得病人及家屬的配合。

（二）壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度1、壓瘡監(jiān)控記錄單評估分值之10

分及帶入壓瘡的患者，護(hù)士需在24小時(shí)內(nèi)填寫“壓瘡監(jiān)控記錄單”,

由護(hù)士長或科室主管護(hù)師審核后打印一式二份，一份交科護(hù)士長，

另一份放在病歷中。

2、護(hù)士長加強(qiáng)對科內(nèi)壓瘡護(hù)理的指導(dǎo)，督促預(yù)防、護(hù)理措施

的落實(shí)，每周記錄一次，科護(hù)士長收到“壓瘡監(jiān)控記錄單”后，親臨

病房了解情況，每周進(jìn)行隨訪并追蹤記錄。

3、護(hù)理部通過計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)了解病區(qū)壓瘡預(yù)報(bào)情況，24小時(shí)內(nèi)

及時(shí)入病房進(jìn)行認(rèn)定，節(jié)假日由值班護(hù)士長確認(rèn)，每月隨訪各科室

壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，并做好記錄。

4、因病情所致，盡管護(hù)理人員對患者做了大量的護(hù)理工作，

患者仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，科內(nèi)發(fā)生難免壓瘡時(shí)，由病區(qū)護(hù)

士及時(shí)填寫“難免壓瘡申報(bào)表二護(hù)士長簽名，護(hù)理部與所屬系統(tǒng)科

護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)到臨床進(jìn)行認(rèn)定，一般情況下符合申報(bào)難免壓

瘡基本條件一項(xiàng)、可選擇條件二項(xiàng)時(shí)，認(rèn)定為“難免壓瘡”，如有異

議時(shí)，由護(hù)理部核心小組討論決定。如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免

壓瘡”，與科室質(zhì)量考核掛鉤，依據(jù)護(hù)理部獎(jiǎng)懲條例處理。5、每月

護(hù)士長必須在護(hù)士長手冊上對壓瘡的預(yù)防、發(fā)生、治療情況進(jìn)行登

記。

臨泉平安醫(yī)院

2020年5月1日修訂

十八項(xiàng)護(hù)理核心制度

（一）分級(jí)護(hù)理制度

1、特級(jí)護(hù)理

?嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼

吸、

血壓；

?根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；?準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入量;

?正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施,

實(shí)施安全措施；

?保持患者的舒適和功能體位；?實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

?每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

?根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征;

?根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

?正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施,

實(shí)施安全措施；

?對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理

?每2.3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

?根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；?根

據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；?根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措

施和安全措施；?對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理

?每3.4小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

?根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；?根

據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

?對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。(二)護(hù)理查對

制度

1、臨床科室查對制度

(1)、服藥、注射、輸液查對制度?必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對。

三查：服藥、注射及各種治療前、中、后，各查對一次；

八對：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、藥品有

效期。

?備藥前要檢查藥品有無沉淀、混濁、變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、

裂痕，有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不可使用。?

擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

?易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥

時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安甑。用多種藥物時(shí)，要注意有無

配伍禁忌。?發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可

執(zhí)行。（2）、輸血查對制度?嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。三查：血制

品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；；八對：床號(hào)、姓

名、住院號(hào)、血瓶（袋）號(hào)、血型、交叉實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑

量。

?護(hù)士取血時(shí)，必須同檢驗(yàn)人員一起核對無誤后，方可取回；

輸血前交叉配血報(bào)告及血瓶（袋）標(biāo)簽內(nèi)容必須經(jīng)二人核對無誤后，

方可執(zhí)行。

?輸血期間嚴(yán)密觀察，做好搶救準(zhǔn)備工作。輸血完畢，應(yīng)保留血

瓶（袋）24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。（3）、醫(yī)囑查對制度

?轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽全名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后經(jīng)查對

無誤，方可執(zhí)行。

?臨時(shí)醫(yī)囑要準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。?對有疑問的醫(yī)囑

必須問清后方可執(zhí)行。

?無論注射或口服藥，非在緊急搶救情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,

搶救時(shí)口頭醫(yī)囑須復(fù)誦一遍，無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安甑,

經(jīng)兩人核對后方可丟棄。

?當(dāng)日醫(yī)囑，認(rèn)真查對，主班護(hù)士負(fù)責(zé)。?護(hù)士長每日查對當(dāng)日

醫(yī)囑。?夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑。?每周大查對醫(yī)囑兩次。?查對者須做

好登記，簽全名。

2、手術(shù)室查對制度?接手術(shù)患者'“三查\”:接患者護(hù)士一查，洗手

護(hù)士二查,巡回護(hù)士三查.根據(jù)手術(shù)通知單查對手術(shù)患者病歷:查病區(qū)，

床號(hào)，姓名，性別，年齡，手術(shù)名稱急規(guī)定手術(shù)時(shí)間，術(shù)前用藥，藥物過敏

實(shí)驗(yàn)結(jié)果,配血報(bào)告等;凡人體對稱器官或組織,應(yīng)在手術(shù)單上注明何

側(cè)，擺放體位的必須和手術(shù)醫(yī)師查對后一起擺放.?術(shù)前物品準(zhǔn)備'”三

查\”：一查無菌包消毒日期，滅菌指示標(biāo)志;二查:手術(shù)器械，氧氣等是否

齊全;三查電源通暢.?術(shù)中用藥\”三查\”:用藥前一查藥物質(zhì)量，數(shù)量；

給藥時(shí)與麻醉醫(yī)師二查.患者姓名，性別，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，麻醉方法,

麻醉用藥;用藥后三查用過的空安甑，安甑留下以備核對，待手術(shù)完畢

方可丟棄.?輸液\"三查\”:擺液體時(shí)查，輸液前二查，輸液后三查.?輸血

時(shí)'“三查\”:取血時(shí)一查，輸血前二查，輸血后三查.并與護(hù)士長或高年

資護(hù)師一起進(jìn)行'”三查八對\".輸血前，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士各查對

1次，并在手術(shù)室護(hù)理記錄單上簽名.輸血后,應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng).?

器械，敷料清點(diǎn)\“四對點(diǎn)\”:開體腔前一查，關(guān)體腔前二查，關(guān)體腔后三

查,手術(shù)結(jié)束四查.凡開顱，開胸，深部及空腔臟器手術(shù)時(shí)，均由洗手，巡

回護(hù)士，第一助手認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物三遍，包括器械，紗布，縫針，刀片等.

在關(guān)閉前再次清點(diǎn),并記錄.手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行第四次清點(diǎn)a接病員時(shí),

要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

b.手術(shù)前、必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉

用藥。c.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有

敷料和器械數(shù)。

3、供應(yīng)室查對制度

?回收器械物品時(shí)：查對名稱與物品是否相符，器械的數(shù)量、

質(zhì)量及清潔處理情況，器物完好程度。

?包裝器械包時(shí)，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好,

清潔是否符合要求。

?滅菌前：查對器械、敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法

是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

?滅菌后：查無菌包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器

械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

?發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)

識(shí)、有效期等。

?隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件

是否符合要求。

?一次性使用無菌物品的：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽

樣檢查。?及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。（三）護(hù)

士交接班制度

?值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守

工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

?交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄,

重點(diǎn)巡視危人和新入病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。?每班必須

按時(shí)交接班，接班者提前15min到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物做

到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管

道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。?值班者必須

在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用物品，

為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常

備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)

交代，與接班者共同做好工作方可離去。

?早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽

取夜班交班后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病

情及病房管理情況。?交班內(nèi)容包括：

1、病人總數(shù)，出人院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù),

以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有

行為異常、自殺傾向的病情變化及心理狀態(tài)。

2、醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種

處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成

情況，各

種導(dǎo)管和通暢情況。

4、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、

技術(shù)狀態(tài)等簽名。5、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、

整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情況。

6、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊

交接班。7、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)

立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班

不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

8、交班報(bào)告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。

護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫

性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語-。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教

護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

（四）護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

?各科室建立事故、差錯(cuò)登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事故

差錯(cuò)的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。

?發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故

差錯(cuò)造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好

思想工作。

?發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告。護(hù)士長在24

小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部，重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部、科主

任。事故差錯(cuò)責(zé)任者，應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。

?發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等

均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒

定研究之用。?事故差錯(cuò)發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、

全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確

定事故性質(zhì)，提出處理意見。

?發(fā)生差錯(cuò)事故的單位和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，

事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。

?為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收當(dāng)

事人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見；決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育,

以達(dá)到幫助目的。

?護(hù)理部定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出防

范措施。（五）、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理

質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。

⑴病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（1級(jí)）：由2—人組成，病區(qū)護(hù)理質(zhì)檢

員參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)

措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋。

⑵科護(hù)理質(zhì)量控制組（H級(jí)）：由護(hù)士長負(fù)責(zé)。每月有計(jì)戈L地或

根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)

量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，

制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。⑶護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（HI級(jí)）：由

全院護(hù)士長組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)

目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，

填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的

問題。每月在護(hù)士長會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整

改。

4、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)進(jìn)行檢查并有記錄，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢

查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查評價(jià)結(jié)

果。

6、護(hù)理部隨時(shí)向主管副院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情

況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理

總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

（六）、病房管理制度

L病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參

加。2.嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生

宣教和健康教育。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)

院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者

共同參與病房管理。

3?保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未

經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。5.工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，整守崗

位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊

天、不閑坐、不做私事。治療室、

護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

6.患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末

處理。

7.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理,

建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管

理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

8?每月召開工休座談會(huì)1次，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、

后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷

改進(jìn)工作。

9.病房內(nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清

理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及

推銷人員進(jìn)入病房。

10.注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

1L保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃

一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。（七）、搶救工作制度

1.定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救

水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2.搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。3.每日

核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及

物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期維

修），“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。搶救物

品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌

日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保

搶救的順利進(jìn)行。

5.嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄

內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

6.嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行

醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無

誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓶須經(jīng)兩人核對，補(bǔ)開醫(yī)囑后方可丟棄。

及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記，并加以說明。

7,搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。8.認(rèn)

真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不

清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)

癥（八）、給藥制度

1.護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)

囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。2,了解患者病情及治

療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者

進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

3.嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、用藥后反應(yīng)。

4.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。5.

給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解

釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良

反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記

本。

6.用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶

蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物

聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

7.安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配

現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8.治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收

處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。

向患者做好解釋工作.

（九）、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理部主任查房護(hù)理部主任每月行政查房1次以上，查

護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)

理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等

為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

每季度組織全院性整體護(hù)理查房1次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所

查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房

時(shí)責(zé)任護(hù)士要簡要報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，

之后進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。查房時(shí)除查房科室的所有在

崗護(hù)士參加外，全院護(hù)士長同時(shí)參加2、護(hù)士長查房

每月行政查房4次，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、

無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況，并做查房記錄。

每月1次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并

做好查房紀(jì)錄。

護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了

解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。（十）、患者健康教育制度1、護(hù)理人員對

住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健

康教育。2、健康教育方式:

個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、

婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、

家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)

間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式

進(jìn)行。

文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、

圖畫、詩歌等形式進(jìn)行

3、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生

知識(shí)宣傳。

住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)

有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育

登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

（十一）、護(hù)理會(huì)診制度

1.凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù),

均可申請護(hù)理會(huì)診。2.科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提

出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室

接到通知后兩天內(nèi)完成

（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會(huì)診記錄。

3.科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集

有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。4.參加

會(huì)診人員原則上應(yīng)由主管護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指

派人員承擔(dān)。

5.集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患

者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。（十二）、病房消毒隔離管理制

度

1.病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治。

2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔

離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

3.一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清

掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出

院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

4.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)

更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

5.醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒

劑擦洗。6.各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，

特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)

識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

7.對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離

衣褲、戴口罩及帽子。

8.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余

飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

9.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記

清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。

病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1?2次。

12.重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)

管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔

離要求。

13.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。（十三）管理制度

1.科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)

療護(hù)理活動(dòng)質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷

及違規(guī)違章行為，并及時(shí)上報(bào)主管職能部門。

2.每月進(jìn)行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全

隱患提出整改與防范措施并及時(shí)落實(shí)。3.如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事

故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴(kuò)大，同時(shí)妥善保管好書證和物證,

及時(shí)上報(bào)相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科

人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4.遵守基本醫(yī)療護(hù)理制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

5,對意識(shí)不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔

傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6.加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告,

及時(shí)處理。

7.嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時(shí)上鎖。

8.保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、

床架

等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時(shí)維修。治療室、換藥室、開水

房及

庫房的門應(yīng)隨時(shí)上鎖；危險(xiǎn)物品及藥品妥善保管；搶救用物和

搶救

藥品固定放置，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

9.注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時(shí)間內(nèi)不

能阻塞消防通路。

10.無陪病房嚴(yán)格出入病室制度，進(jìn)出病房隨手鎖門。除本科人

員、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因

入病區(qū)須征得護(hù)士長的同意。

11.患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩

弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪;玻璃等銳器在操

作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不

要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12.工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電

磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13.制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)

案。（十四）、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度

1.發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故

要立即報(bào)告有關(guān)部門及院長辦公室。

2.發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品

器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式

來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究

相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。

3.各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過、原

因及后果，責(zé)任性缺陷除及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)外，并于3天內(nèi)提交書

面材料交護(hù)理部。

4.根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長要于事故發(fā)生后1—2

天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì),

查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。5,各科

室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，并向護(hù)理部提交缺陷、

事故報(bào)表。6.凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、

衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶

教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。

7.發(fā)生缺陷事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或

避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8.為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)要求本人參

加，允許個(gè)人發(fā)表意見。

9.護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、

事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施。10.

在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理

工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映

到護(hù)

理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。11.護(hù)理部

設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳述自

己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。12.接待投訴人員要

做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

13.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、

原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

14.護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，

對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。（十五）、術(shù)前患者訪視制

度1.為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天

手術(shù)室護(hù)士必須對擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一

般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者

臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無

特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。2.了解患者的心理狀態(tài),

進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。3,做好術(shù)前宣教工作：

向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去

掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。介紹手術(shù)室環(huán)境、

手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

4.訪視過程中耍體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度耍熱情，主動(dòng)自我介

紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。

注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)

療制度。5.訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。（十六）、護(hù)

理文件管理制度

1.病室護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

各班護(hù)理人員均要按管理要求執(zhí)行。

2.醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷排列順序整理,

不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。

3.病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只許攜

帶病歷摘要。4.護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部定時(shí)檢查醫(yī)療文件記錄,

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出。

5.出院患者的病歷經(jīng)整理后由護(hù)士長總檢查一次，凡進(jìn)入病案

室后的病歷不得再借出進(jìn)行重新修改。

6.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑

單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院

衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

7.患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證

明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場。8.患者出院

或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管，保存期不得

少于30年。

9.病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備

查閱。10.標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請

報(bào)告單，

證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。其

他醫(yī)

療機(jī)構(gòu)不得冒用。（十七）、護(hù)理病歷討論制度

L目標(biāo):以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需耍為了提高危重病人的搶救成

功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，以適應(yīng)護(hù)理

學(xué)科發(fā)展的需要。2.適應(yīng)范圍:護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，

危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人

的手術(shù)期護(hù)理。3.要求：各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度。

凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士

進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。

全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長提出并確定討論時(shí)間，由護(hù)

理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24

小時(shí)內(nèi)完成。

護(hù)理病例討論時(shí)，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由病區(qū)護(hù)士長主

持，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況、已采取的護(hù)理措施、目前存在

的問題等，參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后，針對

病人的情況對已實(shí)施的護(hù)理措施加以評價(jià)，對需解決的問題用科學(xué)

的護(hù)理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗(yàn)

教訓(xùn)等。

各科室至少每個(gè)月進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。

護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤。

（十八）護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度1、獎(jiǎng)勵(lì)制度：

助人為樂，在社會(huì)上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。

見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻(xiàn)。

服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同事及領(lǐng)