放射科學放射治療指南本指南旨在為放射治療提供全面的專業指導，覆蓋從基本原理到臨床應用的各個方面。通過規范化的放療流程和個體化的治療方案，我們致力于提高癌癥患者的治療效果和生活質量。作者：目錄1放射治療概述基本原理、歷史發展及重要性2放射治療類型外照射、近距離放療和全身照射3治療流程從初診到治療實施的完整流程4副作用管理與未來發展副作用預防與處理及技術發展方向放射治療概述定義放射治療是利用高能射線殺死癌細胞的治療方法。它通過破壞癌細胞DNA阻止其生長和分裂。歷史從1895年倫琴發現X射線到現代精準放療，該技術已經發展了一個多世紀。重要性超過50%的癌癥患者在治療過程中需要接受放療。它是腫瘤治療的基石之一。放射治療的基本原理電離輻射作用高能射線穿透組織，產生電離作用。它直接或間接破壞細胞DNA，導致細胞死亡。1癌細胞敏感性癌細胞通常比正常細胞對輻射更敏感。這是因為它們分裂更快，DNA修復能力較弱。2分次照射原理多次小劑量照射可讓正常組織有時間修復。而癌細胞修復能力差，累積損傷導致死亡。3放射治療設備1直線加速器現代放療的核心設備，能產生高能X射線或電子束。最新型號可實現多角度、高精度照射。2CT模擬定位專用CT掃描儀用于獲取患者精確解剖信息。它是精準放療的基礎，確保靶區定位準確。3治療計劃系統復雜軟件系統用于設計最佳照射方案。它可模擬射線分布，優化靶區覆蓋和正常組織保護。外照射放療（1）三維適形放療（3D-CRT）利用多個射野形成與腫瘤形狀相符的照射體積。這是基礎技術，提高了靶區覆蓋和正常組織保護。強度調節放療（IMRT）通過調控射束強度，形成更復雜的劑量分布。它顯著提高了劑量適形性，減少了副作用。容積旋轉調強放療（VMAT）加速器旋轉過程中連續調整射束形狀和強度。這提高了治療效率，減少了患者治療時間。外照射放療（2）圖像引導放療（IGRT）利用實時影像確保患者位置精確。每次治療前獲取影像，與計劃影像比對，調整位置誤差。立體定向放療（SBRT/SRS）高精度、大劑量、少分次照射技術。適用于小體積腫瘤，常用于腦部和早期肺癌治療。質子和重離子治療利用帶電粒子特殊的物理特性進行照射。能形成布拉格峰，顯著減少正常組織劑量。近距離放療高劑量率（HDR）近距離放療短時間內給予大劑量輻射，每次治療幾分鐘。采用后裝技術，提高了醫護人員安全性。低劑量率（LDR）近距離放療長時間低劑量率照射，放射源通常植入體內。常用于前列腺癌永久性125I粒子植入。常見適應癥主要用于宮頸癌、子宮內膜癌、前列腺癌等。能在腫瘤部位給予高劑量，減少周圍組織照射。全身照射和半身照射全身照射（TBI）覆蓋全身的特殊放療技術。主要用于造血干細胞移植前的預處理，消滅惡性細胞和抑制免疫系統。半身照射（HBI）照射身體上半部或下半部。主要用于多發骨轉移的姑息治療，能快速緩解疼痛癥狀。臨床應用TBI常用于白血病和淋巴瘤患者。HBI主要用于前列腺癌和乳腺癌的多發骨轉移。放射治療流程概述初診與分期全面評估患者病情，確定疾病分期。多學科團隊討論制定最佳治療策略。治療計劃CT模擬定位，靶區勾畫，制定照射方案。物理師設計最佳劑量分布，醫生審核確認。治療實施按計劃進行多次分次照射。定期評估治療反應，必要時調整計劃。隨訪管理治療后定期隨訪，評估療效和處理并發癥。長期監測可能的晚期反應。患者評估和準備病史采集詳細了解疾病史、既往史、家族史。評估患者全身狀況和潛在風險因素。1影像學檢查CT、MRI、PET-CT等多模態影像。明確腫瘤范圍、分期和轉移情況。2實驗室檢查血常規、生化和腫瘤標志物等。評估器官功能和治療耐受性。3病理確認病理活檢是確診的金標準。明確腫瘤類型、分級和分子特征。4治療計劃制定1GTV可見的腫瘤體積2CTV臨床靶區，包括GTV和亞臨床病灶區3PTV計劃靶區，考慮了患者擺位和器官運動誤差4OARs危及器官，需要特別保護的正常組織放療計劃制定需要精確界定各種靶區。處方劑量和分割方案的選擇需考慮腫瘤類型、分期和患者耐受性。模擬定位和固定裝置1患者體位確定根據治療部位選擇最合適的治療體位2固定裝置制作頭頸部需要熱塑面罩，軀干可能需要真空袋3CT模擬掃描獲取精確的解剖影像信息4體表標記放置永久或臨時標記點以輔助日常擺位治療計劃設計和優化治療計劃設計需要平衡靶區覆蓋和正常組織保護。物理師通過調整射野角度、權重和形狀實現最佳劑量分布。劑量體積直方圖是評估計劃質量的重要工具。治療實施和質量保證患者擺位與IGRT使用激光定位系統和影像引導技術確保擺位精確。每次治療前進行位置驗證，確保靶區準確照射。劑量驗證利用模體和劑量計測量實際劑量分布。驗證計算劑量與實際劑量的一致性，確保治療安全。適應性放療根據治療過程中的解剖變化調整計劃。通過重新掃描和計劃，適應腫瘤和正常組織的變化。常見癌癥的放療指南（1）乳腺癌保乳術后常規放療。全乳照射50Gy/25次，或超分割40Gy/15次。高危患者需加做瘤床補量。區域淋巴結放療適用于N+患者。肺癌早期非小細胞肺癌可采用SBRT。局部晚期需同步放化療，劑量60-66Gy。小細胞肺癌常規需放化療聯合，完全緩解后考慮預防性全腦照射。前列腺癌低危可行監測或根治性放療。中高危需聯合內分泌治療。常規劑量78-80Gy，也可采用中等或極度超分割方案。常見癌癥的放療指南（2）1頭頸部腫瘤需精確勾畫靶區保護關鍵器官。常采用IMRT技術，減少唾液腺、脊髓等劑量。局部晚期常需同步放化療，提高療效。2腦腫瘤膠質瘤術后常規放療，高級別需聯合替莫唑胺。腦轉移可行全腦照射或SRS。良性腦膜瘤可采用分次SRS治療。3食管癌局部晚期食管癌需同步放化療。靶區包括原發灶和區域淋巴結。劑量通常為50-50.4Gy，需避免心肺過量照射。常見癌癥的放療指南（3）腫瘤類型常用放療方式標準劑量特殊考慮宮頸癌外照射+近距離放療45-50Gy+近距離追加需控制膀胱、直腸劑量直腸癌新輔助或輔助放療50.4Gy/28次或25Gy/5次中低位需考慮TME術前治療淋巴瘤受累野或全身照射30-36Gy(HL)/40-50Gy(NHL)需結合化療綜合考慮放療與其他治療方式的結合1234同步放化療放療同時應用化療藥物增敏。常用于頭頸癌、肺癌等，可提高局部控制率但增加毒性。序貫治療新輔助放療后手術，或手術后輔助放療。可降低腫瘤負荷或清除殘留病灶，提高治愈率。免疫聯合放療與免疫檢查點抑制劑聯合應用。放療可增強免疫應答，兩者有協同作用。靶向結合放療與靶向藥物聯合使用。特定靶向藥可增強放療敏感性，提高治療效果。特殊人群的放療考慮兒童放療需特別關注生長發育問題。盡量減少照射劑量和范圍，避免影響骨骼和器官發育。放療可能導致神經認知功能障礙和繼發腫瘤。老年患者需評估全身狀況和共病情況。可能需要調整劑量和分割方案，更多考慮姑息性治療。老年患者對放療的急性毒性可能更敏感。孕婦放療原則上禁用于孕期。必要時需考慮終止妊娠后進行治療。特殊情況下，可在充分屏蔽胎兒的情況下考慮治療。姑息性放療8Gy單次大分割骨轉移放療用于緩解骨轉移疼痛，單次8Gy與多次分割效果相當，但更方便患者。30Gy全腦照射多發腦轉移的標準治療，通常劑量為30Gy/10次，可迅速緩解癥狀。70%癥狀緩解率姑息性放療對疼痛、出血、梗阻等癥狀的整體緩解率可達70%以上。放射治療的急性副作用急性副作用通常在治療開始后數周內出現，多數可自行恢復。皮膚反應和疲勞是最常見的副作用。化療聯合可能加重副作用程度。放射治療的晚期副作用放射性肺炎和肺纖維化肺部照射后常見并發癥。急性期出現干咳、發熱和呼吸困難。晚期可發展為不可逆的纖維化。心臟毒性胸部放療可引起心包炎、冠心病和心肌病變。乳腺癌左側放療需特別注意心臟保護。神經系統損傷腦放療可能導致認知功能下降。脊髓照射有誤可能導致橫斷性脊髓炎。繼發性惡性腫瘤放療后數年至數十年可能發生繼發腫瘤。兒童和年輕患者風險更高。副作用的預防和管理技術優化采用IMRT、VMAT等精準技術減少正常組織照射。1支持治療皮膚護理、營養支持、止吐和鎮痛等對癥處理。2劑量調整嚴重毒性反應時暫停治療或調整劑量。3長期監測定期隨訪，早期發現和干預晚期反應。4放療期間的營養支持1營養評估治療前評估營養狀況，識別高危患者。使用體重指數、體成分分析和血清蛋白等指標。2營養干預根據需要制定個體化營養方案。頭頸部放療患者常需高蛋白、高能量膳食。3輔助營養嚴重營養不良可考慮腸內或腸外營養。營養補充劑可幫助滿足特定需求。4隨訪調整根據體重變化和癥狀調整營養計劃。治療后期可能需要更強的支持。放療患者的心理支持常見心理問題焦慮、抑郁和恐懼是放療患者常見情緒。對治療效果的不確定性和副作用的擔憂加劇心理負擔。有效溝通醫護人員應提供清晰、易懂的治療信息。建立信任關系，鼓勵患者表達顧慮和提問。心理干預認知行為療法可改善應對策略。放松訓練和冥想有助于減輕焦慮。嚴重者可考慮心理咨詢或藥物治療。放療質量保證和改進1質量控制程序建立全面的質量管理體系2設備校準和維護定期檢測和校準放療設備性能3差錯報告和分析及時報告并系統分析不良事件4持續教育和培訓定期更新專業知識和技能放療技術的未來發展自適應放療基于實時影像自動調整治療計劃。能夠適應腫瘤和正常組織的日常變化，提高治療精度。人工智能應用AI輔助靶區勾畫和治療計劃優化。機器學習預測治療反應和毒性，實現個體化治療。FLASH放療超高劑量率照射技術，腫瘤控制等