臨床兒童肝功能化驗單分析、導致肝損傷原因特點及處理建議在臨床工作中，常常遇到因為肺炎等疾病住院的兒童，入院抽血查肝功，卻出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶升高，這種情況該如何處理？兒科時間將帶領大家了解下面3個方面的內(nèi)容：看懂肝功能化驗單，識別肝損傷；不同原因?qū)е赂螕p傷的特點；因感染住院的兒童，發(fā)現(xiàn)肝損傷的處理流程。肝功能化驗單分析常見的肝功能化驗單，看起來項目很多，但歸類分析的話，可以歸為下面這4類：轉(zhuǎn)氨酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，即大家常說的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。膽汁排泄相關：堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶。膽紅素代謝：血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等。蛋白合成功能：總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G。通常說肝功能異常，一般是指轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST升高，其中ALT是反映肝細胞損傷最敏感的指標。但要注意，ALT升高的程度與肝損傷的程度并不一定成正比。

在重癥肝炎伴急性肝衰竭時，由于肝細胞短時間內(nèi)大量壞死，無能力生成ALT，此時血清中酶水平正常或反而降低，而血清中膽紅素水平顯著升高，出現(xiàn)酶-膽分離現(xiàn)象，提示預后不良。不同原因?qū)е赂螕p傷的特點

感染性疾病感染因素是導致兒童肝功能異常最常見的病因。感染因素中，以病毒感染為主，除了嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）外，還有下面這些病毒也會導致肝損傷。巨細胞病毒（CMV）：小嬰兒常見，可表現(xiàn)為黃疸型肝炎、膽汁淤積性肝炎、膽汁淤積癥、無黃疸型肝炎，伴或不伴肝脾腫大，可以進行CMV感染的病原學檢查來確診。EB病毒：較大兒童常見，原發(fā)性感染主要為傳染性單核細胞增多癥，約90%以上可出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大的臨床三聯(lián)癥，部分出現(xiàn)肝脾腫大及皮疹等，異型淋巴細胞明顯升高，主要通過EBV病原學相關檢查來確診。其他病毒：如輪狀病毒、腸道病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、腺病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒等，都可感染兒童，引起肝脾腫大和肝功能異常，還可伴隨相應的消化道癥狀。肺炎支原體與非支原體感染社區(qū)獲得性肺炎相比，轉(zhuǎn)氨酶升高更常見于支原體肺炎中，其中有62.40%的肺炎支原體肺炎患兒出現(xiàn)ALT升高，40.80%的患兒出現(xiàn)AST升高。細菌、真菌中毒性菌痢、傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌、布氏桿菌等病原體的感染，都可能出現(xiàn)肝功能損傷。膽道結(jié)構異常由于嬰兒膽管閉鎖、膽總管囊腫等先天性膽道畸形，使正常產(chǎn)生的膽紅素不能排泄，返流入血中引起黃疸，肝功能中以結(jié)合膽紅素升高為主，可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

不過，膽道結(jié)構異常的患兒，通常出生后不久即有明顯的黃疸，不會等到因為其他疾病住院才發(fā)現(xiàn)肝功能異常。自身免疫性疾病自身免疫性肝炎（AIH）：通常伴有高丙種球蛋白血癥和組織自身抗體陽性，需行肝臟組織病理檢查，大多數(shù)病例免疫抑制劑治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：SLE的肝損傷無特異性表現(xiàn)，若患兒同時存在皮膚癥狀（蝶形紅斑、大皰性狼瘡、光敏性皮炎等）、口腔潰瘍、驚厥、神經(jīng)精神癥狀、腎功異常等表現(xiàn)，進行相關檢查。另外，像川崎病、幼年類風濕關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病、干燥綜合征、噬血細胞綜合征等，累及肝臟時均可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的表現(xiàn)。藥物性肝損傷（DILI）肝臟是藥物代謝的主要場所，很多藥物都有肝損傷的風險，比如兒科常用的退熱藥物，對乙酰氨基酚，就被FDA黑框警告可能有肝損傷的風險。藥物性肝損傷有這些特點：1.

有明確的用藥歷史，特別是使用了對肝臟有害的藥物。解熱鎮(zhèn)痛抗炎：對乙酰氨基酚、布洛芬，通常情況下這兩種藥物在兒科的使用都是安全的，但要注意詢問是否有重復用藥、超劑量用藥或者多種藥物聯(lián)合使用的情況；抗菌藥：頭孢菌素、阿奇霉素、紅霉素、磺胺類藥、呋喃妥英、酮康唑；抗結(jié)核菌藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺；抗癲癇藥：苯妥英、丙戊酸鈉等。有些傳統(tǒng)藥物也可能引起肝損傷，需要注意詢問家長，兒童有沒有服用草藥或者補品。2.

如果同時出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞高等情況，更應考慮藥物性肝損傷。3.

用藥時間與肝損傷之間有關聯(lián)，且停藥之后肝功能恢復，是判斷藥物性肝損傷的另一個關鍵因素。如停用所有可疑藥物后，8天內(nèi)升高的ALT降低50％以上，并在1個月內(nèi)ALT不再升高，應高度懷疑藥物性肝損傷。遺傳代謝性肝病遺傳代謝性肝病多和遺傳因素有關，通常都在兒童期發(fā)病，種類繁多且復雜，需要結(jié)合病史、家族史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，必要時需要進行病理檢查及基因分析等來確診。

需要考慮到的遺傳代謝性肝病主要有：1、肝豆狀核變性：又稱Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病。其特點是銅沉積在肝、腦、腎和角膜等組織引起一系列臨床癥狀。肝臟是最常受累的器官，多表現(xiàn)為慢性肝炎、肝硬化。臨床表現(xiàn)主要為轉(zhuǎn)氨酶升高、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（構音障礙、吞咽困難、寫字障礙等）、血清銅藍蛋白降低、24小時尿銅升高（>100μg）、裂隙燈下可見角膜K-F環(huán)等。2、糖代謝障礙：糖原累積癥（可表現(xiàn)為發(fā)育異常、血糖異常、肝大等）、半乳糖血癥（喂食乳類后數(shù)日可出現(xiàn)嘔吐、拒食、體質(zhì)量不增和嗜睡，繼而出現(xiàn)黃疸和肝腫大）、遺傳性果糖不耐受（主要表現(xiàn)為低血糖）。3、脂代謝障礙：尼曼-匹克病、戈謝病、Wolman病等。4、氨基酸代謝障礙：酪氨酸血癥、Citrin蛋白缺乏癥、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。5、遺傳性膽紅素代謝障礙、尿素循環(huán)障礙、膽汁酸轉(zhuǎn)運及合成障礙、溶酶體貯積癥、線粒體肝病和過氧化物酶失調(diào)等。6、兒童非酒精性脂肪肝：隨著生活質(zhì)量的提高，兒童超重和肥胖逐年上升，脂肪堆積在肝臟，胰島素抵抗等，形成非酒精性脂肪肝，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，腹部超聲提示脂肪肝，隨著減重，轉(zhuǎn)氨酶可降至正常。注意：這類患兒還需注意血糖、血壓、胰島素、血脂、尿酸等，因為他們可能存在代謝綜合征。住院患兒肝損傷的處理建議雖然導致肝損傷的原因眾多，但臨床上最常見的，還是感染所致。如果患兒僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（100～200U/L左右），可在積極治療原發(fā)病的基礎上進行保肝治療，隔期復查。若原發(fā)病逐漸緩解，轉(zhuǎn)氨酶下降，考慮是原發(fā)病所致可能性大，可繼續(xù)原治療方案。若轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，就要考慮是否還有其他病原感染，最常見為C