——團體補充醫療保險改革新視角研究報告2025.3.20?北京課題組組長：朱銘來南開大學金融學院教授、衛生經濟與醫療保障研究中心主任課題組成員：嚴霄新浪健康保險研究院副院長、首席研究員趙穎旭北京健?？萍加邢薰径麻L、博士王校復北美精算協會醫療險高級精算師張斯維安斯泰來（中國）投資有限公司政府事務及市場準入部多元支付負責人杜霞南開大學金融學院講師等研究背景研究背景研究框架創新性成果Catalogue第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分中國商業健康保險發展歷程與評價新時代中國特色商業健康保險的使命與定位商業健康保險與醫藥產業高質量協同發展的空間與方向探討不同國家或地區商業醫療保險的比較研究基于第二支柱模式的補充醫療保險改革建議中國商業健康保險發展歷程與評價123中國商業健康保險發展的歷程、邏輯、問題國內團體健康保險發展的歷史、特征、問題國內商業健康保險分類調研及市場評估分析1、中國商業健康保險發展歷程與評價——萌芽期:商業健康險緩慢起步(1982-1997)傳統醫療保障制度的局限性01.在改革開放前，我國實行的是與封閉型計劃經濟體制相適應的傳統醫療保障制度。這種制度在運行過程中存在個人醫療負擔過少、醫療資源浪費現象嚴重等問題。隨著改革開放的推進，這種制度已經無法適應開放型市場經濟體制下多樣化經濟主體共同發展、勞動力合理流動、增強企業市場競爭力等發展要求。商業健康險的試點與引入02.保險獲準在上海開業，為中國市場帶來個人營銷模式，帶動了商業健康險個人市場的發展，但其產品往往存在保險責任單一、保障范圍有限、嚴格篩選健康狀況等問題，無法有效滿足我國居民日益增長的商業醫療保障需求。社會醫療保障制度的改革03.1993年，黨的十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，會保障體系”以及醫療保險制度“實行社會統籌和個人賬戶相結合”的制度模式。1996年國家政策提出要“發助保險和商業性的醫療保險，作為社會醫療保險的補充”，也為商業健康保險的發展提供了政府支持和政策引導。商業健康險的市場發展04.初期，商業健康保險在局部發揮了社會保障的替代性作用。但后期隨著“產壽分業經營”和代理人制度的引入，商業健康險逐步走向個人壽險市場的的發展路徑。1、中國商業健康保險發展歷程與評價基本醫療保險制度的改革試點基本醫療保險制度的改革試點鼓勵保險業開發與基本醫療保險制度銜接的各個人健康險市場的發展市場主體的增多與競爭活力個人健康險市場的發展1、中國商業健康保險發展歷程與評價 經濟增長與人口紅利跨界企業的進入商業健康險的市場創新稅優健康險的困境1、中國商業健康保險發展歷程與評價市場環境的劇烈變化個人商業健康保險市場的內卷國家政策的推動惠民保的井噴式發展1、中國商業健康保險發展歷程與評價——新發展時期:商業健康保險走向深度變革期基礎設施建設對商業健康保險的影響保險公司與醫療信息系統對接破局政府的推動將改變保險公司和醫療機構之間基礎設施建設對商業健康保險的影響保險公司與醫療信息系統對接破局政府的推動將改變保險公司和醫療機構之間02政府推動下的商業保險結算平臺試點04國家基礎設施建設的推動作用公共數據資源開發利用的意見060306032、2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題團體保險的起步團體保險的新生團體保險初期市場24團體保險的中斷團體保險的作用團體保險的發展2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題在此政策下，補充醫療保險出現了幾種不同的形式：第一種是國家對公務員實行的醫療補充，用于國家公務員在參加基本醫療保險基礎上所享受的補充醫療保險政策。第二種是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險，定位與基本醫療保險“封頂線”之上的大額醫療費用補償，發揮減輕用人單位和患病職工醫療負擔的作用。這兩種補充醫療保險都是由社會基本醫療保險經辦機構管理運營。社會模式第三種是由工會、行業協會經辦的互助型補充醫療保險，如全國總工會組織設立的“中國職工保險(保障)互助保險”、四川省總工會下屬的四川省職工保障互助會舉辦的“職工住院醫療互助保險”，為工會會員提供醫療費用的補充保障。第四種是由商業保險公司通過團體保險開辦的企業補充醫療保險,實行市場化的運營管理，部分企業還同時為員工購買團體重疾險、團體意外險、團體定期壽險等福利項目。 2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題多元發展時期團體健康保險的實際效果02多元發展時期團體健康保險的實際效果02然而，受城鎮職工基本醫療保險制度改革以及個人健康險、重疾險引入保險市場的多重影響，團體健康保險發展增速放緩。統計表明，團險保費在人身險保費收入中的比重從1996年的87%下降到2003年的不足20%。根據康險還是團險，占總保費的比重持續下降。這一時期，正值中國加入WTO組織。有資料記載，按照中國加入WTO承諾，2004年12月11日中國向外資保險公司全面開放月12日，首批獲準經營團險的合資公司中英人壽與3家中國企業簽署了團險保單，這是合資公司首次在團險市場亮相；4月，中意人壽從其大股東之一中石油拿得的200億元天價保單，創下了團險業務規模的歷史紀錄。著眼于歐美國家團險市場的發展狀況，波士頓咨詢公司曾預測：“2006年中國團體壽險將達到1000億元的規模。”時任保監會副主席魏迎寧也曾表示，“隨著社保制度在補充醫療保險和企業年金方面政策的支持日益明朗，以員工福利計劃為主要經營方向的團險，將成為增長點”。 2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題多元發展時期的團體健康保險創新司通過團體保險開辦的企業補充醫療保險業務呈現多元創新的蓬勃之勢。例如，如廣州粵電集團曾以年度計提方式按照職工工資總額的4％提取企業補充醫療保險基金，并與泰康保險公司建立委托代管合作模式，存入泰當員工購藥、門診或者住院時，憑發票按比例報銷。此外，存入賬戶的資金泰康還會按照3.5％計息。此外，一些國央企、大型金融機構也會向商業保險公司購買團體健康保險這類交由商業保險管理的企業補充醫療保險，因在方案設計等方面的靈活性、定制化和節稅優勢，從2000年之后快速發展并延續至今天。然而，由于這一階段的團體健康險缺乏有效法規的管理，市場上出現了許多風險保障與委托健康服務、投資服務不分的混亂狀況。2008年，原保監會下發了《關于健康保障公司開展健康保障委托管理業務應由總公司開發產品，并向中國保監會備案，單獨建賬，根據委托人的委托，保險公司可以2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題圖1：2015-2019年個人健康險和團體健康險收入結構占比圖1：2015-2019年個人健康險和團體健康險收入結構占比布經國務院批準,普通型人身保險費率2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題團險市場發展緩慢費規模中占比已低至4%左右。在團體健康險的構成中，企業補充醫療保險約占32.7%、大病保險經辦約占49.0%，后者為政府委托承辦業務，這兩類在團體健康險中占比超過80%。個人健康險約7139億個人健康險約7139億團體健康險約1835億團體健康險約1835億團體非健康險約1000億疾病險（含重疾）約4603億疾病險（含重疾）約4603億護理保險約617億失能收入損失險約20億政府類項目政府類項目大病保險承辦約900億長護險試點約200億醫療險約醫療險約1900億其中：壽險、重疾附加醫療險約900億百萬醫療險約600億乘意險附加意外醫療險約200億惠民保及其他200億市場類項目市場類項目團體補充醫療險約600億團體疾病險約200億團體意外醫療險約50億團體高端醫療險約80億團體失能收入損失險約5億健康保障委托管理業務約600-800億其他其他60億注：數據來自監管機構公布的保費統計數據與行業交流信息。2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題大病保險在政策支持下全面鋪開大病保險在政策支持下全面鋪開健康保障委托管理基金政策收緊2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題多種補充醫療保險制度并存，缺乏整體架構與有效銜接 政策框架陳舊，制約市場發展2、中國團體健康保險發展的歷史、特征、問題0101我國社會基本醫療保險制度自建立以來取得了舉世矚目的巨大成就，其各項基礎建設和管理運營理念已位于國際先進水平。反觀商業醫療保險領域，長期以來，商保公司缺乏醫療基礎數據以及在此基礎上的支付管理手段，團體企補醫療只能通過將基本醫保先行支付作為前置條件來設計保障計劃，02其中大部分的保費定價用來覆蓋基本醫?！白愿兑弧钡牟糠?，對于基本醫保政策范圍外的自費部分，目前商保行業尚無有效的管理手段，因此各家經營主體都不敢隨意擴大保障范圍。02由于國內團險市場缺少有公信力的醫療風險數據，造成多年來保險公司在競爭大型企業補充醫療業務上普遍缺乏精算核保定價依據，有部分險企采用“錨定競品”策略，定價模式存在很大的風險隱患，由此滋生低價經營、惡行競爭和商業賄賂等不良現象，加速行業內卷。0303商業保險行業未能建立與醫療機構的支付管理機制以及信息化平臺，為了降低管理成本，在理賠風控和醫患雙方合理醫療行為的管理上，只能采取粗放簡單的方式，主要依據醫療票據進行事后理算和理賠，管理手段極度落后，賠付成本難以遏制。保險公司分類2022年（簡單賠付率）2023年個、團健康險分類賠付率分類2022年2023年人身險公司74.7%82.2%個人（中位數）35.8%30.8%團體（估計值）113%122%財產險公司75.3%74.7%個人（中位數）42.8%44.9%團體（估計值）106%105%3、中國商業健康保險分類調研及市場評估分析高度細分與同質化競爭高度細分與同質化競爭當前保險市場競爭呈現高度細分和同質化競爭的特點。各類保險公司紛紛推出細分市場產品，但產品功能和性質高度相似，導致消費者在選擇時難以區分差異。健康險公司專業化能力不足健康險公司專業化能力不足由于早期產、壽公司的競爭，專業健康險公司在市場上的份額較低；同時，由于缺乏足夠的醫療數據積累和有效的風險控制能力，從而制約了其專業化和差異化競爭力的發展。銷售渠道成本固化銷售渠道成本固化壽險公司主要依賴代理人銷售重疾險等高價值產品，而互聯網渠道憑借高流量轉化率，成為百萬醫療險的核心銷售渠道，但渠道成本剛性固化，保險公司經營承壓。盈利模式單一盈利模式單一當前健康險的盈利模式相對單一，主要依賴保費收入、承保盈利和資產投資。這種單一的盈利模式與保險公司的財務監管規則直接相關，限制了多元創新的增長空間。產品結構失衡產品結構失衡療險覆蓋不足，導致險種結構失衡。產品設計上也存在缺陷，缺乏對輕癥、慢性病的動態管理，難以滿足患者實際治療需求。產業協同面臨困境產業協同面臨困境在保險與醫療體系、醫療產業的協同中，各環節之間都存在困難，尤其是數據共享和風險控制方面的協同性不足，影響了整個產業的健康發展。3、中國商業健康保險分類調研及市場評估分析 醫保DRG/DIP支付方式改革醫保DRG/DIP支付方式改革為商保提供承接創新療法和先進醫療支付缺口的機會，這一變革推動了商保支付機會的增加，并為創新醫療支付模式提供了新的可能性。高端醫療直付網絡布局保險公司加速布局高端醫療直付網絡，盡管面臨高昂運營成本，但通過提供更便捷的醫療服務，有望吸引更多高端客戶，推動醫療服務治療的提升。降低運營成本通過分級診療合作和數字化工具降低成本，探索深度合作模式，將有助于保險公司在控制成本的同時，提高服務效率，實現可持續發展。政策協同推動商保支付標準化建設，積極納入創新藥械，并通過稅優政策擴大帶病體、老年群體覆蓋。政策的協同作用對于促進商保發展，擴大其服務范圍至關重要。新時代中國特色商業健康2.3.4.當前商業健康保險所處的政治背景和時代需要中國特色商業醫療保險的功能定位探討企業團體醫療保險在多層次醫療保障體系中的優勢與挑戰分析新時代企業團體補充醫療保險的改革方向探討1、當前商業健康保險所處的政治背景和時代需要——中國商業健康險所處的政治背景和新時代需要全面建設社會主義現代化國家的首要全面建設社會主義現代化國家的首要政府的手市場的手系統性、整體性、協同性政府的手市場的手體制機制1、當前商業健康保險所處的政治背景和時代需要——深刻把握客觀規律是推進新時代多層次醫療保障體系的需要1、當前商業健康保險所處的政治背景和時代需要——新時代中國特色商業健康險面對的使命和責任2020年，黨中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“促進多層次醫療保障體系發展”，“促進各類醫療進一步明確基本醫保“?；尽钡亩ㄎ?，鼓勵支持商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保2、中國特色商業醫療保險的功能定位探討——中國基本醫療保險制度的主要特點3213212、中國特色商業醫療保險的功能定位探討——基本醫保的定位對商業醫療保險的影響030301022、中國特色商業醫療保險的功能定位探討——服務供給側對商業健康險功能定位的影響 2、中國特色商業醫療保險的功能定位探討——商業健康險在多層次醫療保障體系中的補充作用補充型補充型替代型替代型是全民基本醫保制度下的必然選擇。通過基“替代型”商業健康保險在中國并不具有發展空間，所謂“跳出醫保”，在短時間內可能促進中高端商業健康險的增長,但長期來看，3、企業團體醫療保險在多層次醫療保障體系中的優勢與挑戰分析——個人健康險市場難以發展壯大的根本原因020203033、企業團體醫療保險在多層次醫療保障體系中的優勢與挑戰分析——團體保險在解決逆選擇方面的優勢和作用這是團體保險最主要的特征。于保險公司更準確地評估風保險公司可基于整個團體的風險狀況來設定保險條款和體內有較高比例的人參加保有身體狀況差或風險程度高3、企業團體醫療保險在多層次醫療保障體系中的優勢與挑戰分析——團體保險作為高效的籌資及保障工具的優勢0101020203030404健康保險普遍采取團體保險的內在原因3、企業團體醫療保險在多層次醫療保障體系中的優勢與挑戰分析優勢02優勢0202040101挑?隨著人口老齡化程度的不斷加深,無論是作為保障主體的基本醫療保險還是各類商業醫療保險挑?隨著人口老齡化程度的不斷加深,無論是作為保障主體的基本醫療保險還是各類商業醫療保險，都?從全球范圍看，人口老齡化也對實行現收現付制醫療保險的國家構成了共同威脅?如何形成老齡化社會健康可持續的籌資模式是當下探討補充醫療保險頂層設計需要優先考慮的問題新時代企業團體補充醫療保險的改革方向探討——重構補充醫療保險制度層多層次醫療保障體系的定義商業醫療保險在多層次醫療保障中的具體表現在宏觀視角上，“泛補充”角色難以清晰地呈現出商業健康險在多層次醫療保障體系中，究竟發揮了什么作用？發揮了多大作用？作用發揮在哪兒了？因此，國家應對補充保障制度層進行重構，為社會和民眾提供一個整體性的補充保障解決方案。4、新時代企業團體補充醫療保險的改革方向探討——第二支柱企業年金提供的成功范式企業年金：企業年金：20年發展成就基于職業人群的第二支柱福利制度我國的企業年金制度在職業人群補充養老二支柱并整體規劃法規制度、參與者范圍、籌資方式、保4、新時代企業團體補充醫療保險的改革方向探討——探索企業補充醫療保險有效的籌資模式固定與靈活搭配短期與長期結合這一改革思路并非增加企業與個人的籌資負擔，而是通過建立分擔型、賬戶制的籌資模式，撬動企業或單位籌資的杠桿效應，將個人籌資納入企業或單位這一效率極高、成本極低的載體上來，從而實現在人口老齡化背景下貢獻所得相對等、共濟積累相結合、長期健康可持續的合理目標。4、新時代企業團體補充醫療保險的改革方向探討——企業補充醫療保險稅收優惠政策有待完善現有稅收優惠政策的問題現有稅收優惠政策的問題企業稅收優惠政策的優化企業稅收優惠政策的優化4、新時代企業團體補充醫療保險的改革方向探討——改革空間預測及潛在挑戰分析新模式下的企業補充醫療保險或將帶來5000億-8000億的籌資規模潛在挑戰有彈性時間的工作方式，隨著未來“Z世代”的成長，強烈的自我意識也會催生更多短期靈活、為自己打工的商業健康保險與醫藥產業高質量協同發展的空間與方向探討CONTENTS1、商業健康保險與醫療服務供給側的協同發展——公立醫院逐利機制的形成與醫療支付方的發展（改革開放前—2009年）公立醫院逐利機制的形成改革開放前，公立醫院醫療服務收費低于成本，政府財政承擔虧損補貼責任。隨著醫療需求增長，政府補貼力不從心，導致醫院資源匱乏，醫療服務能力不足。改革開放后，政府將醫療機構推向市場，公立醫院逐利機制逐漸形成。醫療支付方的發展隨著醫療服務供給側市場化發展，公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療面臨困境，中國醫療保險制度改革拉開序幕。從1998年到2009年，醫保體系逐步覆蓋城鄉居民，但仍存在覆蓋面不足、保障水平有限、地區差異明顯、管理體制不完善等問題。商業健康險的發展商業健康險市場處于初步發展階段，主要面向高收入群體和特定群體。重疾險成為最早進入中國市場的商業健康保險產品之一，滿足個人大病醫療費用需求。商業健康險發展迅速，但與醫療服務供給側的協同基礎薄弱，功能主要體現為金融屬性?；踞t保和商業醫療保險的支付能力隨著醫保制度建立和發展，醫?；鹬С稣贾苯俞t療費用的比例上升，個人衛生支出負擔下降。但由于直接醫療費用和個人衛生支出穩定增長，個人購買商業健康險的意愿提升，商業健康險籌資占直接醫療費用比例穩定在5%左右。醫療服務機構是醫療保險實現風險補償和風險控制的載體。1、商業健康保險與醫療服務供給側的協同發展——公立醫院補償機制改革與醫療保障支付方的博弈（2009—2017年）01公立醫院補償機制改革012009年新醫改提出“建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度”，但由于資金、人才、制度設計、政策執行等方面的困難，醫療服務體系建設未能完全實現。03商業健康險的發展032015年，《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》出臺，旨在解決公立醫院運行中的深層次問題，破除“以藥養醫”的逐利模式。隨著基本醫保的保障力度增加，個人支出與醫保支出基本達到平衡，商業健康險市場潛力得到進一步釋放。02醫療保障支付方的博弈02由于“看病難、看病貴”問題突出，政府提出要逐步取消“以藥養醫”的模式，推動公立醫院改革。但由于地方財政對醫院的補貼不足，部分公立醫院仍然依賴藥品銷售和醫療服務收費維持運營，“以藥養醫”現象難以根除。04高端醫療市場的發展04高端醫療市場在政策松綁、市場需求增長和外資進入的推動下實現了快速發展，成為醫療服務體系改革深化和高端醫療需求釋放的重要階段。1、商業健康保險與醫療服務供給側的協同發展——醫改新階段對醫療服務供給側帶來的變化（2018年—今）醫保支付方式改革醫保支付方式改革醫?；鸨O管強化藥品耗材集中帶量采購藥品耗材集中帶量采購醫療服務價格調整1、商業健康保險與醫療服務供給側的協同發展——醫改新階段促使醫療服務供給側轉型發展（2018年—今）成本意識提升成本意識提升學科發展與資源配置調整服務理念轉變商業醫療保險的發展機遇2、商業健康保險與藥械生成側的協同發展——歷史視角下醫藥產業的印記：中醫藥、化藥、生物藥中國是世界上最早發明醫藥的國家之一，中醫藥文化不斷積累和豐富，逐漸形成了獨特的中醫理論體系和豐富的臨床經驗?；幮轮袊闪⒊跗?，醫藥工業基礎薄弱，主要以進口原料藥簡單加工成制劑。改革開放后，為中國的醫藥產業帶來了新的發展機遇，引進了國外先進的醫藥技術和管理經驗。生物藥隨著科學技術的進步，生物制藥在全球范圍內得到迅猛發展，各種新藥和新療法的出現，不僅在疾病治療上展現出巨大的潛力，更在預防醫學和個性化醫療領域發揮著重要作用。2、商業健康保險與藥械生成側的協同發展——供給視角下醫藥產業的變遷：擴張、過剩、收縮醫藥市場的增長醫藥產業的挑戰醫藥產業的機遇2、商業健康保險與藥械生成側的協同發展——支付視角下醫藥產業的發展：高質量、多元化、數字化基本醫保的支付作用中國基本醫療保險在藥品支出上的占比約為40%，支出總量約11283萬億元，占醫藥市場總量的53%，為整個醫藥產業提供商業健康險的支付作用3、商業健康保險與健康服務市場的協同方向——醫療服務供給側的協同方向：打造以患者為中心的生態系統建立集約化的商保醫療服務網絡建立事前、事中、事后全流程醫療成本控制體系建立收入周期管理與基礎數據能力建設3、商業健康保險與健康服務市場的協同方向——藥械生產側的協同方向：建立基于合理評價的準入管理機制開展供應鏈生態合作建立多元支付方式參與支持藥械研發建立多元支付方式參與支持藥械研發3、商業健康保險與健康服務市場的協同方向——商業健康險與健康服務市場的協同方向估醫療干預措施的有效性和安全性,它是以詢證醫學詢證醫學精準醫學精準醫學精準醫學以人的健康為核心，重視生活方式的改變在疾病預防和病程管理中的重要作用，把先進的技術應用于疾病的早期診斷和數字化的精準醫學下的精準醫學下的全病程管理全病程管理。傳統的詢證醫療模式往往而忽視了疾病的長期管理不同國家或地區商業223不同國家或地區比較的啟示與借鑒1、國際視野下的商業醫療保險概述——商業健康保險的市場分類、制度基礎與功能定位商業健康保險的市場分類主要取決于各國對公平性、效率性及商業健康保險的市場分類主要取決于各國對公平性、效率性及?政府主導型：國家立法或政府制定具體規則并統籌管理基礎上運行的商業健康?政府支持型：政府在提供資金支持、稅收優惠等鼓勵政策下采取市場化經營的商業健康保險；?社會自治型：指市場化經營主體或非盈利主體參與法定醫?；蛉襻t保運營的模式；?市場經營型：由商業保險公司在自由市商業健康保險的功能定位主要源于制度設計對醫療11222、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——日本：法定國民健康保險下的現金給付型商業健康保險3、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——德國：錯位互補、并行不悖的法定醫保與私人保險體系?德國擁有以法定醫保為主的第一健康市場和以商業健康保險為主的第二健康市場并2、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——法國：高度結合、行業自治的基本醫療保險與補充醫療保險2、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——中國香港：低效率公共醫療福利下的多元化商業健康保險市場?香港作為國際金融中心之一，擁有高度成熟的保險市場和完善的運作體系。香港醫療服務機構形成了由“公2、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——澳大利亞：相得益彰、激勵相容的公共醫療保險與私人醫療保險劃中。政府采取了一套科學、嚴謹的管理流程對PBS藥品提供補貼：首先是通過立法成立藥品福利咨詢存在的臨床數據不充分、成本效益和臨床使用風險不確定等風險，持2、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——美國：由團體保險和管理式醫療構成的商業健康保險市場2、七個國家或地區商業醫療保險市場發展狀況比較——新加坡：儲蓄與共濟、公平與效率有機結合國民健保制度3、不同國家或地區比較的啟示與借鑒——七個國家或地區橫向比較所揭示的一個基本規律推動商業醫療保險發展的主要因素推動商業醫療保險發展的主要因素方式才是決定商業健康保險的覆蓋率和市場規模的主要因素。展環境類型3、國際比較的啟示與借鑒——政府支持商業醫療保險發展的有效經驗政府支持形式美國德國法國澳大利亞政府支持形式美國德國法國澳大利亞新加坡中國香港66%24%54%3%71%45%出臺專項法規√√√√√提供保費補貼√√提供稅收優惠√√√√√√準入合格產品√√√√√制定通用標準√√√√√提供基礎設施√√建立再保險池√√配套投資政策√√√√3、不同國家或地區比較的啟示與借鑒——對中國的借鑒意義中國如何根據自身國情來優化其商業醫療保險體系？中國是一個有著14億人口的發展中國家，與發達國家相比，中國人均資源占有量少，地區間發展不平衡中國是一個有著14億人口的發展中國家，與發達國家相比，中國人均資源占有量少，地區間發展不平衡，這些都對經濟社會發展和福利保障體系的完善帶來了挑戰；但從另一方面看，中國又是一個有著自身獨特優勢、具有廣闊發展前景的后發國家。從中國特色社會主義基本國情的實際出發，應如何看待上述七個發達國家或地區在商業醫療保險方面發展的經驗和普遍規律？服務于民眾的醫療健康需求?；诘诙еＪ降难a充CONTENTSCONTENTS2基礎設施建設3實施路徑與目標展望1、制度框架設計——制度基本框架0101制度定位和覆蓋范圍企業補充醫療保險金制度是在基本醫療保險基礎上，通過集體協商建立的補充醫療保險制度。它是多層次醫療保障體系的重要組成部分，有助于提高職工的醫療保障水平和保障范圍。企業醫療金適用于企業及其職工、各類社會組織及其專職工作人員、機關事業單位編制外工作人員，以及職工的直系親屬，鼓勵采取家庭聯保方式。0202籌資模式籌資模式企業醫療金實行單位與個人共建，采取醫療共濟和健康儲蓄基金靈活組合模式。醫療保險部分采取現收現付制，根據職工所選擇的合格醫療保險計劃，由企業與職工協商確定分擔比例；健康儲蓄基金采取完全積累制，由企業與職工協商確定分擔比例，不設企業最低分擔比例，設置個人存儲金額上限。企業可以根據職工崗位、責任和貢獻等不同，在分配企業繳費時存在一定的區別，體現企業年金的激勵作用。0303合格醫療保險計劃合格醫療保險計劃合格醫療保險計劃由政府制定若干分類分級的產品標準，并進行上市前準入管理。經準入后的合格醫療保險計劃可由符合資質的商業保險公司向企業直接提供，也可由符合資質的保險經紀公司、科技服務公司提供中介服務。合格醫療保險計劃合同應當包括保障責任、參加人員、資金籌集與分配的比例和辦法、賬戶管理、支付方式、方案的變更和終止、組織管理和監督方式、雙方約定的其他事項等內容。0404健康儲蓄基金管理運營健康儲蓄基金管理運營企業醫療金的健康儲蓄基金屬于個人資產，由個人靈活支配，可用于支付基本醫療保險與合格醫療保險計劃保障范圍之外的門診、藥品、疾病預防等自費支出。健康儲蓄基金可參照個人養老金制度委托專業機構進行管理運營，基金累積部分可用于職工及家屬或本人退休后的補充醫療保健支出。身故職工的法定受益人享有繼承權。此基金積累模式有利于鼓勵職工個人增加儲蓄以應對老年階段的醫療費用需求，同時探索與個人養老金賬戶的銜接機制。1、制度框架設計——稅收優惠及補貼支持政策稅收優惠政策困難職工補貼政策1、制度框架設計——服務機構體系采用評估準入管理機制，認定企業醫療保險金合格保險人（如專業健康保險公司、人壽保險、財產保險負責提供合格保險計劃、團體風險評估、定價、風險承保、理賠支付、風險管理以及受托健康儲蓄基金歸集并收取受托管理費（如不高于1%）等。按照基金資產與基金管理人的自有資產相互獨立原則，健康儲蓄基金采取資產托管機制，托管人為具有企業年金托管資格的商業銀行，接受受托人委托保管的健康儲蓄基金財產，行使托管人職責，收取托管費（如不高于基金財產凈值的0.05%）避免基金資產被挪用、侵占或濫用的風險。以健康保障委托管理業務為基礎，借鑒國際經驗，批設一類采取免稅信托或托管機制，滿足所有權和治理要求，具有相應管理經驗、專業能力以及信用狀況良好的法人機構，遵循獨立性和風險隔離原則，接受合格保險人委托管理的健康儲蓄基金專業機構。健康儲蓄基金管理機構負責受托管理企業健康儲蓄基金和持有人醫療健康福利，包括：醫療項目報銷管理、健康福利直付、健康獎勵、醫療健康咨詢、投資相關服務（如為基金余額超過一定門檻的持有人提供投資相關服務，并收取投資相關費用）。積極發展培育第三方服務市場，制定相關標準，規范服務機構的行為,提高服務質量和效率。如保險經紀公司為企業提供企業團體補充醫療保險咨詢及保險中介服務；健康大數據公司提供疾病發生率預測、費用控制等分析服務；審計與評級機構發布補充醫療保險金管理機構評級報告等。1、制度框架設計——配套法規完善財稅法規修訂《關于企業補充醫療保險有關問題的補充醫療保險資金由企業或行業集中使用業個人負擔較重職工和退休人員的醫藥費補助，不得另行建立個人帳戶或變相用于職工其他方面的開支”的規定。保險法規修訂《中國銀保監會辦公廳關于進一步規范健康保障委托管理業務有關事項的通知》關于“保險公司開展健康保障委托管理業務，委托人將委托資金劃歸保險公司管理的，保險公司應當設立單獨賬戶管理資金，?？顚Ｓ?，支付限額為委托資金和按照人民幣活期存款基準利率計算的利息收入之地方法規廢除《北京市大額醫療費用互助暫行辦法》城鎮職工大額醫療費救助辦法》（津勞局療保險制度文件，各地基本醫療保險經辦機構不再額外征收企業補充醫療保險費及支付基本醫療保險以外的待遇。2、基礎設施建設——建設醫療健康大數據平臺，賦能保險定價及精細化管理醫療健康大數據平臺發展定位?構建一個完善的醫療健康大數據平臺是實現“健康中國”和數字化未來的重要基石。?醫療健康大數據平臺發展定位?構建一個完善的醫療健康大數據平臺是實現“健康中國”和數字化未來的重要基石。?醫療健康大數據平臺絕非簡單的技術基建，而是重塑“醫療-保險-患者”關系的制度創新。?中國的突破在于——以“數據要素市場化改革”為杠桿，撬動醫療、保險、科技三方協同，在效率與公平間尋找最優解。保險定價及精細化管理應用國家及區域醫療健康大數據平臺在健康保險領域的應用包括：支持產品基礎定價：賦能動態調整、、打擊欺詐騙保、、改進智能核保、促進價值醫療和提升健康管理等，提高健康保險的效率和公平性。醫療健康大數據平臺載體?面對當前全球醫療體系正加速向“數據驅動”轉型的浪潮，中國應加快建設統一的醫療健康大數據平臺。?中國具有集中式基建的巨大體制優勢，依托全國統一醫保信息平臺，可快速實現數據縱向貫通。?全國醫療健康大數據平臺應在底層編碼體系上發揮后發優勢，采用國際先進的FHIR標準，為AI人工智能的發展預留接口。2、基礎設施建設——擴展保險交易所功能，建立補充醫療保險公共管理服務平臺將上海保險交易所職能擴展至企業和個人補充醫療保險領域，發揮公共管理服務功能，明確交易所法律地位?；谥袊鴧^域發展差異，可構建"國家平臺+區域分所"的雙層架構。國家職能部門主導制定準入標準、精算規則和風險調節機制；省級分所負責產品上架、資格審核和運營管理，各省可在免賠額、報銷比例等參數上進