病歷管理制度病歷是醫療機構中記錄患者病情和診療過程的重要文件，其管理制度的完善與否直接關系到醫療質量和患者安全。因此，建立一套科學、規范的病歷管理制度是醫療機構管理工作的重中之重。一、病歷的建立與保管1.醫療機構應當為每一位患者建立完整的病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病歷應當由醫療機構指定專人負責保管，確保病歷的安全、完整和保密。3.病歷的保管期限應當按照國家有關規定執行，不得隨意銷毀。二、病歷的書寫與修改1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，不得涂改、偽造。2.病歷書寫應當使用規范的醫學專業術語，避免使用模糊不清或易產生歧義的表述。3.病歷修改時，應當保持原記錄清晰可辨，注明修改時間、修改人員姓名及修改內容，并簽名確認。三、病歷的查閱與復制1.患者及其近親屬有權查閱、復制患者的病歷資料，醫療機構應當提供便利。2.查閱、復制病歷資料，應當遵守醫療機構的規章制度，不得侵犯患者隱私。3.查閱、復制病歷資料，應當由患者本人或者其近親屬辦理，并提交有效身份證明。四、病歷的保密與隱私保護1.醫療機構及其醫務人員應當尊重患者的隱私，不得泄露患者隱私信息。2.病歷資料應當妥善保管，防止泄露患者隱私。3.醫療機構及其醫務人員應當遵守國家有關病歷保密的規定，確保患者隱私權得到有效保護。五、病歷的質量控制與評價1.醫療機構應當建立病歷質量控制制度，定期對病歷書寫質量進行評價。2.醫療機構應當對病歷質量進行監控，發現問題及時整改。3.醫療機構應當將病歷質量評價結果作為醫務人員考核的重要內容之一。六、法律責任2.涂改、偽造病歷資料的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。4.違反病歷管理制度，構成犯罪的，依法追究刑事責任。七、病歷的電子化管理1.隨著信息技術的發展，醫療機構應當逐步推行病歷電子化管理，提高病歷管理的效率和安全性。2.電子病歷應當符合國家有關標準和規范，確保病歷信息的真實、完整和可追溯。3.醫療機構應當建立電子病歷信息安全防護體系，防止病歷信息泄露、篡改或丟失。八、病歷的利用與共享1.醫療機構應當充分利用病歷資料，提高醫療質量和科研水平。2.醫療機構之間應當加強病歷信息的共享，促進醫療資源的合理利用。3.病歷信息的共享應當遵循國家有關法律法規，確保患者隱私權得到有效保護。九、病歷的培訓與教育1.醫療機構應當加強對醫務人員的病歷書寫培訓，提高病歷書寫質量。2.醫療機構應當定期開展病歷管理知識的教育，提高醫務人員的病歷管理意識。3.醫療機構應當將病歷管理知識納入醫務人員繼續教育的重要內容之一。十、病歷管理的監督與檢查2.醫療機構應當定期開展病歷管理自查工作，及時發現并整改存在的問題。3.醫療機構應當將病歷管理監督檢查結果作為醫療機構評價的重要內容之一。十一、病歷的復制與封存1.患者及其近親屬有權要求復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。2.醫療機構應當提供復印或者復制服務，并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。3.患者要求復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務，并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。4.患者死亡，其近親屬可以依照規定，復制病歷資料。十二、病歷的隱私保護1.醫療機構及其醫務人員應當尊重患者隱私，不得泄露患者隱私信息。2.醫療機構應當建立病歷隱私保護制度，確保患者隱私權得到有效保護。3.醫療機構及其醫務人員應當對在醫療活動中知悉的患者隱私信息保密。十三、病歷的跨境傳輸1.醫療機構向境外提供患者病歷資料，應當遵守國家有關法律法規，并經患者同意。2.醫療機構向境外提供患者病歷資料，應當確保病歷資料的真實性和完整性。3.醫療機構向境外提供患者病歷資料，應當采取有效措施，保護患者隱私權。十四、病歷的銷毀1.病歷的銷毀應當遵循國家有關法律法規，確保病歷資