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文檔簡介
醫院三方協議跟誰簽合同?甲方:[醫院名稱]統一社會信用代碼:[具體代碼]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方:[合作方名稱]統一社會信用代碼:[具體代碼]法定代表人:[姓名]地址:[合作方地址]聯系方式:[聯系電話]丙方:[患者姓名/患者家屬姓名(如有)]身份證號碼:[身份證號]地址:[聯系地址]聯系方式:[聯系電話]鑒于甲方為依法設立并具備相應醫療服務資質的醫療機構,乙方具備相關的醫療技術、資源或服務能力,丙方為有醫療服務需求的個人,三方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就丙方在甲方接受醫療服務事宜,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容甲方將根據丙方的病情及需求,為丙方提供全面的醫療診斷、治療、護理等服務。具體包括但不限于門診診斷、住院治療、手術操作、藥物治療、康復指導等。甲方應按照國家醫療衛生相關標準和規范,為丙方提供安全、有效、優質的醫療服務。2.服務地點本次醫療服務在甲方醫院內進行,具體科室及病房根據丙方的病情和治療方案安排。3.服務期限自本協議生效之日起,至丙方完成全部約定的醫療服務項目且達到預期治療效果或雙方協商一致終止服務時止。預計服務期限為[開始日期][結束日期],但實際服務期限以丙方實際接受治療的時間為準。二、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權按照國家法律法規、醫療行業規范及本協議約定,向丙方收取合理的醫療費用。根據丙方的病情和身體狀況,制定合理的治療方案,并有權根據治療過程中的實際情況進行調整。有權要求乙方按照本協議約定,提供相應的技術支持、協助服務等。2.義務按照本協議約定及國家醫療衛生標準和規范,為丙方提供優質、安全、有效的醫療服務。向丙方如實告知病情、治療方案、醫療風險等重要信息,并取得丙方或其家屬的書面同意。妥善保管丙方的病歷、檢查報告等醫療資料,保證資料的真實性、完整性和保密性。定期對丙方的治療情況進行評估和記錄,及時與乙方溝通治療進展。在服務期限內,如因甲方醫療過錯導致丙方人身損害或其他損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方權利義務1.權利有權了解丙方的病情及治療情況,以便提供更精準的技術支持和協助服務。根據本協議約定,獲取相應的服務費用或報酬。2.義務按照本協議約定,為甲方提供相關的醫療技術支持、專家會診、協助治療等服務。具體服務內容包括但不限于[詳細列舉乙方提供的服務內容]。保證其提供的技術支持和服務符合國家法律法規、醫療行業規范及專業標準。積極配合甲方的治療工作,及時與甲方溝通丙方的病情變化及治療需求。對丙方的醫療信息予以保密,不得泄露給任何第三方。在服務期限內,如因乙方原因導致丙方人身損害或其他損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。(三)丙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、醫療風險等信息,并要求甲方和乙方進行詳細解釋。有權選擇適合自己的治療方案,但應在充分了解相關信息后,根據甲方的專業建議做出決策。有權要求甲方和乙方保護其隱私和個人信息安全。在接受醫療服務過程中,如對治療效果不滿意或存在疑問,有權向甲方提出咨詢和反饋。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息,積極配合甲方的診斷和治療工作。按照本協議約定及甲方的要求,按時支付醫療費用。遵守甲方醫院的規章制度,尊重醫護人員,配合醫院的管理工作。在治療過程中,如出現病情變化或其他突發情況,應及時告知甲方和乙方。三、費用及支付方式1.醫療費用丙方應向甲方支付的醫療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體費用標準按照甲方醫院現行收費標準執行,并根據治療過程中的實際發生費用進行結算。甲方應在每次收費時向丙方提供詳細的費用清單,注明收費項目、金額及收費依據。2.乙方服務費用根據乙方為丙方提供的服務內容及工作量,丙方應向乙方支付服務費用[具體金額]。該費用由丙方在本協議簽訂之日起[x]個工作日內一次性支付給乙方。乙方應在收到費用后向丙方提供合法有效的發票。3.支付方式丙方應通過以下方式支付費用:銀行轉賬:丙方將費用支付至甲方指定的銀行賬戶,賬戶信息如下:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[甲方賬戶名稱]銀行賬號:[具體賬號]現金支付:在甲方醫院收費窗口或經甲方書面同意的其他地點,以現金方式支付費用。四、保密條款1.三方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者個人信息等予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定為丙方提供醫療服務,或因甲方過錯導致醫療事故,給丙方造成人身損害或其他損失的,甲方應承擔相應的賠償責任,并按照國家法律法規及相關規定進行處理。若甲方違反保密義務,泄露丙方個人信息或其他保密信息,應向丙方支付違約金[具體金額],并承擔由此給丙方造成的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定為甲方提供技術支持和協助服務,或提供的服務不符合國家法律法規、醫療行業規范及專業標準,導致丙方人身損害或其他損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方違反保密義務,泄露丙方個人信息或其他保密信息,應向丙方支付違約金[具體金額],并承擔由此給丙方造成的全部損失。3.丙方違約責任若丙方未按照本協議約定支付醫療費用或乙方服務費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向甲方或乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方或乙方有權暫停服務,并要求丙方支付全部費用及違約金。若丙方違反本協議約定,不配合甲方治療工作或違反醫院規章制度,導致影響治療效果或造成其他損失的,丙方應自行承擔相應責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.三方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自三方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式三份,甲、乙、丙三方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,三方可另行協商并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):__________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(蓋章):__________________法定代表人(簽字):__________
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