醫療質量安全關鍵制度首診負責制度一.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人尤其是對急、危重病人檢驗、診療、診療、轉科和轉院等工作負責到底。二.首診醫師除按要求進行病史、身體檢驗、化驗具體統計外,對診療已明確病員應主動診療或收住院診療;對診療還未明確病員應邊對癥診療,邊立刻請上級醫師會診或邀請相關科室醫師會診,診療明確后即轉相關科診療。三.診療明確須住院診療急、危、重病員,必需立刻收入院,如因本院條件所限,確需轉院者,按轉院制度實施。四.如遇危重病員需搶救時,首診醫師首先搶救并立刻通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診病員,需要會診及轉診,首診醫師應寫好病歷、檢驗后再轉到相關科室會診及診療。三級醫師查房制度一.科主任、主任醫師(含副主任醫師)每七天查房1～2次。關鍵處理疑難病例;審查新入院、重危病人診療、診療計劃;決定重大手術及特殊檢驗及診療;決定邀請院外會診;抽查病歷和其她醫療文件書寫質量;結合臨床病例考評住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況;分析病例,講解相關關鍵疾病新進展;聽取醫師、護士對醫療、護理意見。二.責任主治醫師每日查房一次。對所管病人進行系統查房,尤其對新入院、手術前后、危重、診療未明確、診療效果不佳病人進行關鍵檢驗;聽取指導住院醫師及其她主治醫師對診療、診療分析及計劃;檢驗醫囑實施情況;決定通常手術和必需檢驗及診療;決定院內會診;有計劃地檢驗住院醫師病歷書寫質量及醫囑,糾正其中錯誤和不正確統計;決定病人出院和轉科。三.非責任主治醫師及住院醫師每日查房最少2次。巡視危重、疑難、待診療、新入院、手術后病人;主動向上級醫師匯報經治病人病情、診療、診療等;檢驗化驗匯報單,分析檢驗結果,提出深入檢驗和診療意見;檢驗當日醫囑實施情況;開寫次晨尤其檢驗醫囑和給予臨時醫囑;隨時觀察病情改變并立刻處理,隨時統計,必需時請上級醫師檢驗病人;了解病人飲食情況,征求病人對醫療、護理、生活等方面意見。四.科主任(主任醫師)、責任主治醫師查房通常在早晨進行。科主任(主任醫師)查房時,主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參與;責任主治醫師查房時,住院醫師、實習醫師、進修醫師參與。五.對于危重病人,住院醫師應隨時觀察病情改變并立刻處理,必需時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢驗病人。六.上級醫師查房時,下級醫師要做好準備工作,如病歷、影像學檢驗片,各項檢驗匯報及所需用檢驗器材。經治住院醫師要匯報簡明病歷、目前病情并提出需要處理問題。主任或主治醫師可依據情況做必需檢驗和病情分析,并做出明確指示。上級醫師分析和處理意見,應立刻統計在病程統計中,并請上級醫師署名。分級護理制度一、住院患者由醫師依據病情決定護理等級并下達醫囑,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及尤其護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求）標識。二、尤其護理1.病情依據:(1)病情危重、隨時需要搶救和監護患者;(2)病情復雜大手術或新開展大手術,如臟器移植等;(3)多種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求:(1)設專員護理,嚴密觀察病情,備齊搶救藥品、器材,隨時準備搶救;(2)制訂護理計劃,設尤其護理統計單。依據病情隨時嚴密觀察患者生命體征改變,并統計出入量;(3)認真、細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保患者安全。三、一級護理1.病情依據:(1)重病、病危、多種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者;(2)多種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功效衰竭、休克及極度衰弱者;(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥診療期。2.護理要求:(1)絕對臥床休息,處理生活多種需要;(2)注意思想情緒上改變,做好思想工作,給予周密細致護理;(3)嚴密觀察病情,每15～30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,依據病情制訂護理計劃,觀察用藥后反應及效果,做好各項護理統計;(4)加強基礎護理,定時做好口腔、皮膚護理,預防發生合并癥;(5)加強營養,激勵患者進食,保持室內清潔整齊、空氣新鮮,預防交叉感染。四、二級護理1.病情依據:(1)病重期急性癥狀消失,特殊復雜手術及大手術后病情穩定,行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息,生活不能自理者;(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;(3)通常手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求:(1)臥床休息,依據患者情況,可在床上做輕度活動;(2)注意觀察病情改變,進行特殊診療和用藥后反應及效果,每l～2小時巡視1次;(3)做好基礎護理,幫助翻身,加強口腔、皮膚護理,預防發生合并癥;(4)給予生活上必需照料。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情依據:(1)輕癥、通常慢性病、手術前檢驗準備階段、正常產婦等;(2)多種疾病術后恢復期或立即出院患者;(3)能夠下床活動,生活能夠自理。2.護理要求:(1)能夠下床活動,生活能夠自理;(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次,掌握患者生活,思想情況;(3)督促患者遵守院規,確保休息,注意飲食,每日巡視兩次;(4)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導;(5)進行衛生科學普及宣傳教育工作,提升患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例,入院三天內未明確診療、診療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論,討論會由科主任或主治醫師主持,本科或邀請她科相關人員參與,認真進行討論,盡早明確診療,修訂診療方案。會診制度一.凡遇疑難病例,應立刻申請會診。二.科內會診:由經治醫師或主治醫師提出,科主任召集相關醫務人員參與。三.科間會診:由經治醫師提出,上級醫師簽字同意,填寫會診單。應邀醫師通常要在兩天內完成,并寫會診統計。如需專科會診輕病員,可到專科檢驗。四.急診會診:通常急會診,由經治醫師填寫會診單,上級醫師簽字同意,并在會診單上注明“急”字,應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情尤其緊急可先用電話邀請,后補填會診單,或在會診單上注明“特急”二字,應邀科室必需立刻派醫師前往(20分鐘內抵達),不得延誤。五.院內會診:由科主任提出,經醫務科同意,并確定會診時間,通知相關人員參與。通常由申請科主任主持,醫務科派人參與。六.院外會診:本院一時不能診治疑難病例,由科主任提出,經醫務科同意,并與相關單位聯絡,確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診,會診由申請方科主任主持,必需時也可由申請方科主任攜帶病歷,陪同病員到院外會診,也可將病歷資料,寄發相關單位,進行書面會診。七.科內、科間、院內、院外集體會診:經治醫師要具體介紹病情,做好會診前準備和會診統計。會診中,會診人員要具體檢驗,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。危重患者搶救制度一.危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織,并電話或書面向醫務科匯報。必需時院領導參與指揮。全部參與搶救人員要服從領導,聽從指揮,嚴厲認真,分工協作,主動搶救病人。二.搶救工作中碰到診療、診療、技術操作等問題時,應立刻請示和邀請相關科室會診給予處理。三.醫生護士要親密合作,口頭醫囑護士應復述一遍,查對無誤后方可實施。四.做好搶救統計,要求正確、清楚、扼要、完整,并正確統計實施時間。五.新入院或病情突變危重病人,應立刻通知醫務科或總值班,填寫病情危重通知單一式三份,分別交病人家眷、醫務科和貼在病歷上,病情穩定后,轉貼到病歷首頁后面。搶救結果立刻通知醫務科。手術前討論制度一、凡中等以上手術,都需認真討論和周密準備,必需時邀請麻醉科及相關人員參與。二、討論時由經治醫師匯報病案（包含一切檢驗資料）,提出診療與判別診療、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。三、術前提出手術方案,估計術中可能出現意外及其并發癥,以及對應預防方法。四、討論時應充足發表意見,全方面分析,任何意見均應有充足理論依據,最終盡可能達成意見統一,并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應立刻記入病案。死亡病例討論制度:凡死亡病例,通常應在死后一周內召開,特殊病例應立刻討論。尸檢病例,待病理匯報發出后討論,但不遲于兩周。討論由科主任主持,醫護和相關人員參與,必需時請醫務科派人參與。討論情況記入病歷。查對制度一.醫囑查對制度:(1)轉抄醫囑必需寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及署名。轉抄醫囑后,須查對無誤方可實施,并做到每班查對。護士長每七天參與總查對2次。(2)臨時立即實施醫囑,需經二人查對無誤,方可實施。并統計實施時間,實施者署名。(3)搶救病人時,醫師下達口頭醫囑,實施者須重述一遍,然后實施。并督促醫生立刻補開。二.服藥、注射、輸液查對制度:(1)服藥、注射、輸液前必需嚴格實施“三查七對”。三查:操作前、操作中、操作后查;七對:對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、使用方法。(2)備藥前要檢驗藥品質量,注意有沒有變質,安瓿、注射液瓶有沒有裂痕,使用期和批號如不符合要求或標簽不清者,不得使用。(3)擺藥后必需經第二人查對方可實施。(4)易過敏藥品,給藥前應問詢有沒有過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時,要經過反復查對,用后要保留安瓿,方便必需時查對。給多個藥品時,要注意有沒有配伍禁忌。(5)發藥、注射時,病人如提出疑問,應立刻查清,方可實施。三.輸血查對制度:(1)查采血日期,血液使用期,血液有沒有凝塊和溶血,血袋有沒有漏氣,裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符,交叉配血試驗有沒有凝集反應。(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經兩人查對無誤方可實施。(5)輸血完成,短期內保留血袋,以備必需時檢驗。四.手術病人查對制度:(1)術前準備及接病人時,應查對病人床號、姓名、性別、年紀、診療、手術名稱、部位、術前用藥,藥品過敏試驗結果,按要求擺好體位。(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達成要求,手術器械是否齊全。病案管理工作制度一、目:本要求促進病案管理正規化、電腦化。二、適用范圍:病案訂正、歸檔、借閱、登記、保留。三、職責:1.常常檢驗病歷書寫情況,提出改善意見,提升病歷書寫質量。2.負責病案回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作;3.查找再次入院病案號,確保病案供給,辦理借閱手續。提供疾病分析、相關統計報表數據采集工作。4.做好病案管理工作,保持清潔、整齊、通風,預防霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案,應于患者出院后二十四小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案,進行整理、裝訂、查對。病案員將病案首頁錄入電腦;嚴格實施病案院內交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時,由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整齊有序,做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案標準上要永久保留。(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼標準編號上架。反復號碼應按管理要求立刻回收交出院處使用。(6)每個月病案錄完后,做一次軟盤備份,一次網絡備份。立刻為科室提供病案檢索服務;(7)外單位檢索查詢,應有區衛生局、公安局或保險企業介紹信,并做好登記,原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序;每個月做一次床位、效益、療效分析。每個月5日前將每個醫生介紹入院人數提供給財務作科室核實。2.病案供給(1)患者看門診需要參閱住院病案時,由門診醫師到病案室查閱。(2)提供科研分析用病案,應在病案室內閱畢歸檔,必需借出時經領導同意。(3)非醫教人員,不得查閱病案,進修醫師查閱病案,須經科主任同意。(4)下列情況可提供病案,但必需于當日歸還:尸體解剖;查對標本;醫療糾紛（經院長同意后,可提供復印材料）。3.病案編目(1)編目人員依據首頁上診療、手術名稱,寫上對應ICD編碼。(2)認真填寫診療及手術名稱索引卡,努力爭取正確。4.病案交接(1)凡出院病案,應于患者出院后二十四小時內全部回收到病案室。(2)臨床科室天天到住院處給出院患者轉賬時,由值班人員一并送交出院者病案,住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者病案,住院處概不結賬。(3)病案室每日到住院處回收出院病案,并向住院處驗收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質控室審修,質控室審修完成后送回病案室,交接時須辦理簽字手續。(5)尤其情況較急出院者,病房不能立刻填寫完病案,由科主任注明情況,能夠在出院后3天內到病案室填寫。(6)送（轉）交病案單位,無接收部門人簽字,假如發生病案缺號、丟失,由送（轉）交病案單位負責;已簽字,由簽字單位負責。(7)凡丟失1份病案者,當事人賠償人民幣1000元,丟失關鍵病歷者,除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況,有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面匯報病案歸檔及管理情況。5.病案借閱(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時,應在病案室內閱畢歸還。必需借出時,應填寫借閱申請單;10份以內由醫務科科長同意,10份以上經業務院長同意,但一次不得超出30份,每份交押金20元后,方可借出,兩周內歸還,逾期不能歸還者,應到病案室續期,但不得超出一個月。(2)借閱病案凡丟失1份者,除沒收押金20元外,按醫院相關要求處理。(3)院外和本院非醫教人員,不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案,憑科主任同意證實,但不得借出病案室。(4)患者在門診需參閱住院病案時,由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時,由主治醫師開寫診療證實,摘錄診療過程,病案概不外借。(5)醫療糾紛病案,需經業務院長同意,可提供復制材料。法醫判定需用病案,憑司法部門公函,經院長同意后,交付押金50元,可摘錄或復制,當日歸還。6.病歷質量控制(1)病案室每日收回病案必需于次日送質控室（節、假日時間順延）。存在問題病歷由質控室登記缺點和錯誤后,通知科室去質控室修改。質控室將審修好病歷定時定時送回病案室。(2)對部分病歷書寫不合格醫師,由科主任、質控室提出提議,報分管院長同意后,由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓,集中時間學習病歷書寫知識,直至病歷書寫合格后方可上崗,下崗培訓期間發基礎工資。(3)質控室堅持每七天進行病歷或匯報單質量查房,每次查若干個科室,針對日常病歷書寫中存在問題和微弱步驟,采取提問和抽查病歷（或圖片及匯報單）形式,指出存在病歷（匯報）缺點,指導科室人員病歷（匯報）書寫,以提升病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢驗內容。五、不合格控制1.未經科主任、護士長修改病歷不能入庫。2.經病案管理系統提供統計數據中,與圍產期相關疾病最有可能出現年紀邏輯上錯誤,而造成統計數據錯誤。3.病歷書寫質量控制由醫務科負責,病案室只提供所需病歷。交接班制度醫師部分一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師,可依據科室大小和床位多少,單獨或聯合值班。二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參與,二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參與。三.值班醫師每日下班前在科室接收各級醫師交辦醫療工作。交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。接班者未到時,交班者不得離開崗位。四.各科室醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿,對危重病員應作好病程統計和醫療方法統計,并扼要記入值班日志。五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況處理;對急診入院病員立刻檢驗填寫病歷,給予必需醫療處理。六.值班醫師遇有疑難問題時,應請經治醫師或上級醫師處理。七.值班醫師夜間必需在值班室留宿,不得私自離開。護理人員邀請時應立刻前往診視,如有事臨時離開時,必需向值班護士說明去向。八.每日晨會,值班醫師應將病員情況關鍵匯報,并向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理工作。護士部分一.醫院臨床科和急診科實施二十四小時三班輪值,門診及醫技科室護理人員可實施白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員依據醫院情況可不安排值晚夜班。二.當值人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,推行職責,確保各項診療護理工作正確、立刻進行。未經護士長同意,護士不得私自調換班次。三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發覺病情改變在職責范圍內給予處理,并應向值班醫生反應。遇重大問題立刻向護士長和總值班匯報。四.每班必需按時交接班,接班者必需提前15分鐘到科室閱讀交班匯報,交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。五.值班者必需在交班前完成各項統計及本班各項工作,處理好用過物品。如遇特殊情況未完成工作,必需具體向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班匯報,護士長交待相關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超出15分鐘。會后由護士長率領日夜班護士共同查看病房,檢驗病人病情及病房管理情況。七.中午班口頭及床邊交接,其她各班均要求書面、口頭、床邊交接。八.書面交班按《福建省病歷書寫規范》要求書寫。口頭及床邊交接內容包含本班醫囑實施情況,多種處理完成情況,昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有沒有褥瘡及基礎護理完成情況,多種導管固定和引流情況等。九.各班對常備、珍貴、毒、麻、限、劇藥及搶救物品