鼻的應用解剖學及生理學鼻由外鼻，鼻腔和鼻竇三部分構成。外鼻：由皮膚，骨和軟骨構成。靜脈回流：外鼻的靜脈重要經內眥靜脈面靜脈匯入頸內靜脈，內眥靜脈又可經眼上下靜脈與海綿竇相通，面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，鼻部皮膚感染可導致致命的海綿竇血栓性靜脈炎，故將鼻根部與上唇三角形區域成為危險三角區。運動神經為面神經，感覺神經重要三叉神經的眼神經和上頜神經。鼻腔：鼻腔經鼻內孔和鼻前庭交通。鼻前庭後界為鼻內孔，其特性是皮膚長有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，易發生癤腫，皮膚和軟骨緊密連接，一旦發生癤腫，疼痛明顯。固有鼻腔：前界為鼻內孔，後界為後鼻孔，有內，外，頂，底四個壁。內側壁構成：由鼻中隔軟骨，篩骨正中版，犁骨和上頜骨腭突。下鼻甲後端距離咽鼓管咽口僅1..0~1.5cm，病理狀態下可直接影響咽鼓管的開放功能。下鼻道外側壁前段近下鼻甲附著處，骨質較薄，是上頜竇穿刺沖洗的最佳進針位置。鼻內鏡手術操作一般在中鼻甲（篩竇內側壁標志，分前後兩部分）外側進行，以免損傷篩板出現腦脊液漏。中鼻甲最常見的變異包括中鼻甲氣化，中鼻甲反向彎曲。鼻甲與鼻中隔之間的間隙稱為嗅溝（嗅裂），鼻甲和鼻中隔之間的不規則腔隙稱為總鼻道。中鼻道外側壁上有兩個隆起，名鉤突和篩泡。兩者之間有半月形空隙，名半月裂孔。半月裂孔向前下和外上逐漸擴大的漏斗狀空間，名篩隱窩。由篩隱窩為中心的解剖構造。包括中鼻甲，鉤突，篩泡，半月裂，以及額竇，前組篩竇和上頜竇的自然開口。稱之為“竇口鼻道復合體”（OMC）鼻腔黏膜包括嗅區粘膜（假復層纖毛柱狀上皮，分泌漿液，輔助嗅覺）和呼吸區黏膜（鱗狀上皮，移行上皮和假復層柱狀上皮，黏膜下有豐富的粘液腺和漿液腺，分泌形成粘液毯）。鼻腔血管：眼動脈：篩前動脈和篩後動脈。上頜動脈：蝶腭動脈是鼻腔血供的重要動脈。鼻腭動脈，篩前動脈，篩後動脈，上唇動脈和腭大動脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動脈叢，稱之為利特爾動脈從，是臨床上鼻出血最常見的部位。此區稱為利特爾區。（LittleArea）鼻中隔的前下部的靜脈構成靜脈叢，稱為克氏靜脈叢（KiesselbachPlexus），是該部位出血的重要來源，克氏靜脈叢和利特爾區稱之為“易出血區”。老年人下鼻道外側壁後部近鼻咽處有表淺擴張的鼻後側靜脈叢，稱吳氏鼻-鼻咽靜脈叢，是後鼻部出血的重要來源。6.鼻竇：上頜竇，篩竇，額竇，蝶竇。上頜竇的底壁（即牙槽突）常低于鼻腔底，與第二前磨牙和第一第二磨牙關系親密，臨床常見“牙源性上頜竇炎”。鼻竇與炎癥有關的解剖特點：共同特點：①竇口小。②竇腔粘膜與鼻腔粘膜相持續。③各竇口彼此毗鄰。各自特點：上頜竇特點：①②③④⑤.篩竇特點：①發育早②蜂窩狀構造③解剖最復雜.額竇特點：毗鄰前組篩竇,易受其累.蝶竇特點：位于各竇後上,單獨開口.7.鼻的生理學：鼻腔的特殊功能：通氣，（過濾，清潔，加溫，加濕，共鳴），反射，嗅覺。鼻腔的兩個反射：鼻肺反射和噴嚏反射。一.呼吸鼻阻力.鼻周期.二.過濾清潔鼻毛.噴嚏反射.粘液毯.纖毛.抗體.三.加溫加濕:海綿狀血竇Cavernoussinusoidsú33～35℃.腺體ú濕度98%.鼻腔每天分泌液體1000ml.四.共鳴五.反射:鼻肺反射.噴嚏反射六.嗅覺識別報警食欲情緒七.分泌和免疫鼻部癥狀學鼻阻塞，鼻音（開放性，閉塞性），鼻漏，嗅覺障礙，鼻源性頭痛，鼻出血。鼻出血原因：局部原因：外傷，腫瘤，炎癥。全身原因：循環系統疾病，風濕熱，血液疾病，急性傳染病，尿毒癥，維生素缺乏，內分泌失調，遺傳性毛細血管擴張癥。OMC竇口鼻道復合體：以篩隱窩為中心的解剖構造，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等。利特爾區：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分別由頸內動脈系統和頸外動脈系統的分支匯聚成血管叢，是鼻出血的好發部位。鼻周期：正常人體鼻阻力展現晝夜及左右有規律的和交替的變化，這種變化重要受雙側下鼻甲充血狀態的影響，約間隔2-7小時出現一種周期。鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一側或兩側、或局部有突起、引起鼻腔功能障礙，如鼻塞、鼻出血和頭痛等。腦脊液鼻漏：腦脊液經顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。第七章鼻腔炎性疾病急性鼻炎：病因：病毒感染是首要病因，或繼發性細菌感染，最常見的是鼻病毒，另一方面是流感和副流感病毒。臨床體現：潛伏期1~3天。鼻腔檢查：鼻粘膜充血，腫脹，下鼻甲充血腫大，總鼻道，鼻底有較多分泌物，初期為水樣，後來變為粘液性，粘膿性或膿性。上述癥狀可逐漸減輕至消失，病程約7~10天。并發癥：急性鼻竇炎（經鼻竇），急性中耳炎（經咽鼓管），急性咽炎，喉炎，氣管炎，支氣管炎（經鼻咽部），鼻前庭炎（直接向前蔓延），其他炎癥（結膜炎，淚囊炎）。鑒別：流感（上呼吸道癥狀不明顯）和鼻白喉（有血涕，全身癥狀重，并發咽白喉。）慢性鼻炎：分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。慢性鼻炎的病因局部原因：急性鼻炎反復發作或未徹底治療，鼻腔及鼻竇慢性疾病，鄰近感染性病灶，鼻腔用藥不妥或過久；職業及環境原因3）全身原因：全身性慢性疾病，營養不良，內分泌疾病或失調。慢性單純性鼻炎的臨床體現鼻塞：間隙性、交替性；多涕：黏液涕、膿涕，有時可有頭痛頭昏、咽干咽痛；鼻腔粘膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑柔軟，富于彈性探針輕壓之凹陷，探針移開後立即復原，對減充血劑敏感；分泌物較粘稠，重要位于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。慢性肥厚性鼻炎的臨床體現鼻塞，持續性；鼻涕不多，粘液性或黏膿性，不易擤出；常有閉塞性鼻音、耳鳴、耳閉塞感、頭痛頭昏、咽干咽痛；少數患者可有嗅覺減退；下鼻甲粘膜肥厚，鼻甲骨肥大。粘膜表面不平，呈結節狀或桑葚樣，尤如下鼻甲前端和後端游離緣為甚。探針輕壓之為實質感、無凹陷，或雖有凹陷，但不立即復原。對減充血劑不敏感；分泌物為粘液性或黏膿性，重要見于鼻腔底和下鼻道。慢性鼻炎的臨床分型及鑒別慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞間歇性、交替性持續性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏膿性，不易擤出嗅覺減退不明顯可有閉塞性鼻音無有頭痛頭昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鳴耳閉塞感無可有下鼻甲形態粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑粘膜肥厚、暗紅色、表面不平，結節狀或桑葚狀，鼻甲肥大下鼻甲彈性柔軟，有彈性硬實，無彈性對麻黃堿反應有明顯反應反應小或無反應治療非手術以手術為主1、慢性單純性鼻炎：癥狀：鼻塞，多涕。檢查：鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑柔軟，分泌物黏稠。治療：鼻內用糖皮質激素（首選），鼻腔清洗，鼻內用減充血劑（鹽酸羥甲唑啉噴劑或麻黃堿滴鼻液）慢性肥厚性鼻炎：手術治療，切除范圍不超過下鼻甲的三分之一，切除過多會引起下鼻甲萎縮。3、萎縮性鼻炎：鼻粘膜萎縮或退行性性變。癥狀有惡臭，呼氣有特殊腐爛臭味，是膿痂蛋白質腐敗分解產生，稱為“臭鼻癥”第八章變應性鼻炎（AR）1．變應性鼻炎是發生在鼻黏膜的變態反應性疾病，以鼻癢，噴嚏，鼻分泌亢進，鼻粘膜腫脹為其重要特點。變應性鼻炎的分型分為常年變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎；分為間歇性鼻炎和持續性鼻炎臨床體現：①鼻癢②噴嚏③鼻涕：大量清水樣鼻涕④鼻塞⑤嗅覺減退治療：①防止接觸過敏原②藥物治療（GCs，抗組胺藥，減充血藥，抗膽堿藥等）③免疫治療（特異性治療）拾一章鼻出血出血部位在鼻中隔前下方的易出血區1．鼻出血原因：2．治療：一般處理：采用坐位或者半臥位。鼻局部處理：手捏鼻翼兩側，冷水袋濕毛巾敷前額和後頸。1%麻黃堿滴鼻液或0.1%腎上腺素的棉片置入鼻腔。燒灼法：合用于反復少許出血，且明確出血點者。原理：破壞出血點組織。用30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸填塞法：合用于出血較劇，滲血面積較大，或出血點不明者。有如下四種措施。a鼻腔可吸取性材料填塞：如纖維蛋白棉，用于血友病出血面積較大者，材料可被組織吸取，防止取出填塞物時導致黏膜損傷。b鼻腔紗條填塞：用于出血量大，部位不明顯者。時間長予以抗生素，填塞時間一般不超過3~5天。c後鼻孔填塞法：用于c無效者。d鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫。血管結扎法：嚴重出血者。血管栓塞法。再加上全身治療。第拾三章鼻竇炎性疾病1．本病的發生和解剖特點有關：①竇口小，鼻道狹窄而波折，易于阻塞，引起鼻竇通氣引流障礙。②鼻竇黏膜和鼻腔黏膜持續，炎癥常累及。③各竇互相鄰近，常互相累及。一、.急性鼻竇炎：病因：鄰近器官的感染病灶：上列第二前磨牙和第一第二磨牙的根尖感染，拔牙損傷上頜竇，均可引起上頜竇炎癥。臨床體現：全身癥狀：畏寒，發熱，食欲減退，便秘，周身不適。局部癥狀：鼻塞，膿涕，頭痛或者局部疼痛。嗅覺變化，減退或喪失。各鼻竇引起頭痛的特點：（急性XX炎）上頜竇：眶上額部痛，可伴有同側頜面或上頜磨牙痛，晨起輕，午後重。篩竇：痛輕，局限于內眥或鼻根。額竇：前額部周期性疼痛，晨起即感頭痛，逐漸加重，午後開始減輕。晚間完全消失，次曰又反復發作。蝶竇：顱底或者眼球深處鈍痛。治療原則：根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙。控制感染和防止并發癥。檢查診斷：局部紅腫和壓痛（急性上頜竇炎：頜面下瞼紅壓，額竇：額部紅腫眶內上角壓痛額竇前壁叩痛，篩竇：鼻根內眥紅壓），前鼻腔檢查（前組鼻竇炎中鼻道黏膿或膿性物；後組見于嗅裂），鼻內鏡檢查，影像學檢查，上頜竇穿刺沖洗急性鼻竇炎的治療原則1)根除病因；2)解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；3)控制感染和防止并發癥。二、慢性鼻竇炎1、臨床分型分期Ⅰ型：單純型慢性鼻竇炎：1期：單發鼻竇炎；2期：多發鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。Ⅱ型：慢性鼻竇炎伴鼻息肉：1期：單發鼻竇炎伴單發性鼻息肉；2期：多發鼻竇炎伴多發性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉。Ⅲ型：多發性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉和（或）篩竇骨質增生。2、慢性鼻竇炎的臨床體現：全身癥狀：輕重不等，精神不振，易倦，頭痛頭昏，記憶力減退，注意力不集中等。流膿涕：涕多，黏膿性或膿性。鼻塞；頭痛：特點：伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀；多有時間性或固定部位；經鼻內用減充血劑、蒸汽吸入等治療後頭痛緩和，咳嗽、低頭位或用力時頭痛加重。嗅覺減退或消失；視功能障礙。三、上頜竇惡性腫瘤的臨床體現1、單側膿血鼻涕；面頰部疼痛或麻木；單側進行性鼻塞；單側上頜磨牙疼痛或松動。四、鼻出血的病因局部原因：外傷、炎癥、腫瘤、鼻中隔疾病、鼻腔異物；全身病因：急性發熱性傳染病、心血管疾病、血液病、營養障礙或維生素缺乏、肝、腎等慢性疾病和風濕熱等、中毒、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、內分泌失調。3、鼻出血的好發部位小朋友、青少年：鼻中隔前下方；中老年：鼻腔後段。4、鼻出血的止血措施燒灼法：化學藥物燒灼或電燒灼；填塞法：鼻腔可吸取性材料填塞、鼻腔紗條填塞、後鼻孔填塞法、鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫；血管結扎法；血管栓塞法。第三篇咽科學咽的應用解剖學及生理學咽，是呼吸道和消化道上端的共同通道。起顱底，下至第六頸椎。上寬下窄，前後扁平咽分為鼻咽，口咽，喉咽三部分。鼻咽：顱底和軟腭游離緣平面之間。頂部有豐富的淋巴組織匯集，呈桔瓣狀，稱為腺樣體，又稱咽扁桃體。咽鼓管圓枕後上方有一處凹陷，稱為咽隱窩，鼻咽癌好發于此。吞咽時，軟腭上提與咽喉壁接觸，關閉峽部，鼻咽和口咽臨時隔開。口咽：軟腭和會厭上緣平面之間。咽峽由上方的懸雍垂，軟腭游離緣，下方舌背，兩側舌腭弓和咽腭弓共同構成。腭扁桃體位于前腭弓和後腭弓之中。喉咽：會厭上緣和環狀軟骨下緣平面之間。喉口兩側各有兩個較深的隱窩為梨狀窩。咽壁分為四層：黏膜層，纖維層，肌層，外膜層。肌層：①咽縮肌組：上，中，下三對。②咽提肌組，協助完畢吞咽動作。③腭帆肌組，上提軟腭，分隔鼻咽與口咽，咽鼓管口開放，維持中耳大氣壓。筋膜間隙：咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙。協調頸部的自由活動，也給病變提供擴散途徑。①咽後隙：椎前筋膜和頰咽筋膜之間。嬰幼兒咽後有較多淋巴結，易引起咽喉膿腫。②咽旁隙：咽外側壁和翼內肌筋膜之間。分為前後隙。前隙較小，有頸外動脈和靜脈叢通過。後隙較大，內有頸內動脈，頸內靜脈，舌咽神經，迷走神經，舌下神經，副神經，交感神經干通過。咽的淋巴組織：咽黏膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團塊呈環狀排列，稱為咽淋巴環。內環：腺樣體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側索，咽喉壁淋巴濾泡，舌扁桃體。外環：咽後，下頜下，頦下淋巴結。腺樣體：位于鼻咽頂壁與後壁交界處。下端課件胚胎期參與凹陷，為咽囊。腺樣體出生時即存在，6~7歲最明顯，10歲後來逐漸退化萎縮。腭扁桃體：即扁桃體。有6~20個扁桃體隱窩。動脈有5支，均為頸外動脈的分支。腭升，降動脈，面動脈扁桃體支，咽升動脈扁桃體支，舌背動脈。咽:鼻咽(軟腭游離緣平面)口咽(會厭軟骨上緣)喉咽鼻咽:咽鼓管咽口,咽鼓管圓枕,咽隱窩,腺樣體(咽扁桃體)腺樣體：位于鼻咽頂後壁的淋巴組織,肥大可影響呼吸引起耳鼻塞聽感和聽力減退.腺樣體面容：腺樣體肥大時，患者長期張口呼吸，影像面骨發育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不奇，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。咽隱窩:鼻咽癌好發部位口咽：咽峽：由上方的懸雍垂和軟腭游離緣、下方舌背和兩側腭舌弓和腭咽弓所圍成的環形狹窄部分。咽淋巴內環：重要由咽扁桃體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側索，咽後壁淋巴濾泡及舌扁桃體構成。喉咽：梨狀窩：喉入口兩側兩個較深的隱窩。喉咽後壁環後隙【咽科學】咽自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起顱底，下至第六頸椎上緣平面。正常人咽部長度12cm咽壁由內到外有4層：黏膜層、纖維層、肌肉層和外膜層。咽鼓管咽口位于中鼻甲平面後端1.0~1.5cm處。咽隱窩（pharyngealrecess）是位于咽鼓管園枕後方的凹陷區，鼻咽癌常好發與此部位，并可通過此侵入到顱內，上方鄰近破裂孔。咽淋巴環（Waldeger淋巴環），為黏膜下豐富的淋巴組織所形成，呈環形排列，重要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側索、咽後壁淋巴濾泡及舌扁桃體等構成內環，同步這些淋巴流向頸外淋巴環，即外環，有咽後壁淋巴結、下頜角淋巴結、頜下淋巴結、頦下淋巴結等構成，內外環之間互相溝通。咽峽（faux）由上方的腭垂和軟腭游離緣、下方舌背、兩側腭舌弓和腭咽弓所形成狹窄部分。鼻咽癌好發部位：咽隱窩和頂後壁。顱內侵犯重要途徑：破裂孔會厭谷：在舌根和會厭之間有一正中矢狀位的黏膜皺襞為舌會厭正中襞，左右各有兩個淺凹陷，稱之，常為異物停留之處。梨狀窩：在喉口兩側各有兩個較深的隱窩名為梨狀窩。喉上神經內支經此隱窩入喉并分布于其粘膜下。咽的生理學功能：呼吸、語言形成、吞咽、防御保護、調整中耳氣壓、扁桃體免疫功能。咽部疾病的常見咽部癥狀：咽痛、咽部異物感、吞咽困難、聲音異常、飲食反流。1、咽峽：口咽與口腔的交接部，由腭垂、軟腭游離緣、舌背、舌腭弓和咽腭弓共同構成的一種環形狹窄部分。2、腺樣體面容：腺樣體肥大時，長期張口呼吸，影響面骨發育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。3、OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，指睡眠時上氣道反復發生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣局限性，伴有打鼾、睡眠構造紊亂，頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。4、咽淋巴環：咽粘膜下淋巴組織豐富，較大淋巴組織團塊呈環狀排列，包括由腺樣體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側索、咽後壁淋巴濾泡及舌扁桃體構成的內環和由咽後淋巴結、下頜下淋巴結、頦下淋巴結構成的外環。咽的功能呼吸功能；言語形成；吞咽功能；防御保護功能；調整中耳氣壓功能；扁桃體的免疫功能。咽的分部鼻咽：顱底和軟腭游離緣平面；口咽：軟腭與會厭上緣平面；喉咽：會厭上緣與環狀軟骨下緣平面。咽部的兩個重要間隙：咽後隙、咽旁隙第五章扁桃體炎急性扁桃體炎1）病因：乙型溶血性鏈球菌為重要致病菌2）病理分型：急性卡他型，急性濾泡性，急性隱窩性。3）臨床體現：全身癥狀：起病急，畏寒，高熱，頭痛，食欲不振，乏力，全身不適，便秘；局部癥狀：咽痛，吞咽困難，下頜下淋巴結腫大，幼兒可引起呼吸困難4）急性扁桃體炎也許的并發癥局部并發癥：扁桃體周膿腫，急性中耳炎，急性鼻炎及鼻竇炎，急性喉炎，急性淋巴結炎，咽旁膿腫；全身并發癥：急性風濕熱、急性關節炎、急性骨髓炎、心肌炎、急性腎炎。2．慢性扁桃體炎1）慢性扁桃體炎的病理分型增生型：腺體肥大、質軟；纖維型：腺體小而硬，與周圍粘連；隱窩型：膿栓和囊腫，成為感染灶。2）檢查：扁桃體和舌腭弓慢性充血，粘膜呈暗紅色。隱窩有黃白色干酪樣點狀物溢出。可見瘢痕，凹凸不平，和周圍組織粘連。伴有下頜下淋巴結腫大。3）診斷：反復急性發作的病史是診斷的重要根據。第九章咽腫瘤1．鼻咽血管纖維瘤：是鼻咽部最常見的良性腫瘤。常發生于10~25歲青年男性。又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。極易出血，活檢列為禁忌。2．鼻咽癌：我國高發，男性比女性高2~3倍。①病因：遺傳原因，EB病毒，環境原因。②臨床體現：鼻部癥狀（鼻涕中帶血），耳部癥狀（耳鳴，閉塞感，聽力下降），頸部淋巴結腫大（常為首發癥狀），腦神經癥狀（偏頭痛，面部麻木等），遠處轉移，持續性頭痛。治療：首選放療。放療後可手術清除殘存灶。鼻咽癌：我國高發腫瘤之一，頸部腫瘤之首。好發于鼻咽後側壁的咽隱窩。以低分化鱗癌為主。對放射治療敏感。放療為主，化療為輔。臨床體現：鼻部癥狀：回吸性涕中帶血，鼻塞由單側變為雙側。耳部癥狀：初期壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鳴耳閉聽力下降鼓室積液頸部淋巴結腫大：轉移早，始為單側，繼而雙側腦神經癥狀：破壞顱底骨或通過破裂孔侵入顱內引起=5\*ROMANV、=6\*ROMANVI對腦神經損害，繼而累及=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV對腦神經而出現頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經受累癥狀；直接侵犯咽旁間隙或因轉移淋巴結壓迫引起=9\*ROMANIX、=10\*ROMANX、=12\*ROMANXII對腦神經受損而出現軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。遠處轉移：骨、肺、肝診斷：病史（臨床體現）；CT；活檢（可疑者反復活檢）治療原則：放療為主，化療為輔。手術適應癥：對放療不敏感者；放療後有殘存；放療後復發鼻咽癌的臨床體現鼻部癥狀：涕中帶血，鼻塞；耳部癥狀：耳鳴、耳閉塞感、聽力下降；頸部淋巴結腫大：頸深部上群淋巴結；腦神經癥狀：Ⅴ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅱ：偏頭痛、面部麻木、復視、上瞼下垂，視力下降；Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ：軟腭癱瘓、反嗆、聲嘶，伸舌偏斜。OSAHS的診斷原則癥狀：患者一般有白天嗜睡，睡眠時嚴重打鼾和反復的呼吸暫停現象；體征：檢查有上氣道狹窄原因；多導睡眠監測檢查每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或睡眠呼吸暫停通氣指數≥5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。影像學檢查：顯示上氣道構造異常。OSAHS的常見阻塞部位鼻腔及鼻咽部狹窄；口咽腔狹窄；喉咽腔狹窄；第拾一章阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）OSAHS是指睡眠時上氣道反復發生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣局限性，伴有打鼾，睡眠構造紊亂，頻繁發生血氧飽和度下降，白天嗜睡等病征。睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）實質平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數（單位：次/小時）。臨床體現：睡眠打鼾，白天嗜睡，記憶力減退，晨起口干，頭痛，性功能障礙，煩躁，小朋友遺尿。診斷：癥狀（白天嗜睡，睡眠時嚴重打鼾和反復呼吸暫停現象），體征（上氣道有狹窄原因），多導睡眠監測（PSG）7小時30次AHI不小于5次/h，阻塞性為主，影像學顯示上氣道構造異常5、病因：1）.上氣道解剖構造異常導致氣道不一樣程度的狹窄鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽腔狹窄2）.上氣道擴張肌肌張力異常3）.呼吸中樞調整功能異常第四篇喉科學第一章喉的應用解剖學及生理學喉，上端是會厭上緣，下端是環狀軟骨下緣。喉軟骨：甲狀軟骨：是喉部最大的軟骨。甲狀軟骨上緣正中為一V形凹陷，稱為甲狀軟骨切跡。環狀軟骨：喉氣管中唯一完整的環形軟骨，對保持喉氣管的暢通至關重要。會厭軟骨：位于喉的上部，表面覆蓋黏膜，構成會厭。勺狀軟骨：左右各一，底部前端為聲帶突。小角軟骨。⑥楔狀軟骨。喉韌帶與膜：甲狀舌骨膜②環甲膜（行環甲膜切開術，環狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織）③舌骨會厭韌帶喉肌：喉外肌：是喉周圍構造相連，使喉上下運動及固定的肌肉。喉內肌：和聲帶運動有關的肌肉。（5組：開後門。聲帶外展，內收，緊張，松弛，會厭活動肌肉）喉腔：上界為喉的入口，下界是環狀軟骨下緣。任克間隙（Reinke間隙）：聲帶內層游離緣黏膜下的固有層的淺層，是一層薄而疏松的纖維組織層。過度發聲或喉炎時易在該處導致局限性水腫。聲門旁間隙：前外界是甲狀軟骨，內下屆是彈性圓錐，後界為梨狀窩黏膜。原發于喉室的癌腫，易向此處擴散。喉的淋巴結：分為聲門上區（豐富）和聲門下區組。進入頸深上淋巴結。喉的神經：（迷走分支）喉上神經：內支重要司感覺，外支重要司運動（環甲肌）。喉返神經：是喉的重要運動神經。左側繞積極脈弓，靠近肺門，輕易受損。故肺部病變輕易導致左側聲帶麻痹。右側繞鎖骨下動脈。支配喉內各肌運動，聲門下區黏膜感覺。小兒喉的解剖特點：較疏松，輕易發生腫脹，喉阻塞，引起呼吸困難。位置較成人高。尚未鈣化，較成人軟。喉的生理功能：①呼吸②發聲③保護下呼吸道④屏氣喉：以聲帶為界，將喉腔分為聲門上區（會厭室帶喉室），聲門區，聲門下區三個非成對軟骨：會厭軟骨，甲狀軟骨，環狀軟骨三個成對軟骨：杓狀軟骨，小角軟骨，楔狀軟骨使聲門張開：環杓後肌使聲門關閉：環杓側肌，杓橫、斜肌使聲帶緊張和松弛：環甲肌，甲杓肌使會厭活動：杓會厭肌，甲狀會厭肌喉神經：喉上神經：外支：主運動神經；內支：主感覺神經喉返神經：左側繞過積極脈弓，右側繞過鎖骨下動脈。左側較右側途徑長，故臨床受累機會多。單側受損短期聲音嘶啞；雙側聲帶外展受限，常有嚴重呼吸困難任克間隙：聲帶游離緣位于聲帶上皮下與聲韌帶之間的潛在間隙。喉軟骨的名稱單：甲狀軟骨、環狀軟骨、會厭軟骨；對：杓狀軟骨，小角軟骨、楔狀軟骨。喉的肌肉構成和對應功能喉外肌升喉肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌；喉外肌降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中縮肌、咽下縮肌；喉內肌：聲帶外展肌：環杓後肌，使聲帶外展，聲門變大。聲帶內收肌：環杓側肌，杓肌，使聲帶內收，聲門閉合。聲帶緊張肌：環甲肌，使聲帶緊張度增長。聲帶松弛肌：甲杓肌，使聲帶松弛，聲帶內收，關閉聲門。使會厭活動的肌肉：杓會厭肌、甲狀會厭肌。喉的神經支配喉上神經：內支：聲門上區粘膜感覺；外支：環甲肌運動。喉返神經：除環甲肌以外的喉內肌各肌的運動，聲門下區粘膜的感覺。聲帶息肉：多見于一側聲帶的淡紅半透明腫物。繼發與喉部感染和過度用聲刺激。為任克氏間隙的水腫、纖維化表面覆有鱗狀上皮。體現為持續聲嘶，或失聲。氣管切開適應癥嚴重喉阻塞病因不能及時清除；下呼吸道分泌物堵塞；某些手術的前置手術或防止性切開。氣管切開的并發癥：皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、出血、拔管困難、感染、呼吸停止喉的生理功能呼吸功能、發音功能、保護下呼吸道、屏氣功能閉合性喉外傷臨床體現喉部疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難，咯血等為體現。有時可見皮下氣腫喉癌最常見的病因1、吸煙2、飲酒3環境原因4、人乳頭狀瘤HPV16、185、性激素6、職業原因：接觸重金素、有毒氣體、放射物質7、維生素缺乏營養不良8、精神性格和血型9、.細胞免疫狀態10、原癌基因H-ras、K-ras、EGFR抑癌基因NM2311.癌前病變第九章喉腫瘤1．乳頭狀瘤：最喉部最常見的良性腫瘤。呈乳頭狀腫瘤。支撐喉鏡應用二氧化碳激光切除腫瘤是最常用治療措施。2．喉癌：病因：吸煙，飲酒，空氣污染，病毒感染（HPV-16,18），癌前期病變（喉角化癥，喉白斑病，聲帶黏膜中毒不經典性增生，成人性肥厚性喉炎，成人型喉乳頭狀瘤）。病理：鱗狀細胞癌占93%~99%。原位癌：局限于上皮層基底膜完整，是最初期的喉癌。喉癌以聲帶癌居多，聲門上癌次之，聲門下型極其少見。轉移：直接，淋巴，血行轉移。臨床體現：聲門上型聲門型聲門下型聲門旁型部位會厭，聲門，喉室杓區。聲帶（最多見）聲帶如下，環狀軟骨以上廣泛浸潤聲門旁間隙輕時輕微異物感聲嘶（漸進）不明顯無癥狀重時放射疼痛（吞咽明顯），聲嘶，痰中帶血，呼吸困難。呼吸困難咳嗽，痰中帶血，呼吸困難，侵犯附近區域。聲嘶（聲帶固定）轉移頸總動脈分叉處淋巴結不易氣管前，旁淋巴結聲旁間隙，甲狀軟骨。治療：手術治療是最重要的手段。原則是在徹底切除喉癌的前提下，盡量保留或重建喉的功能。治療原則：以手術為主的綜合治療，不主張化療。聲門型癌，局限聲門上型，要做頸淋巴結打掃。喉癌的鑒別診斷喉結核；喉乳頭狀瘤；喉梅毒。喉癌的擴散轉移途徑局部侵襲：聲門上型癌：會厭前間隙、會厭谷、舌根；杓會厭襞癌：梨狀窩、喉咽側壁；聲門型癌：前聯合、對側聲帶、甲狀軟骨，頸前組織；聲門下型癌：氣管、頸前肌層、甲狀腺、食管前壁；淋巴結轉移血行擴散第拾一章喉阻塞喉阻塞：又稱喉梗阻，系因喉部或其臨近組織病變，喉部通氣阻塞而引起呼吸困難。若不及時急救，可窒息死亡。病因：炎癥：小兒喉炎，急性會厭炎，急性喉氣管支氣管炎等。外傷：喉部挫傷，切割傷，燒灼傷，賭氣或高熱蒸汽吸入等。腫瘤：喉癌，乳頭狀瘤，喉咽腫瘤等。畸形：先天性喉喘鳴，喉軟骨畸形等異物：氣管異物等導致機械性阻塞和喉痙攣水腫：喉血管神經性水腫，藥物過敏反應，心腎疾病引起的水腫。聲帶癱瘓：雙側聲帶外展受限。臨床體現：吸氣性呼吸困難。吸氣性喉喘鳴。吸氣性軟組織凹陷：因吸氣時氣體不易通過聲門進入肺部，胸腹輔助呼吸肌均代償性加強運動，將胸部擴張，以助呼吸進行，而肺葉不能對應的膨脹，故胸腔負壓增長，使胸壁及其周圍軟組織，胸骨上窩，鎖骨上下窩，胸骨劍突下或上腹部，肋間隙于吸氣時向內凹陷。稱為四凹癥。聲嘶。發紺。檢查（分為四度）：一度：安靜時無呼吸困難。活動或哭鬧時有輕度呼吸困難。二度：安靜時也有輕度呼吸困難。但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀。三度：吸氣性呼吸困難明顯，出現缺氧癥狀，煩躁不安不易入睡，不愿進食，脈搏加緊。四度：呼吸極度困難。坐臥不安，手足亂動，冷汗，面色蒼白，發紺，心律不齊，脈搏細數，昏迷，大小便失禁。治療：四度時，環甲膜切開術。喉阻塞的各分度及治療原則。一度：明確病因，積極進行病因治療。二度：因炎癥引起者，用足量有效的抗生素和糖皮質激素，大多可防止氣管切開術。若又異物，應盡快區除。三度：由炎癥引起，喉阻塞時間較短者，在親密觀測下可積極使用藥物治療，并作好氣管切開術的準備。若藥物治療未見好轉，全身狀況較差時，宜及早行氣管切開術。若為腫瘤，則應立即行氣管切開術。四度：立即行氣管切開術。若病情拾分緊急時，可先行環甲膜切開術，或先氣管插管，再行氣管切開術。氣管切開術：是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經套管呼吸的急救手術。適應癥：喉阻塞。多種原因引起的3,4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時。下呼吸道分泌物潴留。如昏迷、顱腦病變、神經麻痹，嚴重的腦胸腹外傷及呼吸道燒傷等，為洗出痰液。防止性氣管切開。某些手術的前置手術，保呼吸道暢通。（喉下咽口腔）長時間輔助呼吸時。如重癥監護病房患者。并發癥：皮下氣腫，氣胸，傷口出血，拔管困難第拾二章氣管插管術及氣管切開術氣管切開術的術後護理，保持套管內一般是術後護理的關鍵。環甲膜切開術，插管時間不適宜超過48小時。第五篇耳科學耳的應用解剖學及生理學顳骨：分為鱗部，鼓部，乳突部，巖部和莖突（平均長2.5cm）。外耳：耳廓：韌帶，肌肉，軟骨。外耳道：S形彎曲。前1/3為軟骨部，後2/3為骨部。內有耵聹腺，分泌耵聹，克制真菌和細菌。中耳，包括鼓室，咽鼓管，鼓竇，乳突。鼓室：鼓室外壁有鼓膜。鼓膜中心部最凹點相稱于錘骨柄的尖端，稱為臍。鼓膜緊張部上緣有一白色小突起，是錘骨短突頂起鼓膜的部位，稱為錘凸。錘凸和臍之間有一白色條紋，稱為錘紋。用耳鏡來檢查鼓膜時，自臍向下抵達鼓膜邊緣有一種三角形反光區，名光錐。是外來光線被鼓膜的凹面集中反射而成。鼓膜內陷時可以變形或消失。鼓室內容物：聽骨鏈：錘骨，砧骨，鐙骨。三者互相關聯形成鏈狀。鼓室的血管重要來自頸外動脈。咽鼓管：咽鼓管開口：鼓室口位于鼓室前壁上部。咽口位于鼻咽側壁。功能：調整鼓室氣壓，保持鼓膜內外壓力平衡，排除黏膜分泌物，防止液體進入鼓室。成人和小兒咽鼓管的區別：成人咽鼓管開口高于口咽2~2.5cm。小兒咽鼓管靠近水平，管腔較短，是成人的二分之一，且內徑較寬，故小兒的咽部感染經此管侵入鼓室。內耳：骨迷路+膜迷路。骨迷路：耳蝸+骨半規管+前庭。膜迷路：膜管+膜囊。Corti器:位于膜蝸管下壁的基底膜上，是聽覺感受器的重要部分。由內外毛細胞，支柱細胞，基膜構成，毛細胞為聽覺感受器。球囊和橢圓囊的生理功能：其重要功能是感受直線加速度維持人體靜態平衡。球囊斑重要感受頭在額狀面的靜平衡和直線加速度，橢圓囊重要感受頭在矢狀面的靜平衡和直線加速度。corti器：聽覺的終末感受器，位于基底膜上，由內、外毛細胞、支柱細胞和蓋膜等構成。眩暈：屬運動性或位置性幻覺，多由前庭迷路感覺變化引起，體現為自體或周圍物體沿一定方向與平面轉動，或為搖擺浮沉感。聽閾：每個頻率能聽到的最小聲音。膽脂瘤：由于鼓膜、外耳道的復層鱗狀上皮經穿孔向中耳腔生長堆積成團塊，其外層由纖維組織包圍，內含脫落壞死的上皮、角化物和膽固醇結晶。顳骨的構成：鱗部、鼓部、乳突部、巖部、莖突。變位性眼震：在迅速變化頭位和體位時誘發的眼震，見于良性陣發性位置性眩暈。中耳的構成：鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突。內耳的構成：前庭、半規管、耳蝸。梅尼埃病：以膜迷路積水為基本病理變化，以發作性眩暈、耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特性的特發性內耳疾病。聲音的傳導途徑空氣傳導：聲波經外耳-骨膜-聽骨鏈-前庭窗-內耳淋巴，產生聽覺；骨傳導：聲波直接經顱骨途徑使外淋巴發生對應波動，并激動耳蝸的螺旋器產生聽覺。半規管：感受三度空間中的任何一種平面的角加速或角減速的旋轉刺激。球囊斑重要感受頭在額狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢內收肌和外展肌的張力。橢圓囊斑重要感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌的張力。鼓室的六壁毗鄰及重要構造外壁鼓膜內壁鼓岬,前庭窗,蝸窗,匙突，面N管凸水平段,外半規管凸。前壁鼓膜張肌半管口，咽鼓管鼓口，頸內動脈管。後壁上-鼓竇入口,砧骨窩，外半規管凸，下-錐隆起，內側-面N管垂直段。上壁鼓室蓋-2㎜→顱中窩.巖鱗裂.鼓竇蓋。下壁頸靜脈球.頸內動脈管。面神經的分支：顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。中耳炎性疾病一、分泌性中耳炎：以傳導性聾和鼓室積液為重要特性的中耳非化膿性炎性疾病。病因：咽鼓管功能障礙，中耳局部感染，變態反應。病理：中耳黏膜靜脈擴張，淤血，血管通透性增長，鼓室出現漏出液。臨床體現：癥狀：分泌性中耳炎臨床體現：聽力減退；耳痛、閉塞感；耳鳴；鼓膜內陷，活動受限，呈淡黃色，可見液平面；聽力檢查示傳導性聾。CT可見中耳系統氣腔有不一樣程度密度增高。檢查：鼓膜光錐縮短或消失。鑒別診斷：鼻咽部腫瘤（抗體檢查，活體），腦脊液耳漏，膽固醇肉芽腫，頸靜脈體瘤（有明顯骨質破壞）。5）治療：改善中耳通氣引流及清除中耳積液為原則。分泌性中耳炎治療原則：首選非手術治療，嚴格掌握手術指征，病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。急性化膿性中耳炎：1）病因：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，溶血性鏈球菌，葡萄球菌。咽鼓管為最常見的感染途徑。2）臨床體現：癥狀：1、全身癥狀：發熱，畏寒，食欲下降；2、耳疼：深部痛，且逐漸加重；3、聽力下降及耳鳴；4、耳流膿；5、鼓膜彌漫性充血腫脹、向外膨出；體征：鼓膜充血，穿孔。乳突輕微壓痛，血象增長。聽力檢查：傳導性聾；3）治療：鼓膜穿孔前：酚甘油滴耳，麻黃堿+抗生素滴鼻。穿孔後：過氧化氫清晰，抗生素水滴耳。治療4）病因（鼻炎，鼻竇，咽部疾病）。5）急性化膿性中耳炎感染途徑1、咽鼓管途徑；2、外耳道鼓膜；血行感染2、慢性化膿性中耳炎：反復流膿，鼓膜穿孔，聽力下降為重要臨床特點。病因：中耳系統內通風引流通道的病理阻塞。病理：分為單純型，肉芽骨瘍型，膽脂瘤型。膽脂瘤型：膽脂瘤：復層鱗狀上皮團塊，纖維組織包繞，脫落壞死上皮，角化物和膽固醇結晶。臨床特點：流膿，惡臭，鼓膜松弛部穿孔，邊緣性穿孔。傳導性聾，混合性耳聾。上鼓室鼓竇乳突有骨質破壞區。3）慢性化膿性中耳炎的分型和各型特點單純型：病變重要局限于鼓室粘膜，無息肉和肉芽形成，可有錘骨柄破壞，乳突氣化尚可，有時可見少許滲出或肉芽組織。穿孔位于緊張部中央，膿不多，無臭，輕度傳導聾。骨瘍型：病變侵及骨質，常見聽小骨及鼓室乳突骨質破壞，鼓室、蜂房息肉肉芽組織形成，乳突硬化，重度傳導耳聾。耳內持續流膿，臭味，帶血，鼓膜邊緣穿孔，可見鼓室內肉芽組織。膽脂瘤型：耳內長期流膿，惡臭，帶血，鼓膜松弛部邊緣穿孔，鼓室內可見豆腐渣樣分泌物，程度不等的傳導或混合耳聾。三種慢性化膿性中耳炎的鑒別單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿多為間歇性持續性持續性，間歇性分泌物粘液性或粘液膿性，無臭膿性，間帶血絲，臭膿性，豆渣樣，惡臭聽力輕度傳導性聾較重傳導性聾或混合性聾輕重不一，晚期混合性聾或感音神經性聾鼓膜鼓室緊張部中央性穿孔，粘膜光滑、輕度水腫緊張部大穿孔或松弛部邊緣性穿孔，肉芽或息肉松弛部或緊張部後上方邊緣性穿孔，白色鱗狀物或豆渣樣物影像學無骨質破壞中耳軟組織影骨質破壞，邊緣濃密，銳利并發癥無可引起顱內外并發癥常引起顱內外并發癥治療原則局部用藥為主，久治不愈可鼓室探查術局部用藥或肉芽息肉刮除術，無效行乳突根治術盡早行乳突根治術4）慢性化膿性中耳炎的治療原則消除病因，控制感染，切除病灶，暢通引流，盡量恢復聽力。單純型：局部用藥為主，久治不愈行鼓室成形術；骨瘍型：局部用藥，刮除肉芽或息肉，無效者行乳突根治術；膽脂瘤型：盡早行乳突根治術，清除病灶，防止并發癥。5）耳源性疾病顱外并發癥耳後骨膜下膿腫頸深部膿腫迷路炎周圍性面癱耳源性疾病顱內并發癥硬腦膜外膿腫化膿性腦膜炎乙狀竇血栓性靜脈炎腦膿腫硬腦膜下膿腫第三章耳源性顱內外并發癥的感染擴散途徑經破壞的骨壁；血行感染；經正常的解剖途徑。耳源性顱內外并發癥顱外并發癥：迷路炎，分為局限性，漿液性和化膿性三種。梅尼埃病是以膜迷路積水為基本病理基礎，反復發作性眩暈，聽覺障礙，耳鳴和耳脹滿感為經典特張的特發性內耳疾病。臨床體現：眩暈，耳鳴，耳聾，其他癥狀（耳悶脹感，壓迫感）。診斷：①聽力評價：初期聽力波動